腹腔鏡下零缺血免縫合light-touch技術(shù)腎部分切除術(shù)的臨床應(yīng)用及體會(huì)

王啟飛，李泉林，車翔宇，張志偉，劉 衛(wèi)，仲 林，吳廣圳，湯奇禎

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.泌尿外科;2.護(hù)理部;3.病理科,遼寧大連 116000)

局限性腎腫瘤約占腎臟腫瘤的63.8%～80%，保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery，NSS)是目前治療的主要手段，可獲得與根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy,RN)相同的療效。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectom，LPN)已成為NSS的主要方式[1]。傳統(tǒng)LPN需要術(shù)中暫時(shí)阻斷腎動(dòng)脈，可引起腎臟的缺血及再灌注損傷，并且隨著腎臟熱缺血時(shí)間(warm ischemia time，WIT)的延長,會(huì)對(duì)剩余的腎臟功能帶來不可逆的損害。研究表明WIT與術(shù)后腎功能恢復(fù)密切相關(guān)，術(shù)中不阻斷腎動(dòng)脈的方法可避免因缺血而導(dǎo)致的腎臟損傷，故而能最大限度地保護(hù)腎功能[2]。我們結(jié)合本院LPN的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，尋求一種新的避免術(shù)中腎臟缺血及減少腎臟組織損傷范圍的手術(shù)方式。“零缺血”技術(shù)即術(shù)中完全不阻斷腎動(dòng)脈，“免縫合”技術(shù)即不用傳統(tǒng)的縫線方式縫合腎臟創(chuàng)面止血，而是通過單極電鉤噴凝創(chuàng)面達(dá)到止血目的。本研究回顧性分析了2016年10月至2017年12月，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院18例局限性腎腫瘤患者應(yīng)用light-touch技術(shù)完成零缺血免縫合腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectom with zero-ischemia and sutureless，ZS-LPN)的資料，評(píng)估該術(shù)式的可行性和圍手術(shù)期特點(diǎn)，探討其初步的臨床經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究收集18例局限性腎腫瘤患者，其中左腎腫瘤11例(1例為馬蹄腎左腎腫瘤)，右腎腫瘤7例。患者平均年齡34～72歲，平均55歲；男13例，女5例。臨床分期均為T1N0M0，腫瘤大小1.5～4.0 cm，平均2.5 cm，未侵及腎臟集合系統(tǒng)，術(shù)前腎功能均正常。應(yīng)用筆者總結(jié)的light-touch評(píng)分方法選擇腎腫瘤患者，具體方法為：①在腎臟腫瘤處模擬恢復(fù)腎臟邊緣輪廓，進(jìn)行虛擬連線，在此連線中點(diǎn)至腫瘤基底做一直線，命名為“L”值；②在腎臟的冠狀面，將腎臟分為上、中、下3個(gè)象限；③在腎臟的橫斷面，將腎臟分為前內(nèi)、前外、后內(nèi)、后外4個(gè)象限；④冠狀面中，上、中象限的L值<1.5 cm，下象限L值<1.0 cm；⑤橫斷面中，前內(nèi)、后內(nèi)象限L值<1.0 cm，前外、后外象限L值<1.5 cm(圖1A、B；圖2A、B)。

圖1 light-touch評(píng)分示意圖(手繪圖)

1.2手術(shù)方法斜側(cè)臥位，經(jīng)腹腔途徑3例，后腹腔途徑15例，均建立四通道，游離顯露腎動(dòng)脈備用，充分游離整個(gè)腎臟并暴露腫瘤，用單極電鉤對(duì)腎腫瘤周圍的腎實(shí)質(zhì)標(biāo)記。light-touch技術(shù)解釋：即單極電鉤與腎臟創(chuàng)面的接觸需要“若即若離”，如果單極電鉤直接接觸創(chuàng)面工作，會(huì)造成創(chuàng)面結(jié)痂后與單極電鉤粘連，抬起單極電鉤時(shí)會(huì)使結(jié)痂從創(chuàng)面脫離，導(dǎo)致創(chuàng)面再次出血。理想狀態(tài)為：腎臟創(chuàng)面表面會(huì)覆蓋一層滲血層，單極電鉤與滲血層接觸、工作，spray模式下會(huì)觀察到單極電鉤工作時(shí)呈現(xiàn)“火花四濺”狀態(tài)，滲血層內(nèi)蛋白成分變性、碳化，形成干燥、質(zhì)硬焦痂，覆蓋在創(chuàng)面表面，達(dá)到止血目的。關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)為：①距離腫瘤邊緣0.3～0.5 cm處用剪刀切開腎實(shí)質(zhì)，剪刀上抬腫瘤側(cè)，同時(shí)助手用吸引器吸凈出血保持術(shù)野清晰并向正常腎組織方向壓迫，與腫瘤側(cè)之間分離出空間；②單極電鉤調(diào)整為spray模式，功率100 W，噴凝創(chuàng)面止血，達(dá)到理想的“火花四濺”狀態(tài)；③銳性和鈍性分離相結(jié)合，“步步為營”，盡量保證術(shù)野清晰，可辨認(rèn)腫瘤與正常組織的邊界，避免形成難以控制的出血；④單極電鉤噴凝盡量靠近正常腎組織方向，避免損傷腫瘤包膜及影響切緣辨認(rèn)；⑤剪刀、吸引器、單極電鉤同時(shí)應(yīng)用，完成腫瘤切除及創(chuàng)面止血(圖3A)，止血后的理想狀態(tài)為創(chuàng)面呈干燥的結(jié)痂樣(圖3B)；⑥觀察創(chuàng)面無活動(dòng)性出血及漏尿，用標(biāo)本袋將標(biāo)本取出，留置引流管1根。

圖2 light-touch評(píng)分示意圖(CT)

圖3 ZS-LPN術(shù)中情況

A:術(shù)中剪刀、吸引器、單極電鉤同時(shí)操作切除腫瘤及止血;B:應(yīng)用單極電鉤light-touch技術(shù)處理后的腎臟創(chuàng)面。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間81～131 min，平均98.4 min；無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，估計(jì)出血量80～300 mL，平均150 mL；術(shù)后住院時(shí)間6～10 d，平均7.4 d。無術(shù)中及術(shù)后接受輸血治療病例，無術(shù)后繼發(fā)出血及二次手術(shù)止血病例。15例手術(shù)為完全零缺血免縫合完成；2例因創(chuàng)面較深、出血致術(shù)野不清暫時(shí)阻斷腎動(dòng)脈后完成手術(shù)，阻斷時(shí)間為11 min、8 min，創(chuàng)面徹底噴凝止血后松開阻斷，無活動(dòng)出血，未縫合。1例零缺血下完成手術(shù)，因腫瘤位于下極且創(chuàng)面較深，考慮漏尿風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)面基底處用3-0可吸收倒刺縫線縫合一層，創(chuàng)面再次噴凝徹底止血，未縫合第二層。需要指出的是，由于不形成電流閉合回路，單極電鉤對(duì)縫線無切割作用，故不需擔(dān)心噴凝止血過程中單極電鉤切斷縫線導(dǎo)致出血的問題。術(shù)后術(shù)區(qū)引流量：1例患者術(shù)后出現(xiàn)漏尿，引流100～200 mL/d，未行特殊處置，延長放置引流時(shí)間，術(shù)后7 d自愈。1例患者術(shù)后少量繼發(fā)出血，經(jīng)臥床等保守治療后好轉(zhuǎn)，無二次手術(shù)止血病例。其他16例患者引流量20～80 mL，平均35.4 mL。隨訪2～14個(gè)月,中位值6個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)病例，無其他并發(fā)癥。切除標(biāo)本切緣均陰性，無包膜等侵犯。病理診斷：腎透明細(xì)胞癌14例，腎嫌色細(xì)胞癌1例，乳頭狀腎細(xì)胞癌2例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例。

3 討 論

LPN術(shù)后患者腎功能受較多因素影響，其中腎動(dòng)脈阻斷是導(dǎo)致腎功能受損的最主要因素[3]。國內(nèi)外學(xué)者為盡量縮短術(shù)中腎臟WIT，不斷進(jìn)行術(shù)式的改進(jìn)，如超選擇性分支動(dòng)脈阻斷技術(shù)、提前貫穿縫合技術(shù)、腫瘤血管超選栓塞技術(shù)、術(shù)中低血壓麻醉、碎冰塊局部降溫、腎動(dòng)脈灌注低溫生理鹽水等，但操作復(fù)雜且效果有限[4-5]。目前，LPN中阻斷腎動(dòng)脈是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)步驟，其不足之處是腎實(shí)質(zhì)完全缺血，存在腎缺血及再灌注損傷，術(shù)后可能使患腎功能受到暫時(shí)性甚至不可逆的永久性損害[6]。THOMPSON等[7]研究表明，WIT與急性腎衰竭和新發(fā)慢性腎臟疾病顯著相關(guān)，認(rèn)為WIT每增加1 min，隨訪期間急性腎衰竭和慢性腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)分別增加6%和4%。LANE等[8]研究發(fā)現(xiàn)，行冷缺血LPN患者相比于熱缺血LPN患者的可耐受缺血的時(shí)間較長(分別為45 min和22 min，P<0.001)，兩組之間腎功能無明顯差異。WIT沒有一個(gè)絕對(duì)的安全范圍，在LPN中WIT每增加1 min，都會(huì)對(duì)腎功能產(chǎn)生不利影響，尤其對(duì)于腎功能不全、孤立腎、雙側(cè)腎腫瘤、高齡、腎臟伴有其他疾病等情況，腎臟對(duì)缺血的耐受時(shí)間會(huì)更短。多因素分析結(jié)果提示，缺血是導(dǎo)致LPN后腎功能不全的最主要可變因素，WIT是明確可改變的危險(xiǎn)因子，因此，LPN中應(yīng)使WIT最小化，對(duì)于改善局限性腎腫瘤患者術(shù)后腎功能有重要意義[9]。

零缺血技術(shù)作為近年來逐漸開展的新技術(shù)，國內(nèi)外已開展了相應(yīng)的臨床研究。完全零缺血的LPN是指在手術(shù)過程中完全不夾閉腎動(dòng)脈，通過邊切邊凝血的方式切除腫瘤。對(duì)比傳統(tǒng)阻斷腎動(dòng)脈的LPN，零缺血LPN在保留腎功能方面有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)于已具有慢性腎功能不全及解剖上或功能上孤立腎的患者中，這種優(yōu)勢(shì)被進(jìn)一步放大[10]，多因素分析也證實(shí)了阻斷腎動(dòng)脈是術(shù)后腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)降低的唯一相關(guān)因素[11]。SHIN、SHAO及SMITH等[12-14]通過各自相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)比阻斷腎動(dòng)脈的LPN，零缺血LPN的術(shù)中估計(jì)出血量(estimated blood loss，EBL)較高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，輸血率較高或無差異，術(shù)后GFR的下降較低，長期慢性腎病(chronic kidney disease，CKD)發(fā)病率較低，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、切緣陽性率、腫瘤局部復(fù)發(fā)率及5年生存率無明顯差異。

LPN中影響腎功能的因素主要有：腎臟的熱缺血時(shí)間，腎實(shí)質(zhì)的切除以及殘余腎實(shí)質(zhì)的重建。在過去1 cm的腎實(shí)質(zhì)切緣被認(rèn)為是安全的，后來有學(xué)者提出0.5 cm切緣是足夠的[16]。傳統(tǒng)的LPN中，腫瘤切除后需要對(duì)腎臟創(chuàng)面進(jìn)行縫合，不可避免地會(huì)閉塞部分腎血管，加大對(duì)創(chuàng)面周圍正常腎組織的損傷，不利于剩余腎功能的保護(hù)[17]。免縫合技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是避免加大對(duì)腎臟的損傷范圍，可以更好地保護(hù)腎功能。單極電鉤是應(yīng)用最廣泛、最容易獲得的電外科設(shè)備，常用的模式主要包括脫水、電凝和噴凝模式。目前僅應(yīng)用單極電鉤的噴凝模式進(jìn)行零缺血免縫合腎部分切除術(shù)報(bào)道較少，本研究應(yīng)用light-touch技術(shù)，僅應(yīng)用單極電鉤即可進(jìn)行較小腎腫瘤的ZS-LPN，操作簡單易行，具有一定臨床價(jià)值。也有報(bào)道嘗試應(yīng)用不同的能量平臺(tái)，如LigaSure、雙極電凝、氬氣刀、射頻消融探針、激光、高壓水刀等協(xié)助下進(jìn)行零缺血免縫合LPN，處理一些位置表淺的小腫瘤，取得一定效果[15，18-19]。

根據(jù)本院初期開展的應(yīng)用light-touch技術(shù)ZS-LPN的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)及參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道情況，該方法最主要的意義在于零缺血，最大程度地避免腎功損害，免縫合可有效縮短手術(shù)時(shí)間，并可減少正常腎組織的損傷范圍，進(jìn)一步保護(hù)殘腎功能，light-touch技術(shù)一方面可對(duì)腎臟創(chuàng)面進(jìn)行止血，另一方面相比傳統(tǒng)的縫線縫合方式，對(duì)腎臟組織的損傷范圍更小，是幫助完成零缺血和免縫合的有效手段，三者相輔相成。初期開展該技術(shù)時(shí)，要求術(shù)者有較為熟練的常規(guī)LPN手術(shù)技術(shù)，盡管預(yù)設(shè)方案為零缺血LPN，但術(shù)中必須先游離出腎動(dòng)脈備用，如大出血時(shí)可隨時(shí)阻斷，保證手術(shù)安全。如腎臟創(chuàng)面過大、出血較多，可適當(dāng)縫合創(chuàng)面，控制出血。手術(shù)入路方式可參考應(yīng)用筋膜間隙層面解剖，可明顯減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間[20-21]。關(guān)于應(yīng)用light-touch技術(shù)的ZS-LPN的適應(yīng)證，考慮該術(shù)式尚處于初期應(yīng)用階段，首先選擇相對(duì)簡單的病例，我們的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)是：①國人腎實(shí)質(zhì)的厚度大部分在2～3 cm，一般選擇腫瘤侵犯腎臟的深度不超過1～1.5 cm(即不超過腎實(shí)質(zhì)厚度的一半)的病例，可參考上述light-touch評(píng)分方法進(jìn)行選擇；②腫瘤切除后觀察集合系統(tǒng)無破損；③CT血管造影(computerized tomographic angiography，CTA)提示腫瘤區(qū)域沒有較粗的血管供應(yīng)，及術(shù)中腫瘤切除過程未見較大血管破損。待技術(shù)成熟后可適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。

本研究應(yīng)用單極電鉤噴凝(100 W)模式的light-touch技術(shù)處理腫瘤切除后的腎臟創(chuàng)面，目的是在不阻斷腎動(dòng)脈的同時(shí)有效切除腎腫瘤并止血，作為新近開展的技術(shù)，目前還處于探索階段，經(jīng)總結(jié)本研究存在的局限性主要有：①要求術(shù)者有豐富的腎臟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)的適應(yīng)證較窄；②由于凝固時(shí)會(huì)產(chǎn)生焦痂，有時(shí)不容易判斷腫瘤的包膜和邊界，須在術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查預(yù)設(shè)切除深度，避免包膜破裂及腫瘤殘留；③腎臟血供較豐富，學(xué)習(xí)曲線內(nèi)的出血量相對(duì)較多；④術(shù)中出血及電凝時(shí)產(chǎn)生煙霧，導(dǎo)致視野不清；⑤如腎盂腎盞切開，以3-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉，術(shù)中若創(chuàng)面持續(xù)滲血較多，明顯影響手術(shù)視野的暴露，可阻斷腎動(dòng)脈再行單極電鉤噴凝對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，必要時(shí)可縫合創(chuàng)面，確保手術(shù)安全；⑥病例數(shù)尚少，只是取得了結(jié)合light-touch技術(shù)的ZS-LPN的初步臨床經(jīng)驗(yàn)，還沒有一項(xiàng)長期的隨訪結(jié)果，下一步將繼續(xù)積累病例，在保護(hù)腎功能和其他方面的優(yōu)點(diǎn)仍需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步的研究。綜上所述，結(jié)合light-touch技術(shù)的ZS-LPN手術(shù)效果確切，具有良好的可行性和安全性，有較好的應(yīng)用前景，并且我們認(rèn)為，隨著影像學(xué)、腔鏡技術(shù)、止血器械、止血材料、新型能量平臺(tái)的發(fā)展及理念的更新，該術(shù)式的適應(yīng)證可進(jìn)一步擴(kuò)大，有望成為治療局限性腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，在完整切除腎臟腫瘤的同時(shí)，盡可能地減少術(shù)中出血量和WIT，最大限度地保護(hù)腎功能，使得LPN更安全可靠，使更多的患者得到真正的臨床獲益。