小建中配方顆粒聯(lián)合曲美布汀片治療腹瀉型腸易激綜合征

葛秉宜 宗湘裕 楊天翼 王 亮 杜長海

（北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，北京 101400）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS） 是一組以腹部不適及排便情況改變?yōu)橹鞯木C合征，其中根據(jù)患者的主要異常排便習(xí)慣，分為IBS便秘型（IBSC）、IBS腹瀉型（IBS-D）、IBS混合型（IBS-M） 和IBS不定型（IBS-U）[1]，我國臨床上以IBS-D最為多見[2]。目前IBS的致病機(jī)理尚不明確。一部分患者可通過控制飲食、生活方式來減輕癥狀，但較難從根本治愈，目前藥物治療手段仍停留在解痙止痛、調(diào)節(jié)胃腸動力及抗焦慮抑郁等，在改善癥狀的同時也存在諸多的副作用及不良反應(yīng)[3]。本研究采用小建中配方顆粒聯(lián)合馬來酸曲美布汀片對證屬脾胃虛寒的IBS-D患者進(jìn)行治療，旨在探究中醫(yī)辨證施治在IBS治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2017年12月我院內(nèi)科住院或門診收治的IBS-D患者92例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組各46例。其中觀察組，男29例，女17例；年齡19～57歲，平均 （35.8±9.1） 歲；病程12～35個月，平均（20.7±5.4） 個月。對照組，男21例，女25例；年齡22～55歲，平均 （37.8±9.7） 歲；病程10～34個月，平均（18.4±7.0）個月。2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者典型的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，最近3個月內(nèi)每周至少發(fā)作1 d，伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：（1） 與排便有關(guān)；（2） 發(fā)作時伴有排便頻率改變；（3） 發(fā)作時伴有糞便性狀 (外觀)改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月持續(xù)存在。

中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，辨證為脾胃虛寒型，臨床表現(xiàn)為神疲乏力，不規(guī)則腹痛，脘痛綿綿，甚至冷痛，喜溫喜按，不思飲食，腹瀉，泄后痛減，舌淡胖或伴有齒痕、苔薄白，脈沉或細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲；性別不限；停服原治療藥物1周以上；嚴(yán)格遵囑用藥。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)影像學(xué)檢查或電子腸鏡提示腸道器質(zhì)性病變的患者； (2)合并其他臟器疾患以及精神類疾患的患者； (3)妊娠或哺乳期婦女。

1.5 治療方法 觀察組：予小建中配方顆粒聯(lián)合馬來酸曲美布汀治療。小建中配方顆粒藥物組成：桂枝10 g，白芍20 g，生姜10 g，炙甘草5 g，大棗10 g。每日1劑，分早晚2次服，每次加入飴糖15 g，溫開水200 mL沖服）；馬來酸曲美布汀片（開開援生制藥股份有限公司）0.2 g，每日3次，三餐前30 min口服。

對照組：予馬來酸曲美布汀片（開開援生制藥股份有限公司）0.2 g，每日3次，三餐前30 min口服。

2組均在用藥4周后統(tǒng)計分析臨床療效。

1.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 采用改良的IBS癥狀嚴(yán)重程度量表，包括腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便滿意度及對生活的影響5個方面，每項(xiàng)滿分均為10分，總分共計50分。采用尼莫地平法計算：療效指數(shù)=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

（1）臨床痊愈:主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；（2） 有效:主要癥狀、體征明顯改善或好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜95%；（3）無效:主要癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)（Chi-square test），P＜0.05認(rèn)為有差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者治療后，觀察組的總有效率優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

IBS是一組持續(xù)或間歇發(fā)作，以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和（或）大便性狀改變?yōu)榕R床表現(xiàn)，但是缺乏胃腸道結(jié)構(gòu)和生化異常的腸道功能紊亂性疾病。IBS已成為全球范圍內(nèi)的流行病，根據(jù)文獻(xiàn)報道，目前中國的IBS患病率略低于歐美國家，但受限于目前我國流行病學(xué)調(diào)查研究質(zhì)量，需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯恳赃M(jìn)一步探明[5]。IBS的典型癥狀是與排便異常相關(guān)的腹痛、腹脹，精神、飲食、寒冷等因素可誘使癥狀復(fù)發(fā)或加重。值得一提的是，羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)相較羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)刪除了“腹部不適”的描述，強(qiáng)調(diào)了“腹痛”為診斷的必須癥狀，這可能與歐美患者認(rèn)為腹痛是程度較重的腹部不適的一種有關(guān)，雖然我國患者相比歐美國家患者更容易區(qū)分腹痛、腹脹等癥狀，但本研究的病例納入仍采用羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，旨在于提高納入樣本質(zhì)量，有效提升研究質(zhì)量。Nellesen D等的研究[6]表明IBS患者的生活質(zhì)量顯著低于正常人群，特殊職業(yè)如部隊官兵、醫(yī)護(hù)人員、教師等為易患人群[7]，精神心理因素、飲食因素為其主要危險因素。臨床上由于IBS容易反復(fù)或者間歇發(fā)作，有少數(shù)病情反復(fù)及癥狀遷延不愈的患者甚至影響全身狀況，且本病發(fā)病機(jī)制不明、無療效確切的特效藥物治療，故IBS的目前治療的側(cè)重點(diǎn)仍為改善腹痛或排便習(xí)慣改變等相關(guān)癥狀，同時緩解焦慮抑郁，多藥聯(lián)合應(yīng)用結(jié)合生活方式干預(yù)成為IBS治療的主流。治療常用的藥物有如下幾類：胃腸動力調(diào)節(jié)藥、五羥色胺受體拮抗劑、抗生素、腸道微生態(tài)制劑、抗焦慮抑郁藥等。但上述藥物中僅少數(shù)藥物如益生菌等不良反應(yīng)較少，易于被患者接受，其他藥物多因其不良反應(yīng)、停藥后易復(fù)發(fā)及當(dāng)下公眾對IBS認(rèn)知不足等原因而不能廣泛應(yīng)用，所以IBS的藥物治療發(fā)展仍步履維艱。。

IBS-D患者大多病程延綿，且病情受寒冷、飲食、精神因素影響出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作或加重，中醫(yī)認(rèn)為其與感受外邪、飲食失節(jié)、思慮傷脾致脾氣虛弱病機(jī)相合，日久氣虛易致陽虛，脾胃虛寒表現(xiàn)日顯，造成患者神疲乏力、脘痛綿綿、喜溫喜按、腹瀉、泄后痛減等臨床表現(xiàn)。根據(jù)報道，IBS的中醫(yī)辨證施治（湯劑口服及針灸、中藥灌腸療法）療效顯著[8]，但由于非藥物療法等在推廣范圍上受到限制，臨床上也一直在探索更有效和便捷的治療方法。本研究采用顆粒劑型的小建中湯組方，研究其在治療證屬脾胃虛寒型的IBS-D上的療效，小建中湯是漢代張仲景所著《傷寒論》中的方劑，由桂枝湯倍芍藥加飴糖組成，飴糖質(zhì)潤甘溫，溫中緩急之力強(qiáng)，為君藥；又有桂枝辛溫祛寒邪，白芍酸甘養(yǎng)營陰，二者合而為臣；生姜、大棗為佐，溫胃散寒、補(bǔ)脾益氣；甘草為使，調(diào)和諸藥，益氣和中。全方六藥合用，使中氣強(qiáng)健，成“建中”之效?！毒霸廊珪分^此方可治：“痘疹腹痛，寒氣犯胃，或食生冷而嘔惡吐瀉，腹無脹滿而但有疼痛者；誤飲冷水涼菜，寒濕留中，小水不利而腹痛者?！憋@見，上述病癥描述與IBS癥狀有諸多相似之處，既多有腹痛腹瀉等不適，同時也提到寒氣及飲食這些影響疾病變化的因素，這為本方適用于IBS的治療提供了有力佐證?！秱摋l辨》曰：“小建中者，桂枝湯倍芍藥而加飴糖也。桂枝湯扶陽而固衛(wèi)，衛(wèi)固則榮和。倍芍藥者，酸以收陰，陰收則陽歸附也。加膠飴者，甘以潤土，土潤則萬物生也。建，定法也，定法唯中，不偏不黨，王道蕩蕩，其斯之謂乎?！薄督{雪園古方選注》卷上曰：“建中者，建中氣也。名之曰小者，酸甘緩中，僅能建中焦?fàn)I氣也。前桂枝湯是芍藥佐桂枝，今建中湯是桂枝佐芍藥，義偏重于酸甘，專和血脈之陰。芍藥、甘草有戊己相須之妙，膠飴為稼穡之甘，桂枝為陽木，有甲己化土之義。使以姜、棗助脾與胃行津液者，血脈中之柔陽，皆出于胃也?！边@兩條注解則可以認(rèn)為是闡明了小建中湯與桂枝湯的內(nèi)在聯(lián)系，并揭示小建中湯取效的關(guān)鍵，小建中湯乃是通過調(diào)和營衛(wèi)達(dá)到溫中補(bǔ)虛之效，脾胃得以調(diào)補(bǔ)，則營衛(wèi)更得以滋養(yǎng)，兩者相輔相成，此為立方之根本。另一方面，本方經(jīng)過大量的臨床觀察及藥理研究，方中飴糖的主要成分即麥芽糖，其還含有維生素、脂肪、蛋白質(zhì)及煙酸，具有止咳及止腹部絞痛的功效；白芍的主要成分為芍藥總甙、揮發(fā)油類及三萜類等，實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了白芍可表現(xiàn)出較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，并能夠緩解內(nèi)臟平滑肌痙攣[9]；生姜中所含的姜烯具有保護(hù)胃黏膜細(xì)胞的功能，生姜揮發(fā)油能明顯抑制小鼠自發(fā)活動；桂枝中所含桂皮醛對實(shí)驗(yàn)小鼠有明顯鎮(zhèn)靜作用及它可抑制部分腸道致病菌；大棗通過含有的維生素C所具有的抗氧化活性參與體內(nèi)多種物質(zhì)代謝，充足的維生素C的攝入可促進(jìn)機(jī)體發(fā)育、增加體力及減輕疲勞，同時大棗多糖有較強(qiáng)的補(bǔ)體活性及促淋巴細(xì)胞增殖功能，可提高機(jī)體免疫力[10]；甘草浸膏及甘草所含有的黃酮甙類成分對模型大鼠的抗?jié)冏饔?，報道稱炙甘草的止痛效果優(yōu)于生甘草，說明甘草經(jīng)炮制后藥效發(fā)生了變化，證明甘草蜜炙后緩急止痛作用增強(qiáng)[11]。本研究中采用小建中配方顆粒治療脾胃虛寒型的IBSD患者，較單用馬來酸曲美布汀取得了更好療效，說明小建中顆?？捎行Ц纳苹颊吲R床癥狀，其中機(jī)制可能與小建中湯組方中藥物的解痙止痛、改善胃腸道內(nèi)環(huán)境、調(diào)節(jié)神經(jīng)功能及影響機(jī)體免疫機(jī)制的功效有關(guān)。此外，IBS患者多數(shù)于脾胃病科門診就診，傳統(tǒng)飲片煎煮耗時長，煎煮過程及煎出有效成分含量不易控制，而配方顆粒對于門診患者而言，服用更加便捷，可有效提高患者依從性，從而提高臨床療效，值得臨床推廣。