熱消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效及相關(guān)因素分析

胡 珂， 劉凌曉， 陸志強(qiáng)

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行分院內(nèi)分泌科，上海 201199 3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入科，上海 200032

甲狀腺結(jié)節(jié)較為常見，可因甲狀腺良惡性腫瘤、增生、囊腫等所致[1]。對于無癥狀的甲狀腺良性結(jié)節(jié)，定期隨訪即可；出現(xiàn)壓迫癥狀、影響美觀、導(dǎo)致患者心理障礙或影像學(xué)提示存在惡變可能時(shí)，需要積極干預(yù)[2]。由于熱消融創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少，其在甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用日益增多[3-5]。但是，消融后壞死的病灶依靠自身吸收，而病灶縮小程度及所需時(shí)間均有個體差異。本研究分析了熱消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)后影響結(jié)節(jié)縮小的相關(guān)因素，從而為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2017年3月在我院接受局部熱消融治療已滿1年的單發(fā)甲狀腺性良性結(jié)節(jié)患者86例，均于消融前經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查排除惡性。其中，男性24例，女性62例，平均年齡(49.6±16.2)歲。術(shù)前記錄患者性別和年齡。常規(guī)檢驗(yàn)血常規(guī)、凝血功能、肝酶(ALT、AST)、甲狀腺激素(FT3、FT4、TSH)和喉鏡檢查。

1.2 結(jié)節(jié)評估 由同一名資深超聲科醫(yī)師采用德國西門子公司S2000超聲診斷儀器消融前對結(jié)節(jié)行常規(guī)超聲和超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)檢查，造影劑為意大利Bracco公司的SonoVue，每次2.4 mL。結(jié)節(jié)體積經(jīng)CEUS直接計(jì)算得出，同時(shí)記錄結(jié)節(jié)成份[囊液成份為主(>50%)或?qū)嵭猿煞轂橹?>50%)]。

1.3 消融治療 治療過程由同一資深介入科醫(yī)師完成。微波消融(MWA)采用上海維京醫(yī)療公司MTC-3C微波消融儀，微波針型號：MTC-3CAII37。射頻消融(RFA)是采用上海邁德醫(yī)療公司S-500射頻消融儀，射頻針型號：10-131161?；颊咂脚P，充分暴露頸部，優(yōu)先選擇全麻，部分主動脈重度狹窄、肺功能較差或無法耐受長時(shí)間平臥等不適合全麻的患者采用局部麻醉。超聲引導(dǎo)下再次確認(rèn)結(jié)節(jié)位置和周圍解剖結(jié)構(gòu)，確認(rèn)穿刺路徑。采用移動靶點(diǎn)消融方式對多個位點(diǎn)逐個熱凝消融結(jié)節(jié)[6]，微波輸出功率為25～35 W，射頻輸出功率調(diào)為10～20 W(阻抗模式)。超聲下見強(qiáng)回聲覆蓋該結(jié)節(jié)體且多普勒顯示瘤體內(nèi)無彩色血流時(shí)，可停止消融。CEUS隨訪消融1年后結(jié)節(jié)體積，計(jì)算消融1年后結(jié)節(jié)縮小率(volume reduction ratio, VRR)，VRR(%)=[(基線體積-消融后結(jié)節(jié)體積)/基線體積] ×100%。

1.4 美容評分及癥狀評分 消融1年后進(jìn)行臨床評估，主要包括美觀評分和癥狀評分。接診醫(yī)師采用4分法按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行美容評價(jià)：1分，結(jié)節(jié)不能觸及；2分，結(jié)節(jié)不可見但可觸及；3分，結(jié)節(jié)僅在吞咽時(shí)可見；4分，結(jié)節(jié)明顯可見。

癥狀評分主要根據(jù)患者主觀感受判定。癥狀主要包括吞咽不適、呼吸困難和頸前區(qū)不適等，采用4分法按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)：1分，無癥狀；2分，輕度間斷；3分，輕度持續(xù)；4分，中度持續(xù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。消融前后體積、美容評分和癥狀評分的比較采用成對樣本t檢驗(yàn)，將患者年齡、性別，消融前FT3、FT4、TSH、ALT、AST，結(jié)節(jié)基線體積，消融方法和結(jié)節(jié)成份作為自變量，以VRR為因變量，進(jìn)行單因素和多因素回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 療效評估 86例患者中，36例接受RFA，50例患者接受MWA。86個結(jié)節(jié)中，囊性成份為主23個，實(shí)性為主63個。消融前平均體積為(12.3±7.3) mL，消融1年后結(jié)節(jié)平均體積為(2.8±2.5)mL，VRR為(79.6±20.4)%，消融前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。臨床癥狀較前明顯改善，美容評分[(1.04±0.19)分vs(2.95±0.75)分]和癥狀評分[(1.14±0.35)分vs(3.09±0.84)分]均較前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2 影響療效的單因素分析 單因素分析結(jié)果(表1)顯示：年齡與VRR負(fù)相關(guān)(β值=-0.788，P=0.008)；男性患者獲得的治療效果優(yōu)于女性(β值=10.152，P=0.029)；基線體積與VRR負(fù)相關(guān)(β值=-1.014，P=0.001)；RFA療效較MWA更優(yōu)(β值=10.881，P=0.018)；甲狀腺激素水平(fT3、fT4、TSH)、肝功能(ALT、AST)和結(jié)節(jié)成份與VRR無相關(guān)性。

表1 VRR影響因素的單因素回歸分析

VRR:結(jié)節(jié)縮小率；FT3:血清游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4:血清游離甲狀腺素；TSH:促甲狀腺激素；ALT:丙氨酶氨基轉(zhuǎn)移酶；AST:天冬氨酶氨基轉(zhuǎn)移酶；RFA:射頻消融；MWA:微波消融

2.3 影響療效的多因素分析 多因素分析結(jié)果(表2)顯示：結(jié)節(jié)基線體積、性別、消融方式是VRR的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。

表2 多因素回歸分析影響結(jié)節(jié)縮小率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

RFA：射頻消融；MWA：微波消融

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)多在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，大部分為良性，間隔6～18個月定期隨訪即可[7]。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，結(jié)節(jié)的檢出率也逐年上升[8]。對于有干預(yù)指征的甲狀腺良性結(jié)節(jié)，常規(guī)選擇開放性手術(shù)。然而即使手術(shù)一次性清除病灶，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[9-10]。近年來，微創(chuàng)介入手術(shù)快速發(fā)展，其主要針對生長較快、引起壓迫癥狀或影響美觀的結(jié)節(jié)。部分患者擔(dān)心惡變，也會選擇微創(chuàng)介入手術(shù)。

消融治療是指通過熱消融技術(shù)使病灶壞死，再由自身免疫系統(tǒng)清除壞死組織，使病灶慢慢縮小至消失。消融可分為2個階段[11]：第1階段為病灶發(fā)生熱變性和凝固性壞死，病灶全部滅活；第2階段是消融區(qū)域進(jìn)入損傷修復(fù)期，消融區(qū)壞死組織被不斷地吞噬、清除，消融區(qū)域逐漸縮小，這個過程存在明顯的個體差異。甲狀腺結(jié)節(jié)的病因較復(fù)雜。有研究[12-14]認(rèn)為，結(jié)節(jié)發(fā)病率與性別相關(guān)，碘攝入異常、放射線接觸、吸煙和年齡等與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生相關(guān)；研究[15]指出，甲狀腺結(jié)節(jié)在糖脂代謝異常、肥胖、代謝綜合征患者中多發(fā)。然而，目前缺乏探討影響消融后結(jié)節(jié)縮小因素的研究。因此，本研究對此進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)消融方法、基線體積和性別影響消融療效，年齡、結(jié)節(jié)成份、甲狀腺激素水平和肝功能與療效無關(guān)。

本院目前采用的熱消融方式主要包括RFA和MWA。研究[16]表明，RFA和MWA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)1年內(nèi)的療效相似，但Cheng等[17]發(fā)現(xiàn)，消融6個月后，VRR與消融方式相關(guān)，RFA長期效果優(yōu)于MWA。造成這種差異的原因除入組人數(shù)不同外，可能還與治療過程中消融的輸出功率不同有關(guān)，后者采用的輸出功率更高。本研究中微波的輸出功率為25～35 W，消融后12個月時(shí)，RFA的療效優(yōu)于MWA。在MWA過程中，即使輸出相對較低的功率，也會導(dǎo)致組織的中心溫度過高，常超過150℃[18-19]，使消融組織碳化，而這種碳化很難被機(jī)體吸收。而在RFA過程中，組織溫度一般不超過110℃[20]，一般不發(fā)生消融組織中心碳化。如何在MWA有效消融病灶的同時(shí)減少中心碳化，以及降低功率能否減少碳化，仍有待進(jìn)一步研究。

關(guān)于基線體積與VRR的關(guān)系，目前尚無明確結(jié)論[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)基線體積越小，療效越好。大結(jié)節(jié)病灶難以全部被消融覆蓋，而且消融過程中出現(xiàn)的不規(guī)則低弱回聲在覆蓋病灶同時(shí)會影響操作者對結(jié)節(jié)邊界的判斷。因此，操作過程中會適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍來保證一次性完全消融，而這樣的操作可能影響消融后結(jié)節(jié)的體積，還需要大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究認(rèn)證。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，消融術(shù)后女性VRR明顯小于男性，這可能與激素水平相關(guān)。既往有學(xué)者[23-24]報(bào)道，正常的甲狀腺組織中存在雌激素受體(estrogen receptor, ER)，表明雌激素可直接通過ER作用于甲狀腺組織，進(jìn)而促進(jìn)其增殖。因此，血清雌激素水平的增加可以導(dǎo)致細(xì)胞增殖及組織病變，從而影響VRR。

本研究的局限性在于：(1)納入指標(biāo)相對局限，在與甲狀腺結(jié)節(jié)形成相關(guān)的代謝指標(biāo)中，僅納入了肝功能指標(biāo)，而未納入空腹血糖、血脂、胰島功能等代謝指標(biāo)，也未納入血壓、肝脂肪定量等相關(guān)代謝因素；(2)熱消融還包括激光消融，但本院尚未開展；(3)隨訪時(shí)間較短、樣本量小。因此，結(jié)論仍須完善數(shù)據(jù)后進(jìn)一步驗(yàn)證。