醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)前焦慮狀態(tài)調(diào)查

王娓娓 張 雯 張 瑩 孫 林 鮑天昊

（1 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科三病區(qū)，云南 昆明 650101；2 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心老年科，云南 昆明 650101）

醫(yī)學(xué)生與其他專業(yè)大學(xué)生相比具有學(xué)習(xí)任務(wù)重，專業(yè)性強(qiáng)，學(xué)習(xí)方式及服務(wù)對象特殊的特點(diǎn)。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)理論教育的深化及延續(xù)，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)是在指導(dǎo)教師的帶領(lǐng)下直接服務(wù)于患者，在實(shí)習(xí)期間，醫(yī)學(xué)生會接觸到身患各種疾病的患者，每類患者的病情進(jìn)展、康復(fù)、轉(zhuǎn)歸情況不盡相同，結(jié)合我國目前的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)前會表現(xiàn)出一定的心理、情緒變化[1]。本文調(diào)查不同性別、專業(yè)，不同學(xué)院的本科醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)前的心理狀態(tài)，初步分析其影響因素，為醫(yī)院和學(xué)校提供實(shí)習(xí)前干預(yù)，為醫(yī)學(xué)生順利完成臨床實(shí)習(xí)提供指導(dǎo)意見與理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生203人，其中醫(yī)科大學(xué)A學(xué)院學(xué)生105人，B學(xué)院學(xué)生98人。所學(xué)專業(yè)包括臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)。

1.2 研究工具

1.2.1 焦慮自評量表 （self-rating anxiety scale，SAS） SAS具有信度高，效度準(zhǔn)的特點(diǎn)，在精神科臨床及一般性心理調(diào)查中廣泛應(yīng)用[2]。SAS量表包括15項(xiàng)正向評分，5項(xiàng)反向評分，其中有通過自我評定描述過去1周內(nèi)某些癥狀的發(fā)生頻率，其中癥狀不超過1 d，評定為“沒有”，計(jì)1分；1～2 d評定為“少有”，計(jì)2分；3～4 d評定為“常有”，計(jì)3分；5～7 d評定為“一直有”，計(jì)4分，最后總分乘以1.25后取整數(shù)得出標(biāo)準(zhǔn)分（50分≤標(biāo)準(zhǔn)分＜60分為輕度焦慮；標(biāo)準(zhǔn)分≥60分為中-重度焦慮）[3]。

1.2.2 焦慮多因素分析 使用《醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)前焦慮因素問卷》研究導(dǎo)致學(xué)生焦慮的影響因素，共40個項(xiàng)目，由輕到重1～4級評分，分?jǐn)?shù)越高焦慮越重。主要研究的影響因素為：臨床實(shí)踐水平、醫(yī)患溝通能力、畢業(yè)后方向、團(tuán)隊(duì)合作能力四方面[4]。

1.3 研究方法 研究對象在為期1月的臨床技能綜合培訓(xùn)后當(dāng)天進(jìn)行問卷調(diào)查。《焦慮自評量表》和《醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)前焦慮因素問卷》由學(xué)生自行填寫，填寫期間不允許互相交流，問卷填寫后即刻收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，危險因素相關(guān)性比較采用相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及SAS評分比較 統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，A與B學(xué)院的學(xué)生在參與例數(shù)及男女比例上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，二者具有較好的可比性。不同專業(yè)學(xué)生在男女比例上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有較好的可比性。統(tǒng)計(jì)SAS評分發(fā)現(xiàn)，B學(xué)院學(xué)生的SAS評分及焦慮學(xué)生比例均高于學(xué)校A學(xué)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。臨床醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)SAS評分比較，臨床醫(yī)學(xué)SAS評分最高，與其他3組比較，P＜0.01，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生存在焦慮情況最突出。全科醫(yī)學(xué)學(xué)生SAS評分最低，焦慮比例最低，見表1。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，學(xué)生焦慮可能與所學(xué)專業(yè)相關(guān)，因?yàn)閷I(yè)不同，就業(yè)前景，所需專業(yè)技術(shù)水平及工作中可能面對的醫(yī)患矛盾程度不同，因此我們將相關(guān)危險因素進(jìn)行多因素相關(guān)性分析。

表1 研究對象一般情況及SAS評分比較

2.2 焦慮因素分析 以臨床實(shí)踐水平、醫(yī)患溝通能力、畢業(yè)后方向、團(tuán)隊(duì)合作能力作為危險因素在不同專業(yè)及學(xué)院層面進(jìn)行相關(guān)分析，將相關(guān)系數(shù)填入表2。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，A及B學(xué)院學(xué)生焦慮的相關(guān)因素包括臨床實(shí)踐水平、醫(yī)患溝通能力、畢業(yè)后去向3個方面，P＜0.01。從不同專業(yè)層面分析發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生焦慮因素主要是來源于臨床實(shí)踐水平、醫(yī)患溝通能力、畢業(yè)后去向3個方面，P＜0.01。與臨床醫(yī)學(xué)比較，全科醫(yī)學(xué)學(xué)生對就業(yè)去向關(guān)注較低，與臨床醫(yī)學(xué)比較，P＜0.05。導(dǎo)致焦慮的因素主要是臨床實(shí)踐水平、醫(yī)患溝通能力2個方面。與臨床醫(yī)學(xué)比較，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)生因臨床實(shí)踐水平、醫(yī)患溝通能力導(dǎo)致的焦慮較低，P＜0.05。

表2 焦慮影響因素分析 (%)

3 討論

醫(yī)學(xué)院校學(xué)生與其他專業(yè)學(xué)生相比具有學(xué)業(yè)壓力重，就業(yè)壓力大，學(xué)習(xí)、工作環(huán)境特殊的特點(diǎn)，這些特點(diǎn)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生更容易存在心理沖突，尤其是在學(xué)習(xí)環(huán)境及身份轉(zhuǎn)換的轉(zhuǎn)折點(diǎn)上，醫(yī)學(xué)生的心理沖突更為突出[5]。臨床實(shí)習(xí)是將醫(yī)學(xué)理論知識向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵階段。醫(yī)療場所是集社會學(xué)、生物學(xué)和心理學(xué)為一體的綜合體系，在此環(huán)境中工作學(xué)習(xí)的人員往往更容易承受更多的身心壓力[6]。臨床實(shí)習(xí)期間醫(yī)學(xué)生不在只是扮演學(xué)生的角色，更是在老師指導(dǎo)下的醫(yī)療工作者，每天會面對繁重的課業(yè)壓力及身患各類疾患的病人，甚至不止一次的面對患者的離世，在這樣的條件下如果對醫(yī)學(xué)生心理壓力不能合理疏導(dǎo)，將導(dǎo)致其學(xué)習(xí)興趣，知識掌握力度滑坡及醫(yī)療質(zhì)量安全受到威脅。健康的心理素質(zhì)是醫(yī)學(xué)生能夠進(jìn)行順利臨床實(shí)習(xí)的關(guān)鍵因素，在此基礎(chǔ)上我們調(diào)查了不同學(xué)院、不同專業(yè)的醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)前心理狀態(tài)，這為制定合理、有效的疏導(dǎo)手段極為重要。

目前各專業(yè)大學(xué)生就業(yè)前景都不容樂觀，這種情況在醫(yī)學(xué)畢業(yè)生身上體現(xiàn)更加明顯，因此醫(yī)學(xué)生從實(shí)習(xí)開始，甚至是大一剛?cè)雽W(xué)就開始考慮畢業(yè)后去向問題。同時醫(yī)療單位，尤其是省市級三甲醫(yī)院就業(yè)門檻較高，多數(shù)只招碩士甚至只招博士，因此不少學(xué)生把主要精力放在學(xué)習(xí)英語上準(zhǔn)備畢業(yè)后考研，對與考研相關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識較為重視，而對醫(yī)療操作技能相關(guān)知識掌握不牢固，動手能力差，當(dāng)要進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時就會因?yàn)樽陨砼R床知識、技能不過關(guān)，擔(dān)心自己不能勝任實(shí)習(xí)工作而產(chǎn)生心理壓力[7]。本研究發(fā)現(xiàn)不同系部及專業(yè)的醫(yī)學(xué)生均存在由臨床知識掌握不牢固而引發(fā)的焦慮情緒，這種情況在在校人數(shù)較多的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生身上體現(xiàn)更明顯。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生由于畢業(yè)后工作去向多為檢驗(yàn)部門，不直接面對患者進(jìn)行臨床操作，因此其由臨床知識不足導(dǎo)致的焦慮情緒發(fā)生率要低于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生。全科醫(yī)學(xué)學(xué)生由于在入學(xué)時就已簽訂了畢業(yè)后的就業(yè)勞動合同，因此就業(yè)壓力導(dǎo)致的焦慮情緒在該專業(yè)學(xué)生發(fā)生率較低。針對醫(yī)學(xué)生的這些心理問題，教育工作者應(yīng)分專業(yè)對不同原因?qū)е碌男睦韱栴}進(jìn)行疏導(dǎo)，必要時可開設(shè)就業(yè)指導(dǎo)課程緩解由就業(yè)壓力導(dǎo)致的學(xué)生焦慮情緒。在此基礎(chǔ)上學(xué)生就業(yè)壓力緩解，會將中心重新轉(zhuǎn)移到對專業(yè)知識的學(xué)習(xí)上，專業(yè)技能水平提升，由臨床知識不足導(dǎo)致的情緒問題得以緩解。

與患者進(jìn)行有效的溝通是醫(yī)療環(huán)境中必不可少的環(huán)節(jié)，目前醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患矛盾突出主要原因是醫(yī)患之間不能進(jìn)行有效的溝通[8]。本研究發(fā)現(xiàn)由于擔(dān)心不能進(jìn)行行之有效的醫(yī)患溝通造成的臨床實(shí)習(xí)前焦慮廣泛存在與各專業(yè)的醫(yī)學(xué)生中，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生由于畢業(yè)后工作去向多為檢驗(yàn)部門，不直接面對患者，因此其由醫(yī)患溝通知識不足導(dǎo)致的焦慮情緒發(fā)生率要低于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生。上述研究結(jié)果要求教育工作者應(yīng)在臨床實(shí)習(xí)前開設(shè)醫(yī)患溝通課程，教授學(xué)生一些有效的醫(yī)患溝通技巧，疏導(dǎo)醫(yī)學(xué)生由于缺少醫(yī)患溝通方面的知識所造成的心理壓力。

綜上所述，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)前的情緒問題能否合理排解、疏導(dǎo)是學(xué)生能否安心學(xué)習(xí)、提升臨床技術(shù)水平、順利完成臨床實(shí)習(xí)的關(guān)鍵，作為教育工作者，我們應(yīng)不潛余力地為學(xué)生排解心理沖突與壓力，使學(xué)生能順利完成大學(xué)學(xué)業(yè)。

（本文編輯：楊 杰 本文校對：韓劍虹 收稿日期：2018-04-24）

朱丹溪《局方發(fā)揮》中說道：“今曰冷氣、滯氣、逆氣、上氣……熏蒸清道，甚而至于上焦不納，中焦不化，下焦不滲，輾轉(zhuǎn)傳變，為吐，為膈，為噎，為痰，為飲，為翻胃，為吞酸?！眹t(yī)大師孫光榮教授繼承了朱丹溪的顧護(hù)脾胃學(xué)術(shù)思想，中焦脾胃運(yùn)化水谷精微，若飲食不節(jié)，損傷脾胃，易致胃痛、腹脹、便秘、呃逆諸癥，導(dǎo)致多種脾胃疾病的產(chǎn)生。在張仲景《傷寒論》之“理中丸”的基礎(chǔ)上加減化裁，創(chuàng)制了“孫光榮益氣溫中湯”（方藥組成：生曬參、生黃芪、紫丹參、老干姜、上肉桂、炙甘草、炒白術(shù)、炒六曲、谷麥芽、大紅棗等）。

——何清湖、曹柏龍摘編自《醫(yī)道中和——國醫(yī)大師孫光榮臨證心法要訣》