潘光明 ,鄒旭 ,姚耿圳
1.廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 5101202.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院,廣東 廣州 5100063.廣東省中醫(yī)藥科學院,廣東 廣州 510006
慢性心力衰竭是臨床常見的危重病,發(fā)病率呈上升趨勢,嚴重威脅著人類的生命健康。慢性心力衰竭中醫(yī)證候特點十分復雜,受多種因素影響,研究其分布特征和演化規(guī)律較為困難。本研究對2008年1月—2009年7月在廣東省中醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學附屬東方醫(yī)院、河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院住院接受治療的慢性心力衰竭病例進行回顧性調(diào)查,以期探討中醫(yī)證候分布規(guī)律,結(jié)果報道如下。
1.1 一般資料 回顧分析2008年1月—2009年7月在廣東省中醫(yī)院、河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學附屬東方醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院住院治療的333例慢性心力衰竭患者的病歷資料。其中廣東省中醫(yī)院100例,江蘇省中醫(yī)院43例,北京中醫(yī)藥大學附屬東方醫(yī)院55例,河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院135例;男175例,女158例;年齡17~96歲,平均(69.43±12.17)歲。
1.2 納入標準 ①參照心力衰竭Framingham診斷標準(1971)。主癥:陣發(fā)性夜間呼吸困難,頸靜脈怒張,肺部啰音,心臟擴大,急性肺水腫,第三心音奔馬律,靜脈壓增高(>16 cmH2O)。次要標準:踝部水腫,夜間咳嗽,活動后呼吸困難,肝腫大,胸腔積液,肺活量降低至最大肺活量的1/3,心動過速(>120次/min),治療5天以上體質(zhì)量減輕≥4.5 kg。符合2項主要標準,或符合1項主要標準及2項次要標準可確立診斷。②參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[1]中的相關(guān)辨證標準。a.氣虛痰瘀證:心悸,氣短,乏力,活動后加重,神??却?,胸脘痞悶,面色蒼白,舌質(zhì)暗淡、苔白膩或黃膩,脈沉細或虛數(shù);b.氣陰兩虛兼痰瘀證:心悸,氣短,疲乏,動則汗出,自汗或盜汗,頭暈心煩,口干,面顴暗紅,咳嗽咯痰,舌紅少苔,脈細數(shù)無力或結(jié)代;c.氣陰兩虛兼血瘀證:心悸,氣短,疲乏,自汗或盜汗,頭暈心煩,口干,面顴暗紅,唇暗,舌質(zhì)紫暗、少苔,脈細數(shù)無力或兼澀、結(jié)代;d.氣虛血瘀證:神疲乏力,心悸,勞則氣喘,面部暗紅,唇暗,舌質(zhì)暗或有瘀斑瘀點,舌苔薄白,脈沉無力或澀、結(jié)代;e.陽虛水泛兼瘀血阻絡(luò)證:心悸氣喘,畏寒肢冷,腰膝酸冷,肢體浮腫,水腫以下肢為甚,尿少,面色蒼白或青紫,唇暗,頸部及舌下青筋顯露,腹脹便溏,舌淡紫、胖大、有齒痕、苔白滑,脈弦細數(shù)無力或促、澀、結(jié)代、散。③紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ~Ⅳ級。④病歷資料記錄完整。
1.3 排除標準 ①嚴重肝腎功能障礙、造血和惡性疾??;②終末期心力衰竭;③由其他科轉(zhuǎn)入或因病情需要轉(zhuǎn)至其他科進行治療者。
2.1 調(diào)查方法 由課題組制定慢性心力衰竭中醫(yī)證候回顧性病例調(diào)查表。調(diào)查表包括患者的一般信息和與疾病有關(guān)的數(shù)據(jù),西醫(yī)包括原發(fā)病、誘發(fā)因素、合并癥及心臟彩超、胸片等關(guān)鍵檢查結(jié)果,中醫(yī)主要是根據(jù)癥狀體征進行辨證。證候要素提取根據(jù)與充血性心力衰竭證候名稱規(guī)范相關(guān)文獻,將證候分解成基本的證候要素。如心腎陽虛、痰瘀阻絡(luò)證分解成的基本證候要素為心、腎、陽虛、痰、瘀。結(jié)合慢性心力衰竭病機特點,提取9個病性證素和5個病位證素。其中血瘀證診斷參照1986年中國中西醫(yī)結(jié)合學會活血化瘀專業(yè)委員會制定的血瘀證診斷標準;氣虛證、陽虛證、陰虛證、血虛證辨證參照1986年全國中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病研究專業(yè)委員會修訂的虛證辨證標準;氣滯證、痰濁證、水飲證辨證參照中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》;病位參考《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》[2]對以上信息進行病位證候要素歸類。通過在病案室采集病例資料,最后由廣東省中醫(yī)院課題組將采集的資料輸入數(shù)據(jù)庫進行管理。
2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
3.1 慢性心力衰竭患者原發(fā)病分布 見表1。慢性心力衰竭患者各項合并癥所占比例,高血壓>冠心?。拘穆墒С#咎悄虿。拘呐K瓣膜?。靖咧Y。
表1 慢性心力衰竭患者原發(fā)病分布 例(%)
3.2 慢性心力衰竭患者中醫(yī)病性證素分布 見表2。慢性心力衰竭患者中醫(yī)病性證素先后順序為氣虛>血瘀>痰濁>陰虛>陽虛>水飲>血虛>氣滯。
表2 慢性心力衰竭患者中醫(yī)病性要素分布 例(%)
3.3 慢性心力衰竭患者病位分布 見表3。慢性心力衰竭病位心>脾=肺>腎>肝。
表3 慢性心力衰竭患者病位分布 例(%)
3.4 慢性心力衰竭患者中醫(yī)辨證分型分布 中醫(yī)證型最多的為氣虛痰瘀證,有66例,占19.82%,而后依次為氣陰兩虛痰瘀證46例,占13.81%,氣虛血瘀證38例,占11.41%,氣陰兩虛血瘀證34例,占10.21%,陽虛水泛兼瘀血阻絡(luò)證27例,占8.11%,其他證候較為分散。證候虛實中,單純性虛證23例,占6.91%,單純實證21例,占6.31%,本虛標實證289例,占86.79%。
近年來,國內(nèi)外對老年慢性心力衰竭患者進行了廣泛的流行病學調(diào)查。中國心血管健康中心的合作研究與應用四階段整群隨機抽樣的方法,共抽樣調(diào)查城鄉(xiāng)居民15518人,隨著年齡增高,慢性心力衰竭的患病率顯著上升[4]。本研究共納入333個符合條件的病例,患者平均年齡為(69.43±12.17)歲,表明慢性心力衰竭好發(fā)于老年人,提示我們應加強對高危人群的健康教育,盡早發(fā)現(xiàn)疾病,及時干預,預防疾病的發(fā)生和病情的發(fā)展。由于我國人民生活水平、飲食習慣、生活環(huán)境等因素變化,心力衰竭合并冠心病、高血壓、糖尿病的發(fā)病率逐年上升。該課題分析發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭患者合并冠心病、高血壓病、心律失常、糖尿病多重危險因素的患者均超過25%,提示我們在相關(guān)疾病的預防控制上是非常重要的。
證候要素是辨證的基本要素,是通過對證候(癥狀、體征等病理信息)的辨識而確定的病位和病性,故主要可分為病位證素和病性證素[5~6]。本研究結(jié)果顯示,在心力衰竭的病性證素中,本虛為氣虛、陰虛、陽虛,標實有血瘀、痰濁、水飲。其中最多的2個病性證候要素是氣虛和血瘀,分別占72.37%和70.27%,其次為陰虛、痰濁、陽虛、水飲等。可見心力衰竭的基本病機為本虛標實,本虛證以氣虛為主,陰陽失調(diào),表現(xiàn)為陰虛和陽虛,標實證主要包括血瘀、痰濁、水飲。在心力衰竭的病位證素中,病位在心的占90.69%,而涉及脾臟和肺臟的均達到44.74%,其次涉及腎臟為31.83%,表明慢性心力衰竭病位不單單在心,還涉及脾、腎、肺、肝五臟。其中與心脾肺關(guān)系最為密切,其次為腎,再次為肝。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授認為心力衰竭為本虛標實之證,本虛以氣虛為本,陰陽失調(diào),陽氣或氣陰兩虛,心氣虧虛,推動乏力,血行瘀滯,“血不利則為水”,故標實為痰、水、瘀之證。瘀血、痰濁、水飲是在氣虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的,三者既是心力衰竭的病理產(chǎn)物,又可作為新的致病因素,形成惡性循環(huán)。鄧鐵濤教授認為心力衰竭五臟相關(guān),以心為本,他臟為標,心力衰竭病位在心,然五臟之中,心屬火,脾屬土,心脾乃母子關(guān)系,故在心力衰竭的病理演變中,脾與心的關(guān)系最為密切。心力衰竭的發(fā)展同時涉及肺腎,脾肺為母子之臟,母病及子,肺失于肅降治節(jié)之功,通調(diào)水道不利,水津不布,痰水內(nèi)結(jié),則可遏傷心陽,阻塞心氣,臨床上多見于心力衰竭的早期;“土能制水”,腎精又靠后天之精不斷補充,故脾胃不健,運化無權(quán),久之可波及到腎,不但加重了原來的病情,又可產(chǎn)生新的病變,臨床上多見于心力衰竭后期。
心力衰竭由于復雜的發(fā)病機制,臨床辨證分型不一致。心力衰竭的辨證根據(jù)慢性心力衰竭的病因病機,分型非常不一致。本研究表明,心力衰竭證候分布以氣虛痰瘀證最多,其次為氣陰兩虛痰瘀、氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽虛水泛兼瘀血阻絡(luò),其余各證型較為分散。表明氣虛痰瘀是心力衰竭最基本的病機,若進一步發(fā)展,則有氣損及陰或氣損及陽2種可能,臨床出現(xiàn)氣陰兩虛和陽氣虧虛。