平掃 CT密度及其直方圖參數(shù)在少脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤與腎嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌鑒別診斷中的作用

王耀申，沈麗娟，劉曉航，彭衛(wèi)軍

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是最常見(jiàn)的腎臟良性腫瘤，由血管、平滑肌和脂肪組成。典型的AML由于脂肪成分較多，在CT上可清楚地分辨出脂肪密度區(qū)，診斷較容易。但AML患者中有3%～5%由于脂肪含量少，難以與腎癌相鑒別［1-2］，部分文獻(xiàn)報(bào)道少脂肪腎AML與乳頭狀腎細(xì)胞癌和腎嫌色細(xì)胞癌無(wú)論 MRI信號(hào)還是CT密度都十分接近［3］，常需穿刺活檢甚至手術(shù)才能定性。

CT增強(qiáng)的定量分析對(duì)少脂肪AML的鑒別診斷有一定意義。但少脂肪腎AML與乳頭狀腎細(xì)胞癌及嫌色腎細(xì)胞癌的強(qiáng)化方式較接近，且操作程序較復(fù)雜［4-5］，臨床應(yīng)用受到限制。近年來(lái)，有學(xué)者嘗試用定量分析CT密度方法進(jìn)行鑒別。部分研究表明，有一定數(shù)量的像素密度低于-20或-10 HU的腫塊為AML的概率較高，以低于-20或-10 HU作為診斷依據(jù)有助于鑒別，但在實(shí)際操作中，靈敏度和（或）特異度有待提高［6-7］。本研究嘗試對(duì)少脂肪腎AML平掃 CT密度及其直方圖參數(shù)進(jìn)行分析。一方面，文獻(xiàn)報(bào)道少脂肪腎AML的密度較腎嫌色細(xì)胞癌和乳頭狀腎細(xì)胞癌稍高，因此平均密度與相應(yīng)直方圖參數(shù)可能具有鑒別診斷意義；另一方面，部分少脂肪腎AML仍含有少量脂肪，因此像素密度最低的10%像素密度仍可能較低，其與平均密度的比值可能較腎嫌色細(xì)胞癌與乳頭狀腎細(xì)胞癌更低，可輔助鑒別診斷。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2012年3月—2017年10月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且術(shù)前行CT檢查的少脂肪腎AML 18例。其中男性8例，女性10例；年齡31～60歲，平均47.7歲。根據(jù)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，高倍鏡視野下脂肪細(xì)胞數(shù)量少于總數(shù)25%的AML為少脂肪型AML［8］。另選取病理證實(shí)的腎嫌色細(xì)胞癌15例（男性6例，女性9例，年齡36～69歲，平均55.2歲）和乳頭狀腎細(xì)胞癌22例（男性10例，女性12例，年齡32～67歲，平均54.6歲）。入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行CT檢查；病灶無(wú)明顯壞死出血；無(wú)明顯轉(zhuǎn)移及周?chē)M織侵犯。

1.2 CT檢查方法

使用德國(guó)SIEMENS公司Somation 64層螺旋CT。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流150～250 mA，螺距1，層厚1～5 mm，層間距5 mm。所有患者掃描均包括平掃、動(dòng)脈期和靜脈期。采用CT機(jī)專(zhuān)用高壓注射器，對(duì)比劑為碘伏醇80～120 mL（含碘300 mg/mL），流率為2.0～2.5 mL/s，分別在開(kāi)始注射對(duì)比劑后25～30 s、75～80 s行動(dòng)脈期和靜脈期掃描。

1.3 圖像分析

由2名放射科醫(yī)師對(duì)CT圖像進(jìn)行觀察分析，記錄一般形態(tài)特征后，在影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）共同測(cè)量平掃時(shí)病灶大小及最大層面平均密度，然后應(yīng)用系統(tǒng)自帶Histogram軟件測(cè)量10%、25%和50%的密度值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用t檢驗(yàn)比較少脂肪腎AML與腎嫌色細(xì)胞癌和乳頭狀腎細(xì)胞癌的平均密度，直方圖10%、25%、50%密度，以及10%/平均密度值，選取有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)進(jìn)行少脂肪腎AML與腎嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌的鑒別診斷。應(yīng)用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估各參數(shù)診斷效能的優(yōu)劣，同時(shí)應(yīng)用約登指數(shù)選取最佳靈敏度和特異度及相應(yīng)界值。

2 結(jié) 果

2.1 一般形態(tài)特征

所有病灶均為單發(fā)，少脂肪腎AML病灶位于左腎6例，右腎4例；5例位于腎外，5例位于腎內(nèi)；病灶最大徑為15～50 mm，平均（30±12）mm。腎嫌色細(xì)胞癌位于左腎6例，右腎4例；5例位于腎外，5例位于腎內(nèi)；病灶最大徑15～52 mm，平均（35±18）mm。乳頭狀腎細(xì)胞癌位于左腎6例，右腎4例；5例位于腎外，5例位于腎內(nèi)；病灶最大徑13～52 mm，平均（33±15）mm。所有病灶均邊界清楚，無(wú)鈣化或出血。

2.2 CT平掃特征

少脂肪腎AML的平均密度及直方圖10%、25%和50%密度均顯著高于腎嫌色細(xì)胞癌和乳頭狀腎細(xì)胞癌（P＜0.05），但10%/平均密度比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1，表1）。以平均密度及直方圖10%、25%、50%密度鑒別少脂肪腎AML與腎嫌色細(xì)胞癌的ROC曲線的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.80、0.76、0.78和0.82（圖2），各參數(shù)效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，靈敏度和特異度分別為85%和62%（界值24 HU），70%和75%（界值18 HU），60%和87.5%（界值31 HU），75%和87.5%（界值37 HU）。鑒別少脂肪腎AML與乳頭狀腎細(xì)胞癌的AUC為0.69、0.70、0.68和0.72，各參數(shù)效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，靈敏度和特異度分別為70%和 56.5%（界值42 HU），50% 和87%（界值21 HU），55%和87%（界值28 HU），60%和87%（界值32 HU）。

圖1 患者的CT診斷圖像及腫瘤平均密度分析A，B：女性患者，51歲，右腎乳頭狀細(xì)胞癌的平均密度及直方圖10%、25%、50%密度；C，D：女性患者，41歲，左腎嫌色細(xì)胞癌的平均密度及直方圖10%、25%、50%密度；E，F(xiàn)：男性患者，45歲，少脂肪腎AML的平均密度及直方圖10%、25%和50%密度。少脂肪AML各參數(shù)均明顯高于嫌色細(xì)胞癌和乳頭狀細(xì)胞癌

表1 少脂肪腎AML和腎嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌的平均密度及直方圖參數(shù)比較

圖2 平掃CT密度及直方圖參數(shù)鑒別少脂肪腎AML與腎嫌色細(xì)胞癌的ROC曲線

圖3 平掃CT密度及直方圖參數(shù)鑒別少脂肪腎AML與乳頭狀腎細(xì)胞癌的ROC曲線

3 討 論

本研究表明，少脂肪腎AML的平均密度顯著高于腎嫌色細(xì)胞癌與乳頭狀腎細(xì)胞癌，根據(jù)密度可鑒別少脂肪腎AML與后兩者，但靈敏度和特異度有待提高。

本研究中，少脂肪腎AML平均密度及10%密度明顯高于腎嫌色細(xì)胞癌和乳頭狀腎細(xì)胞癌，10%/平均密度比值無(wú)明顯差異，證明少脂肪腎AML缺乏影像學(xué)方法可探查的脂肪，靠改進(jìn)分析方法尋找脂肪存在的證據(jù)目前并不可行。Chaudhry等［9］比較少脂肪腎AML、腎透明細(xì)胞癌與乳頭狀腎細(xì)胞癌密度在 0、-5、-10、-15、-20及-25 HU以下像素所占比例，發(fā)現(xiàn)以上參數(shù)均無(wú)明顯差異，無(wú)法以此進(jìn)行鑒別診斷。Simpfendorfer等［10］研究表明，如以像素密度在-20以下為標(biāo)準(zhǔn)，診斷少脂肪腎AML的特異度可達(dá)100%，但靈敏度僅17%，表明大部分少脂肪腎AML中脂肪含量極少，傳統(tǒng)診斷AML的方法并不適用。雖然有MRI研究應(yīng)用化學(xué)位移方法檢測(cè)脂肪，鑒別少脂肪腎AML的靈敏度和特異度可達(dá)90%以上［11］，但此研究中少脂肪腎AML入組標(biāo)準(zhǔn)為CT上無(wú)肉眼可見(jiàn)脂肪，而非病理標(biāo)準(zhǔn)，且選擇的惡性腫瘤種類(lèi)復(fù)雜，包括各種腎細(xì)胞癌甚至淋巴瘤，其結(jié)果的可重復(fù)性值得商榷。另一項(xiàng)類(lèi)似研究則發(fā)現(xiàn)，只有1/12少脂肪腎AML可用化學(xué)位移檢出信號(hào)明顯下降［12］。本研究通過(guò)分析腫瘤中像素密度最低的方法，也無(wú)法將以上腫瘤鑒別，再次證明靠在腫瘤中尋找可見(jiàn)脂肪的方法來(lái)診斷少脂肪腎AML比較困難。

近年來(lái)，有相當(dāng)部分與病理對(duì)照的影像學(xué)研究證實(shí)，由于少脂肪腎AML富含平滑肌和血管組織，密度明顯高于以上皮成分為主的腎癌［13-14］。部分研究根據(jù)CT密度比較，提出可根據(jù)少脂肪腎AML的高密度特點(diǎn)與非透明細(xì)胞腎癌進(jìn)行鑒別診斷［3,14］。本研究也證實(shí)了這一方法的可行性，少脂肪腎AML與腎嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌在平均密度和直方圖參數(shù)上有顯著差異。應(yīng)用ROC曲線評(píng)估診斷效能時(shí)，AUC為0.69～0.82，靈敏度和特異度總體上優(yōu)于應(yīng)用像素方法的以住研究［9-10］。但在此靈敏度和特異度水平，仍很難做到精確診斷，常需穿刺活檢進(jìn)一步確認(rèn)。Jeong等［3］研究表明，腎AML與皮質(zhì)的密度比高于腎嫌色細(xì)胞癌與乳頭狀腎細(xì)胞癌，用腎AML與皮質(zhì)的密度比鑒別腎AML與非透明細(xì)胞腎癌的AUC為0.733，與本研究接近。直方圖參數(shù)的診斷效能并不優(yōu)于平均密度，這可能是少脂肪腎AML的均勻性較好，本研究入組的腎癌也要求無(wú)明顯壞死，因此很難發(fā)現(xiàn)有特征性的密度變化。

本研究存在以下不足：首先，樣本量較少，可能會(huì)產(chǎn)生一定偏倚；其次，雖然對(duì)患者采用完全一致的技術(shù)參數(shù)，但診斷應(yīng)用的是腫瘤密度絕對(duì)值，而非腫瘤與皮質(zhì)的比值，可能會(huì)將患者個(gè)體差異帶入研究中。本研究表明，少脂肪腎AML的密度及其直方圖參數(shù)明顯高于腎嫌色細(xì)胞癌與乳頭狀腎細(xì)胞癌，根據(jù)密度差異可鑒別少脂肪腎AML與后兩者，但靈敏度和特異度仍有待提高。