前入路腹腔鏡在治療胰腺假性囊腫中的應(yīng)用（附12例報(bào)告）

楊斌，毛根軍

（浙江省金華市中心醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 金華 321000）

胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）是急性重癥胰腺炎恢復(fù)期或嚴(yán)重胰腺外傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥。75%左右的PPC由急性重癥胰腺炎導(dǎo)致，慢性胰腺炎繼發(fā)PPC的比率為10%～30%左右[1]。當(dāng)前有關(guān)PPC的診療指南中認(rèn)為，當(dāng)PPC的直徑超過(guò)6.0 cm大小，持續(xù)時(shí)間超過(guò)6周，假性囊腫自行消失的可能性較小，同時(shí)患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如胃腸道梗阻、嘔吐、貧血、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、囊腫內(nèi)囊液繼發(fā)感染導(dǎo)致發(fā)熱和急性彌漫性腹膜炎等）則為外科干預(yù)指征。目前臨床工作中PPC的手術(shù)方式分為囊腫外引流術(shù)、囊腫內(nèi)引流術(shù)（囊腫十二指腸吻合術(shù)、囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、囊腫胃吻合術(shù)）和胰體尾部切除術(shù)。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及器械的改進(jìn)，外科醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，臨床工作中腹腔鏡技術(shù)用于治療PPC的文獻(xiàn)報(bào)道呈現(xiàn)增多趨勢(shì)[2-6]。本單位自2010年1月-2015年6月共收治PPC患者12例，12例患者均實(shí)施完全前入路腹腔鏡下胰腺囊腫胃吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后隨訪無(wú)囊腫復(fù)發(fā)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共12例。其中，男9例，女3例，年齡27～62歲，平均年齡38.5歲，本組病例既往均采取保守治療控制病情。8例患者以進(jìn)食后上腹部飽脹不適入院，2例患者以進(jìn)食后嘔吐入院，2例患者以腹痛腹脹伴肛門(mén)排氣減少入院。本組12例病例經(jīng)彩超、上腹部增強(qiáng)CT、上腹部增強(qiáng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）+磁共振胰膽管造影術(shù)（magnetic resonance cholangiophancreatography，MRCP）等證實(shí)均存在PPC，同時(shí)排除其他胰腺囊性占位性疾病。12例PPC都位于胰體尾部，囊腫直徑6.0～10.0 cm，平均7.5 cm，最大10.0 cm×7.0 cm×5.0 cm。本組病例體重下降從4～15 kg不等，平均體重下降7 kg。病因方面，5例為膽源性胰腺炎同時(shí)合并膽囊結(jié)石，7例考慮高脂血癥引起。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 結(jié)合病史、體格檢查，腹部彩超、腹部增強(qiáng)CT、腹部增強(qiáng)MRI+MRCP等了解囊腫性質(zhì)及其周?chē)K器毗鄰關(guān)系。部分患者因囊腫和主胰管關(guān)系影像學(xué)檢查上難以確認(rèn)，5例行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造 影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）檢查。主胰管和囊腫是否相通按D'Egidio分型12例患者均為I型[7]。5例患者同時(shí)有膽囊結(jié)石病史及慢性膽囊炎相關(guān)癥狀，經(jīng)患者同意后術(shù)中同時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)去除病因。因胰腺周?chē)鸀橄琅K器，本組所有病例均按消化道手術(shù)行術(shù)前準(zhǔn)備工作（術(shù)前禁食、術(shù)前留置胃管、腸道準(zhǔn)備）。

1.2.2 主要手術(shù)步驟 患者常規(guī)取仰臥截石位，左季肋部根據(jù)情況可適度墊高以方便操作，墊高一般約30°，常規(guī)取頭高腳低位，主刀站位于患者右側(cè)，第一助手站位主刀對(duì)側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿之間，肚臍下側(cè)緣做一10 mm切口為腹腔鏡窺視孔，氣腹針成功建立氣腹后插入10 mm大小的Trocar，常規(guī)使用二氧化碳CO2作為氣腹，氣腹壓控制在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手術(shù)開(kāi)始前常規(guī)腹腔鏡探查全腹腔，其他穿刺孔位于左右肋弓下2.0～3.0 cm腋前線處及臍上3.0 cm左右腹直肌外緣水平，其中主操作孔位于臍上3.0 cm右側(cè)腹直肌外緣水平處，Trocar的具體位置術(shù)中根據(jù)囊腫的大小、部位及術(shù)中操作習(xí)慣可靈活變動(dòng)；術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)局部胃壁明顯隆起考慮為囊腫壓迫所致改變，術(shù)中為謹(jǐn)慎考慮，全部患者均行術(shù)中超聲定位囊腫所在部位與囊腫和脾臟、脾動(dòng)靜脈及胃壁的毗鄰關(guān)系；將隆起處所在處胃前壁使用電凝切開(kāi)處理（圖1），進(jìn)一步置入腹腔鏡檢查胃腔，發(fā)現(xiàn)前壁切開(kāi)處相對(duì)應(yīng)胃后壁較周?chē)Ｎ副诿黠@水腫增厚，腔鏡下在該處胃后壁行穿刺處理，抽出暗褐色液體，并送穿刺液淀粉酶測(cè)定，進(jìn)一步證實(shí)胰腺囊腫所在部位；將穿刺處進(jìn)一步電凝擴(kuò)大至1.0 cm左右，將囊液及囊腫內(nèi)壞死組織進(jìn)一步清除干凈，通過(guò)胃前壁置入一次性切割閉合器，閉合器釘砧一側(cè)置入囊腫側(cè)，另外一側(cè)置入胃腔側(cè)，閉合時(shí)從胃壁向囊腫方向關(guān)閉激發(fā)，完成囊腫胃吻合（圖2）。腹腔鏡進(jìn)一步檢查吻合情況，將脫落釘清理，檢查吻合口情況，吻合口創(chuàng)面如有出血電凝或縫合止血，將胃前壁關(guān)閉處理（切割閉合器或縫合關(guān)閉處理）（圖3）；如有膽囊結(jié)石，進(jìn)一步加行膽囊切除；檢查腹腔內(nèi)無(wú)明顯胃瘺、胰瘺、膽瘺及消化液外滲情況，使用溫鹽水沖洗腹腔，小紗條擦拭腹腔有無(wú)異常顏色液體外滲，根據(jù)術(shù)中情況，放置腹腔引流管1或2根，引流管從操作孔內(nèi)引出并予固定，再次檢查腹腔無(wú)明顯異常情況，關(guān)閉氣腹，皮下縫合切口。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

圖1 胃前壁切開(kāi)Fig.1 Cut the anterior wall of stomach

圖2 囊腫胃后壁吻合Fig.2 Posterior gastric wall anastomosis of cysts

圖3 胃前壁關(guān)閉Fig.3 Close the anterior wall of stomach

術(shù)后常規(guī)抗炎和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后給予奧曲肽針0.1 mg皮下注射，每8 h一次，共計(jì)3 d，術(shù)后第4天恢復(fù)流質(zhì)飲食；術(shù)后第6天拔除腹腔引流管，術(shù)后第8天出院。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年復(fù)查腹部B超、血糖及測(cè)量體重，其中術(shù)后6個(gè)月一并復(fù)查腹部CT。

2 結(jié)果

本組所有患者手術(shù)均成功實(shí)施前入路腹腔鏡胰腺囊腫胃吻合手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)完成手術(shù)。本組病例手術(shù)時(shí)間（70.0±15.0）min，出血量（70.0±18.0）ml，術(shù)后（1.0±0.0）d下床活動(dòng)，術(shù)后（2.5±0.5）d肛門(mén)恢復(fù)排氣，術(shù)后第4天進(jìn)流質(zhì)飲食。12例患者均順利恢復(fù)，無(wú)胰漏、出血和胃瘺等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后平均住院時(shí)間為（8.0±1.5）d。術(shù)后隨訪1年，本組患者術(shù)后均恢復(fù)順利，無(wú)胰腺炎、無(wú)囊腫復(fù)發(fā)、無(wú)糖尿病及腸梗阻等長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后體重較術(shù)前平均增加（6.0±1.0）kg。

3 討論

PPC的外科治療大體上分為引流術(shù)和切除術(shù)兩大類(lèi)?；颊呒韧话阌卸啻渭毙砸认傺装l(fā)作病史，胰腺炎的炎癥反應(yīng)往往較為強(qiáng)烈，這就導(dǎo)致了上腹部的結(jié)構(gòu)紊亂及粘連。PPC大多數(shù)位于胰腺體尾部，由于解剖學(xué)的關(guān)系，胰腺尾部往往緊貼脾臟，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，行脾臟的切除手術(shù)中往往都會(huì)造成胰尾部的損傷，同樣的道理，在胰腺囊腫切除過(guò)程中也有可能導(dǎo)致脾臟的損傷。脾臟是人體內(nèi)比較脆弱的器官，手術(shù)操作容易導(dǎo)致脾臟的副損傷及出血，手術(shù)過(guò)程中被迫行脾臟切除時(shí)有發(fā)生。脾臟作為人體的重要免疫器官，近年來(lái)得益于脾臟基礎(chǔ)理論及外科理論的不斷發(fā)展，生理學(xué)家及外科醫(yī)師對(duì)脾臟的生理功能越來(lái)越重視，脾臟切除后容易引起發(fā)熱及門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓，嚴(yán)重者導(dǎo)致重要臟器栓塞或?qū)е鹿δ懿蝗珖?yán)重影響患者的生活質(zhì)量，少部分患者會(huì)并發(fā)嚴(yán)重感染，有鑒于此目前大多數(shù)學(xué)者傾向保留脾臟功能。目前保脾的腹腔鏡下胰體尾切除手術(shù)也逐步開(kāi)展，近年來(lái)有更多相關(guān)報(bào)道出來(lái)[8-11]。但保留脾臟的腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)，手術(shù)本身難度大，操作困難，對(duì)外科醫(yī)師的要求更高，在臨床實(shí)踐中，能夠掌握保留脾臟的腹腔鏡下胰體尾切除手術(shù)的外科醫(yī)師并不多。同時(shí)在行胰腺體尾部切除術(shù)中，雖然囊腫也一起切除了，但部分胰腺組織仍被不可避免的切除，胰島細(xì)胞在胰腺體尾部的分布密度是最密的。因此，手術(shù)后仍有少部分患者并發(fā)糖尿病，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成不良影響，其中對(duì)年輕患者影響更甚。外引流目前臨床上已很少采用。由于切除術(shù)及外引流術(shù)的不足，胰腺囊腫的內(nèi)引流治療的地位就顯得更加重要了，目前已成為PPC的主流治療方案。

近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，操作器械的不斷改進(jìn)，外科醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，同時(shí)由于腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少和術(shù)后恢復(fù)更快等較為明顯的優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療PPC目前已成為主流的手術(shù)方式，而傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)使用的越來(lái)越少。國(guó)外的這方面早在90年代就有相關(guān)報(bào)道，相關(guān)的報(bào)道提示腹腔鏡治療效果理想[12-14]。

國(guó)內(nèi)方面治療PPC臨床上目前最常用的手術(shù)方式為腹腔鏡下PPC空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，這方面的報(bào)道近年來(lái)較多[15-18]。本手術(shù)操作步驟多，術(shù)中需要將上段空腸進(jìn)行離斷，術(shù)中同時(shí)行囊腫空腸吻合和空腸側(cè)側(cè)吻合，手術(shù)導(dǎo)致2個(gè)吻合口產(chǎn)生，增加了手術(shù)復(fù)雜性，同時(shí)也增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用支出。該手術(shù)方式對(duì)消化道進(jìn)行了一定程度的重建，改變了消化道走行，不可避免的會(huì)影響到患者的消化功能。同時(shí)吻合口越多導(dǎo)致消化道漏、消化道出血等并發(fā)癥的概率就更多。微創(chuàng)外科的真正意義不應(yīng)該停留在追求體表切口的微創(chuàng)化，更應(yīng)該著力于手術(shù)治療本身的微創(chuàng)化。如何使用科學(xué)的治療方法達(dá)到對(duì)患者心理生理創(chuàng)傷影響的最小化和臟器功能的最大程度的保護(hù)，這才是微創(chuàng)外科醫(yī)師努力和奮斗的方向。近年來(lái)加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在外科引流中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[19-20]，簡(jiǎn)單的手術(shù)能夠解決的問(wèn)題不能使用復(fù)雜的手術(shù)，在臨床工作中，外科醫(yī)師要不斷總結(jié)不斷反思不斷創(chuàng)新，如何用更微創(chuàng)的技術(shù)讓患者獲益是外科醫(yī)師工作的不懈追求。PPC一般位于胃后方，胃壁往往是囊腫壁的一部分，采用囊腫胃吻合術(shù)，最符合人體生理及解剖，不影響其他臟器，不需要改變消化道走行，對(duì)人體的創(chuàng)傷可以達(dá)到最小化，有廣闊的發(fā)展空間和臨床應(yīng)用價(jià)值。

本文重點(diǎn)討論前入路腹腔鏡PPC胃吻合術(shù)，本組病例中，筆者所采用的均是囊腫胃后壁吻合，入路采用前入路方法，術(shù)中筆者是將囊腫所在處胃前壁打開(kāi)，行胃后壁穿刺證實(shí)胰腺囊腫所在位置后，將胃后壁連同囊腫壁部分切開(kāi)，將囊腫內(nèi)液體及壞死組織清理干凈后，使用切割閉合器釘砧一側(cè)置入胃腔，另一側(cè)置入囊腫內(nèi)，將切割閉合器激發(fā)行囊腫胃吻合術(shù)，胃前壁切開(kāi)處使用切割閉合器關(guān)閉或縫合關(guān)閉均可。由于囊腫胃吻合口徑大，本組病例中沒(méi)有出現(xiàn)食物殘留在囊腫內(nèi)繼發(fā)感染及出血的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本組所有患者術(shù)后隨訪囊腫均消失，手術(shù)效果良好。在術(shù)后早期，胃管留置時(shí)間一般持續(xù)3～5 d左右，恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間一般在手術(shù)4 d以后為宜，術(shù)后恢復(fù)期，常規(guī)使用小劑量奧曲肽來(lái)抑制胰腺分泌，同時(shí)也可減少消化液分泌，可以減輕消化道的液體負(fù)擔(dān)，有效地促進(jìn)吻合口的愈合。在本組患者的手術(shù)過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)部分患者上腹部仍有較為致密的粘連，同時(shí)由于營(yíng)養(yǎng)不良及貧血等情況，上腹部的臟器組織往往有一定程度的水腫，解剖層次欠清晰，術(shù)中如果要將胰腺囊腫進(jìn)行解剖顯露，往往需要解剖胃結(jié)腸韌帶，而在手術(shù)過(guò)程中不可避免的會(huì)導(dǎo)致出血等情況，嚴(yán)重者有可能導(dǎo)致其他臟器的副損傷。胰腺屬于后腹膜臟器，前方為胃，后方為后腹膜組織，上腹部重要血管以胰腺為中心分布，故胰腺手術(shù)是上腹部最困難的手術(shù)操作，對(duì)外科醫(yī)師的技術(shù)水平要求高，特別是行胰腺囊腫切除，解剖操作更加困難，尤其是術(shù)中保留脾臟更是難上加難。前入路腹腔鏡胰腺囊腫胃吻合術(shù)，術(shù)中不需要進(jìn)行解剖顯露胰腺，不解剖胰腺就不會(huì)有手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中保留脾臟簡(jiǎn)單可行，臟器功能的保護(hù)往往是術(shù)中最困難的。本術(shù)式能夠最大程度地保護(hù)臟器功能。前入路手術(shù)操作步驟更少，手術(shù)時(shí)間更短，由于術(shù)中使用切割閉合器進(jìn)行囊腫胃吻合，吻合口直徑更大，可達(dá)4～6 cm左右，較使用常規(guī)彎管吻合器形成的吻合口直徑更大，避免了術(shù)后吻合口的狹窄及相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)因?yàn)槲傅难┓浅ＸS富，手術(shù)本身不需要離斷胃的任何血管，術(shù)中行胃前壁的關(guān)閉可靠，術(shù)后無(wú)1例胃瘺發(fā)生。本組病例中，5例患者同時(shí)行膽囊切除術(shù)去除膽囊結(jié)石病因，一次手術(shù)解決病因和胰腺囊腫，較分次手術(shù)費(fèi)用更少，患者痛苦更少，避免了患者的再次住院，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)也為國(guó)家醫(yī)保減少支出。本組病例中筆者使用常規(guī)器械，不需增加特殊器械，不增加額外的醫(yī)療成本和費(fèi)用，該類(lèi)手術(shù)同樣適合在貧困地區(qū)和基層醫(yī)院開(kāi)展。

前入路腹腔鏡手術(shù)治療PPC，手術(shù)入路選擇合理，主要的操作步驟簡(jiǎn)單，術(shù)中不需要行胰腺的解剖顯露，術(shù)中輕松保留脾臟，對(duì)外科醫(yī)師的操作水平相對(duì)要求不高，外科醫(yī)師容易掌握該手術(shù)，手術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，基層醫(yī)院的外科醫(yī)師也可以很好地掌握該手術(shù)，是一種簡(jiǎn)單、有效、實(shí)用性很高的手術(shù)方式，值得在臨床上廣泛推廣。