桂枝人參湯合腎氣丸治療慢性心力衰竭陽(yáng)虛血瘀水停證40例※

王可文 余天泰

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平人民醫(yī)院心內(nèi)科，福建 南平 353000）

心力衰竭是一種復(fù)雜的多因素的臨床綜合征，心血管系統(tǒng)疾病最終以心衰為結(jié)局[1]。我國(guó)心衰患病率因人口基數(shù)多而突出[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在心衰藥物治療和研究領(lǐng)域仍存在利尿劑抵抗、心衰再住院率高、生活質(zhì)量低等難點(diǎn)和焦點(diǎn)。關(guān)注心衰患者的整體及長(zhǎng)期預(yù)后，在西醫(yī)規(guī)范藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)整體觀念、辨證論治，在緩解患者癥狀、提高活動(dòng)耐力及生活質(zhì)量方面療效明確，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后亦成為可能[3]，是我國(guó)防治心衰的一大特色。筆者運(yùn)用經(jīng)方桂枝人參湯合腎氣丸加味治療陽(yáng)虛血瘀水停證型的慢性心衰，取得一定療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院中醫(yī)心病科2015年10月—2016年10月西醫(yī)確診慢性心衰、中醫(yī)辨證陽(yáng)虛血瘀水泛證的住院患者，根據(jù)我國(guó)心衰患病率[2]，結(jié)合本市人口，及我院每年心衰住院病例數(shù)及中醫(yī)證型特點(diǎn)，計(jì)算符合納入標(biāo)準(zhǔn)的樣本量80例，采取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法1：1分配為治療組和對(duì)照組。2組年齡分別為（69.87±12.02） 歲、 （70.20±12.41） 歲、病程分別 （8.91±6.07）年、 （8.33±5.92） 年經(jīng)t檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P均＞0.05）。2組性別 （P=0.650）、心臟增大程度 （P=0.597）、心功能分級(jí)（P=0.494）、以及原發(fā)病因（冠心病、高血壓性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性瓣膜性心臟病術(shù)后，P=0.793） 經(jīng)χ2檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；可做對(duì)照觀察。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)慢性心力衰竭診斷[1，4]、心力衰竭分期、心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）[1，6]，原發(fā)病因明確。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合目前心力衰竭中醫(yī)診療規(guī)范、研究指導(dǎo)原則、中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)[3，7-9]，陽(yáng)虛血瘀水停證候辨證、主癥：①胸悶和/或心痛痛有定處，心悸、煩躁，少氣、氣短、或氣促；②嚴(yán)重乏力，氣短、或活動(dòng)后氣促，甚則喘息咳唾，不能平臥，夜間尤甚；③跗腫大腹，或全身浮腫，小便不利。次癥：①形寒倦怠，背涼肢冷，面白無(wú)華；②面部、口唇、肢體色暗或青、脅下痞塊；③眩暈，咳白色清稀泡沫痰，腹脹，脘痞，嘔惡清水，納差，渴不欲飲或飲少量熱水。舌象：舌質(zhì)胖淡而暗（和/或有齒痕，或有瘀斑、瘀點(diǎn)），舌下脈絡(luò)迂（或瘀）紫，苔白滑。脈象：沉細(xì)（和/或可見(jiàn)遲、促、結(jié)、代、澀、滑）。主、次癥各2項(xiàng)，結(jié)合舌脈象作為依據(jù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡50～90歲；②符合西醫(yī)慢性心力衰竭、心力衰竭分期臨床心衰階段，NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ、Ⅲ級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合中醫(yī)陽(yáng)虛血瘀水停證型；④接受中西醫(yī)聯(lián)合治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①多臟器功能衰竭者；②過(guò)敏體質(zhì)、多種藥物過(guò)敏者；③凡能增加死亡率的因素：如心肌梗死、急性左心衰等；④不愿合作者不納入研究范圍[8]。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn) （1）不按試驗(yàn)方案服藥、服藥及檢查依從性差，導(dǎo)致資料不全；（2）病情加重、安全指標(biāo)監(jiān)測(cè)嚴(yán)重異常[8]。

1.6 治療方法 對(duì)照組：ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑小劑量開(kāi)始逐漸達(dá)標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷量[3]，醛固酮受體拮抗劑[3]予常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)劑量，及每一例患者入組均根據(jù)原發(fā)病情選擇規(guī)范的藥物治療方案，并根據(jù)病情選擇改善心力衰竭癥狀的傳統(tǒng)藥物利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管藥物治療。治療組：西醫(yī)常規(guī)規(guī)范化治療措施同對(duì)照組，并用桂枝人參湯合腎氣丸加味。方藥組成：桂枝24 g，附片12 g（先煎1 h），干姜18 g，黨參30 g，炒白術(shù)18 g，炙甘草12 g，生地黃18 g，山萸肉9 g，山藥9 g，澤瀉18 g，牡丹皮9 g，茯苓15 g，磁石18 g（先煎1 h）。由我院煎藥房執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)煎制450 mL（自動(dòng)煎藥機(jī)：執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)Q/CP DHY002-2010），等分包裝（中藥湯劑包裝機(jī)：執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)JB/T20116-2009），每日1劑，早晚溫服。2組患者分別治療21 d。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 中醫(yī)證侯療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：治療后癥狀消失，或證候積分減少≥70%。②有效：治療后積分減少≥30%。③無(wú)效：治療后積分減少不足30%。④惡化：治療后積分超過(guò)治療前積分[8]。

1.7.2 心功能療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：心功能提高2級(jí)，或心衰基本控制。②有效：心功能提高1級(jí)，但不足2級(jí)。③無(wú)效：心功能提高不足1級(jí)。④惡化：心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上者[8]。結(jié)合6 min步行試驗(yàn)[3]、BNP水平控制情況共同評(píng)價(jià)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0，對(duì)計(jì)量、計(jì)數(shù)、等級(jí)資料數(shù)據(jù)分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析處理。

2 結(jié)果

2組治療后中醫(yī)證侯療效（表1）、心功能療效（表2） 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在緩解癥狀、改善心功能方面治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。2組患者治療前6 min步行距離（表3）、BNP水平比較（表4），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同組間治療前后比較，治療后2組6分鐘步行距離明顯提高、BNP水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，治療組6 min步行距離提高較對(duì)照組明顯（P＜0.05），治療組BNP水平較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05），在提高活動(dòng)能力、維持心功能、降低心衰風(fēng)險(xiǎn)方面治療組優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表1～4。

表1 2組治療后中醫(yī)證候療效比較 [例(%)]

表2 2組治療后心功能療效比較 [例(%)]

表3 治療前后2組6 min步行距離比較 （±s，m）

表3 治療前后2組6 min步行距離比較 （±s，m）

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 40 308.12±16.80 557.25±13.98對(duì)照組 40 306.37±15.59 479.75±13.02 P值 0.939 0.000 P值0.000 0.000

表4 治療前后2組BNP療效評(píng)價(jià) （±s，pg/mL）

表4 治療前后2組BNP療效評(píng)價(jià) （±s，pg/mL）

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 40 875.91±61.20 132.40±13.40對(duì)照組 40 878.24±68.81 207.26±25.48 P值 0.889 0.046 P值0.000 0.000

3 安全性觀察

治療前后檢測(cè)血常規(guī)、大便常規(guī)、凝血系統(tǒng)未出現(xiàn)出血傾向、消化道出血及血液系統(tǒng)病變；入組前檢測(cè)尿常規(guī)、血生化、甲狀腺激素常規(guī)協(xié)助病例選擇，治療后監(jiān)測(cè)未出現(xiàn)原有指標(biāo)基礎(chǔ)上的肝腎功能損害、甲狀腺功能異常，觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)于入組前存在心源性肝腎功能損害，治療后基本恢復(fù)正常；BNP、肌鈣蛋白監(jiān)測(cè)觀察未發(fā)現(xiàn)慢性心衰急性加重，未發(fā)現(xiàn)原有的冠心病、高血壓性心臟病原發(fā)病進(jìn)一步發(fā)展至心肌梗死；心臟遠(yuǎn)達(dá)片、心臟彩超未發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)心臟急劇增大、EF嚴(yán)重下降等情況；期間監(jiān)測(cè)電解質(zhì)未發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖未發(fā)現(xiàn)心律失常新發(fā)或加重。結(jié)合每日例行查房觀察患者病情、體檢（包括一般情況如生命體征、心肺聽(tīng)診等）未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)病例。

4 討論

西醫(yī)學(xué)[1]從心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制及關(guān)鍵過(guò)程為防治切入點(diǎn)，著重強(qiáng)調(diào)防止和延緩心室重構(gòu)的發(fā)展，維持心功能[6]，然而實(shí)際臨床工作中其再住院率、死亡率仍然很高[10]。中醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述了現(xiàn)代冠心病心力衰竭特點(diǎn)的臨床癥狀、水液代謝的生理病理機(jī)制、以及與五臟的關(guān)系，以“五臟陽(yáng)以竭”為總病機(jī)，奠定了理論基礎(chǔ)?！秱s病論》從臨床密切相關(guān)角度進(jìn)一步詳細(xì)論述心衰病證，由微者短氣，到心水等五臟水病，以及六經(jīng)辨證變證、壞病等論述，體現(xiàn)心衰的逐步進(jìn)展過(guò)程，并制定治療原則及創(chuàng)制了經(jīng)方。從經(jīng)典對(duì)心衰治療的方向指導(dǎo)、后世醫(yī)家的臨證發(fā)揮到現(xiàn)代胸痹心水中醫(yī)診療規(guī)范[7]、慢性心衰中醫(yī)[9]、中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家共識(shí)[3]，從病因、病機(jī)、中西醫(yī)結(jié)合分期分階段證候分布特點(diǎn)不斷完善，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從“防”到“治”全面管理慢性心衰，可改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、維持心功能、減少再住院率。

筆者跟師學(xué)習(xí)多年，老師對(duì)調(diào)氣法治療冠心病、心衰有自己的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[11]，認(rèn)為心血管疾病終以“心水（心衰）”為轉(zhuǎn)歸，以“五臟陽(yáng)以竭”總病機(jī)著手，著重經(jīng)方扶陽(yáng)調(diào)氣。師承老師的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，筆者在臨床中常用桂枝人參湯合腎氣丸加味治療陽(yáng)虛水停型心衰，取得一定療效。方中桂枝扶心陽(yáng)以化氣為君。干姜守中土以溫脾陽(yáng)；附子心脾腎陽(yáng)氣皆溫，三焦水道、氣道得溫而通行，走而不守，共為臣藥。炙甘草、黨參、炒白術(shù)、山藥健中氣以補(bǔ)心氣，生地黃、山萸肉滋腎水以資心陽(yáng)潛藏，茯苓、澤瀉泄?jié)駶嵋岳?；心脈易阻、心陽(yáng)易浮，牡丹皮色赤入血分活血通脈，入心經(jīng)涼血清浮火，共為佐藥。加入磁石為使藥，潛心陽(yáng)于腎水，而不浮越；守脾陽(yáng)于中土，以資生化；納腎陽(yáng)于至陰，以穩(wěn)根基。桂枝人參湯合腎氣丸中，含桂枝甘草湯、理中丸、腎氣丸三方，其宗旨即扶心陽(yáng)的核心是補(bǔ)腎陽(yáng)。桂枝甘草湯益心氣溫心陽(yáng)；人參湯（即理中丸）溫補(bǔ)土火，重視后天之本、陽(yáng)氣充養(yǎng)之源；《靈樞·根結(jié)》云：“太陽(yáng)根于至陰，結(jié)于命門(mén)”，命門(mén)之火以腎氣丸為宗，同時(shí)溫和三焦水邪從小便出，并可培土制水。以扶陽(yáng)調(diào)氣、溫通氣道為動(dòng)力，和水通利小便為手段，陽(yáng)氣充足則經(jīng)脈、水道、氣道皆通，雖無(wú)活血化瘀之藥物，溫陽(yáng)利水亦能達(dá)到活血的目的。

5 現(xiàn)代藥理研究

藥理表明[12]：治療組中桂枝、生地黃、山萸肉、茯苓具有顯著的利尿、強(qiáng)心作用，干姜中姜醇興奮心臟，附片煎劑、水溶性部分具有明顯的強(qiáng)心及預(yù)防室顫作用，白術(shù)有利尿，炙甘草有抗心律失常牡丹皮降低心輸出量、增加冠脈血流量。黨參[13-14]能改善冠心病心絞痛患者左室順應(yīng)性，增強(qiáng)心肌收縮力，保護(hù)心肌細(xì)胞線粒體和改善心肌能量代謝的作用。茯苓素可拮抗醛固酮受體[15]。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)[3]明確以上大部分藥物強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抑制心室重構(gòu)作用，可供臨床參考應(yīng)用。同時(shí)藥理表明[12]在利尿強(qiáng)心之外，黨參、白術(shù)、茯苓、澤瀉、山藥、山萸肉等在血壓、血糖的調(diào)節(jié)，擴(kuò)血管，以及抗凝、抗血小板聚集方面具有重要的作用，磁石具有抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)驚作用。此外在實(shí)驗(yàn)研究[16]中還發(fā)現(xiàn)附子對(duì)缺血心肌產(chǎn)生保護(hù)作用、對(duì)微血管的循環(huán)影響顯著。牡丹皮[12]、桂皮油[17]調(diào)節(jié)冠脈和血液循環(huán)、擴(kuò)血管作用明顯。

綜合上述藥理研究及筆者的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，桂枝人參湯合腎氣丸加味在心衰治療中有強(qiáng)心、利尿、拮抗醛固酮受體、擴(kuò)血管、抗心律失常綜合作用，不但在緩解患者主觀癥狀方面總有效率優(yōu)于對(duì)照組，而且在BNP水平、6 min步行試驗(yàn)、心功能評(píng)價(jià)客觀指標(biāo)比較中亦優(yōu)于對(duì)照組，臨證觀察均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)臨床安全指標(biāo)監(jiān)測(cè)，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)病例，初步認(rèn)為治療安全性較好，有待于更長(zhǎng)期的臨床觀察以進(jìn)一步明確。