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    消化道腫物內(nèi)鏡下切除后兩種縫合方法封閉創(chuàng)面的對比研究

    2018-07-31 03:18:48馮軼牛應(yīng)林李鵬呂富靖俞力冀明
    中國內(nèi)鏡雜志 2018年7期
    關(guān)鍵詞:尼龍繩荷包遲發(fā)性

    馮軼,牛應(yīng)林,李鵬,呂富靖,俞力,冀明

    (1.貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科,貴州 遵義 563100;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 內(nèi)鏡中心,北京 100050)

    隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療日趨廣泛,尤其是在消化道腫瘤性病變采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)、內(nèi)鏡下肌層剝離術(shù)(endoscopic muscular dissection,EMD)、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full thick resection,EFR)已成為常用的途徑,但術(shù)后難以避免腹痛、出血、穿孔甚至繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn),合理的創(chuàng)面處理是減少或者預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2016年1月-2017年6月采用荷包縫合技術(shù)閉合消化道腫瘤病變內(nèi)鏡下ESD切除后的創(chuàng)面取得了良好效果?,F(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2016年1月-2017年6月內(nèi)鏡下行ESD的84例患者。金屬夾組42例,男24例,女18例;年齡38~79歲,平均(59.48±9.49)歲。荷包縫合組42例,男26例,女16例,年齡33~76歲,平均(59.31±8.64)歲。兩組患者的年齡、性別、部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1和2。

    1.2 方法

    1.2.1 ESD創(chuàng)面測量方法 長徑是指通過創(chuàng)面中心點(diǎn)到創(chuàng)面兩邊邊緣最長的軸線距離,寬徑是指通過創(chuàng)面中心點(diǎn)到創(chuàng)面兩邊邊緣最短的軸線距離。

    表1 兩組年齡和性別比較Table 1 Comparation of age and sex between the two groups

    表2 兩組病變部位比較 例(%)Table 2 Comparison of lesions location between the two groups n(%)

    1.2.2 縫合方法 ①器械:奧林巴斯治療胃鏡(GIFQ260J、GIF-H260、GIF-H260Z)、治療腸鏡(CF-H260AI、CF-H290I、CF-Q260J、CF-HQ290I)、透明帽、奧林巴斯尼龍繩、推送器、南京微創(chuàng)可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織金屬夾;②閉合技術(shù):金屬夾組采用金屬夾直接夾閉術(shù)后創(chuàng)面(圖1);荷包縫合組采用荷包縫合技術(shù)閉合創(chuàng)面(圖2):將尼龍繩環(huán)安裝至推送器,保持手柄不動(dòng)的情況下預(yù)松開尼龍繩環(huán),經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔使用異物鉗、金屬夾或者尼龍環(huán)套緊透明帽前端將尼龍繩推送器與鏡身平行隨內(nèi)鏡送達(dá)創(chuàng)面最遠(yuǎn)端,助手保持尼龍繩手柄不動(dòng),松開尼龍繩直至尼龍繩環(huán)完全暴露于手術(shù)視野范圍內(nèi),經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道置入金屬夾,騎跨尼龍繩夾住創(chuàng)面邊緣的黏膜,以類似方法反復(fù)置入金屬夾直至完整將創(chuàng)面邊緣夾閉,內(nèi)鏡直視下直接收攏并釋放尼龍繩從而閉合創(chuàng)面。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察兩組使用金屬夾數(shù)目、耗用時(shí)間、成功率、術(shù)后并發(fā)發(fā)熱、腹痛、出血、穿孔的情況、住院時(shí)間及金屬夾脫落情況。

    圖1 金屬夾直接夾閉術(shù)后創(chuàng)面Fig.1 Metal clips directly clamped postoperative surface of the wound

    圖2 荷包縫合技術(shù)閉合創(chuàng)面Fig.2 Closed the surface of the wounds for purse string suture technique

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組手術(shù)情況比較

    金屬夾組37例操作成功,成功率88.10%(37/42),3例胃ESD操作失敗,2例腸ESD操作失敗;荷包縫合組為100.00%,明顯高于對照組。荷包縫合組創(chuàng)面平均長(3.80±2.17)cm,寬(3.06±2.17)cm,金屬夾組平均長(2.05±0.78)cm、寬(1.69±0.66)cm,荷包縫合組創(chuàng)面明顯大于金屬夾組,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而使用金屬夾數(shù)目金屬夾組(6.60±3.16)枚,荷包縫合組(6.60±2.01)枚、操作時(shí)間金屬夾組(19.03±15.58)min、荷包縫合組(20.16±7.59)min,兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表 3。

    2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

    術(shù)后一過性的發(fā)熱(發(fā)熱時(shí)間≤24 h)金屬夾組3例,荷包縫合組2例,兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),感染性發(fā)熱(>24 h)金屬夾組7例,荷包縫合組1例,明顯低于對照組,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。金屬夾組術(shù)后腹痛7例,遲發(fā)性出血5例,遲發(fā)性穿孔4例,荷包縫合組腹痛1例,無遲發(fā)性出血、穿孔發(fā)生,荷包縫合組并發(fā)癥的發(fā)生低于對照組,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。金屬夾組中1例并發(fā)遲發(fā)性穿孔、出血采用內(nèi)鏡下荷包縫合及禁食水、絕對臥床休息、抗感染和止血等治療痊愈,4例遲發(fā)性出血經(jīng)內(nèi)鏡下止血成功,3例遲發(fā)性穿孔轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。住院時(shí)間金屬夾組平均(12.58±12.00)d,荷包縫合組平均(8.23±5.77)d,明顯低于金屬夾組,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 4。

    2.3 兩組患者復(fù)查金屬夾滯留情況比較

    金屬夾組3個(gè)月后復(fù)查28例(66.67%),其中有6例金屬夾未完全脫落(4例有2枚金屬夾滯留,2例1枚金屬夾滯留),荷包縫合組3個(gè)月后復(fù)查30例(71.43%),金屬夾全部脫落,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對兩組未復(fù)查的患者進(jìn)行電話隨訪,均無癥狀。見表5。

    表3 兩組手術(shù)情況比較Table 3 Comparison of the operation situation between the two groups

    表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況及住院時(shí)間比較Table 4 Comparison of complications and hospitalization time between the two groups

    表5 兩組患者復(fù)查金屬夾滯留情況比較 例(%)Table 5 Comparison of the retention of metal clips between the two groups n(%)

    3 討論

    隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的提高,內(nèi)鏡微創(chuàng)治療尤其是消化道腫瘤性病變采用EMR和ESD已廣泛開展,盡管該項(xiàng)技術(shù)在臨床上逐漸成熟及廣泛應(yīng)用,但遲發(fā)性出血、穿孔仍為該項(xiàng)技術(shù)常見的并發(fā)癥。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示[1-2],術(shù)后出血的發(fā)生率為1.30%~11.90%,遲發(fā)性穿孔的發(fā)生率0.00%~15.60%,其中術(shù)后遲發(fā)性出血常發(fā)生在術(shù)后2 d內(nèi)[3-4],也有部分患者發(fā)生在術(shù)后第2周。目前國內(nèi)對ESD術(shù)后創(chuàng)面的處理尚無統(tǒng)一觀點(diǎn),部分學(xué)者認(rèn)為曠置創(chuàng)面,部分學(xué)者建議縫合,但普遍認(rèn)為ESD術(shù)后創(chuàng)面越大,并發(fā)遲發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的概率越大,創(chuàng)面愈合速度越慢。唐靜等[5]研究得出創(chuàng)面縫合可促進(jìn)創(chuàng)面愈合,可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,患者可早期進(jìn)食、縮短住院時(shí)間。凌鑫等[6]報(bào)道了金屬夾聯(lián)合尼龍繩的荷包縫合術(shù)在ESD治療后胃壁缺損的16例患者中,取得了滿意的效果,成功率100.00%,無1例術(shù)中、術(shù)后轉(zhuǎn)外科治療,術(shù)后未發(fā)生遲發(fā)性出血、穿孔。郭花等[7]報(bào)道穿孔>2.5 cm采用將大網(wǎng)膜吸引入胃腔,再用金屬夾聯(lián)合尼龍繩縫合穿孔或OTSC(over-the-scopeclipsystem,OTSC)金屬夾閉合器等方法固定大網(wǎng)膜封閉穿孔均無遲發(fā)性穿孔、出血和感染等發(fā)生。

    目前內(nèi)鏡下創(chuàng)面縫合主要是金屬夾夾閉、OTSC縫合、金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包式縫合,OTSC雖然縫合牢固,操作容易,但創(chuàng)面愈合后OTSC不易脫落,且費(fèi)用昂貴[8],臨床上使用受到限制。單用金屬夾夾閉創(chuàng)面:①操作技術(shù)難度較高,由于金屬夾本身有一定的直徑跨限,周平紅等[9-10]報(bào)道金屬夾一般適合修補(bǔ)直徑<3.0 cm左右的病灶,而且不能一次性將創(chuàng)面完全閉合,需采用金屬夾夾閉縮小創(chuàng)面,再使用多個(gè)金屬夾從創(chuàng)面兩端逐步向中間閉合的方式閉合;②對于直徑比較大的穿孔,金屬夾極不容易同時(shí)夾住穿孔兩側(cè)的黏膜,導(dǎo)致金屬夾的廢棄及操作失敗;③夾閉兩側(cè)黏膜的不對稱及金屬夾之間間距較大(一般在3 mm左右),創(chuàng)面密閉較差,消化液及胃腸內(nèi)容物經(jīng)該間隙進(jìn)入創(chuàng)面、腹腔導(dǎo)致感染的發(fā)生;④夾閉薄弱部位的金屬夾早期極易脫落,創(chuàng)面裂開導(dǎo)致出血、穿孔的發(fā)生;⑤夾閉牢固的金屬夾,尤其是夾閉肌層的金屬夾,創(chuàng)面愈合后不易脫落;⑥金屬夾使用數(shù)目多,本組病例最多達(dá)17枚。觀察組42例患者采用金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合技術(shù)閉合創(chuàng)面成功率達(dá)100.00%,術(shù)后腹痛發(fā)生率低,住院時(shí)間短,無出血、穿孔發(fā)生。筆者考慮其機(jī)制是:①金屬夾只需騎跨尼龍繩夾住創(chuàng)面一側(cè)的正常黏膜,可控性好,成功率高;②金屬夾之間距離5 mm以上,減少金屬夾用量;③尼龍繩收緊后缺損周圍的黏膜緊密聚集、金屬夾之間對創(chuàng)面封口處組織的擠壓、壓迫使得創(chuàng)面密閉,不留空隙,既降低了創(chuàng)面的張力,又避免消化液及胃腸內(nèi)容物對創(chuàng)面的刺激及漏入腹腔,減少了遲發(fā)出血、穿孔及感染發(fā)生;④尼龍繩對金屬夾的整體捆綁約束、金屬夾與金屬夾之間的相互擠壓,避免單個(gè)的金屬夾早期脫落而導(dǎo)致出血、穿孔發(fā)生。但需注意:①根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適尼龍圈;②金屬夾夾閉由遠(yuǎn)端到近端,由上到下的順序,分布均勻,間距合適(約5 mm);③金屬夾騎跨尼龍繩夾閉創(chuàng)面后應(yīng)處于直立狀態(tài),便于收緊尼龍繩荷包縫合時(shí)防止金屬夾卡在荷包內(nèi)或者外翻至腔道外,更好閉合創(chuàng)面;④尼龍繩環(huán)安裝至推送器后應(yīng)保持手柄不動(dòng),防止尼龍繩環(huán)從推送器脫落。

    消化道腫物內(nèi)鏡下切除后較大創(chuàng)面采用荷包縫合技術(shù)僅僅使用了金屬夾與尼龍繩,未使用其他額外器材,相比較價(jià)格昂貴的縫合器械(OTSC)性價(jià)比高[11-12],操作技術(shù)簡單、快速、經(jīng)濟(jì),而且創(chuàng)面縫合牢固,且縮短住院時(shí)間,能有效地預(yù)防及治療術(shù)后并發(fā)癥,無金屬夾及尼龍繩滯留,效果滿意,價(jià)格低廉,值得臨床推廣應(yīng)用。

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