SuperPATH和前外側(cè)小切口入路THA的短期療效比較

黃文文，尹東，黃宇，黃曉，石偉發(fā)，左德靈，王成龍，陳雄

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530021)

目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的主要方法，可以消除關(guān)節(jié)疼痛，重建關(guān)節(jié)，達(dá)到使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的，明顯提高了患者的生活質(zhì)量[1]。微創(chuàng)手術(shù)入路因其損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而成為發(fā)展趨勢(shì)。THA手術(shù)入路較多，各種微創(chuàng)切口也有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和不足。前外側(cè)小切口為T(mén)HA的一種微創(chuàng)入路，通過(guò)臀中肌與闊筋膜張肌間隙顯露關(guān)節(jié)，但術(shù)中會(huì)切斷部分臀中肌，引起術(shù)后髖外展肌力下降。目前SuperPATH微創(chuàng)入路THA逐漸開(kāi)展，SuperPATH入路從肌間隙進(jìn)入，無(wú)需切斷肌腱和肌肉即可暴露關(guān)節(jié)，完全保留后方外旋肌群，對(duì)軟組織損傷小。臨床研究表明該技術(shù)創(chuàng)傷小，利于患者早期功能鍛煉，縮短住院時(shí)間[2]。本報(bào)告收集行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的80例股骨頭壞死患者，比較SuperPATH入路與前外側(cè)小切口的早期臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)全身情況良好，無(wú)嚴(yán)重合并癥；b)初次THA；c)術(shù)中股骨頭脫位后可在直視下行股骨頸截骨；d)無(wú)需髖臼的重建。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)先天性髖關(guān)節(jié)脫位；b)體重指數(shù)(BMI)>35 kg/m2；c)既往有髖部骨折及手術(shù)史；d)嚴(yán)重心腦肺等基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；e)嚴(yán)重髖臼發(fā)育不良(Crowe Ⅲ型)及伴髖臼、股骨側(cè)骨缺損；f)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；g)有其他關(guān)節(jié)置換禁忌證者[3]。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例患者按隨機(jī)分組原則分成兩組：采用SPSS 16.0軟件將患者進(jìn)行編號(hào)，在隨機(jī)號(hào)碼表上任意規(guī)定抽樣的起點(diǎn)和抽樣的順序，依次從隨機(jī)號(hào)碼表上抽取樣本號(hào)碼，采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。所有患者術(shù)前完善實(shí)驗(yàn)室檢查，攝骨盆正位、股骨側(cè)位X線(xiàn)片，行心臟及雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查；對(duì)合并其他基礎(chǔ)疾病患者，積極控制患者一般情況，待病情穩(wěn)定確定無(wú)明顯手術(shù)禁忌后再行手術(shù)治療。40例行SuperPATH入路THA治療(SuperPATH組)，40例行前外側(cè)小切口入路THA治療(前外側(cè)小切口組)。兩組患者年齡、性別、BMI以及術(shù)前患髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris)和視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組資料具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)師及同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師配合完成，SuperPATH組采用組配式PR股骨柄假體，前外側(cè)小切口組采用Pinnacle臼杯以及corail股骨柄假體。所有患者均于術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，切皮前5 min靜脈使用1 g氨甲環(huán)酸減少術(shù)中出血，患者麻醉成功后均使用標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位。

SuperPATH組：取股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)至髂后上棘連線(xiàn)作切口，沿臀大肌肌纖維方向切開(kāi)臀大肌，顯露臀中肌、臀小肌及梨狀肌，沿臀小肌及梨狀肌肌間隙顯露關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊至髖臼上緣1 cm顯露髖關(guān)節(jié)；于梨狀窩前緣開(kāi)口并擴(kuò)髓，置入股骨假體柄，股骨距鉆孔器于股骨頭中心沿股骨頸正常前傾方向開(kāi)骨槽，鋸斷股骨頸，取出股骨頭；前移股骨，將髖臼杯適配器放入髖臼，組裝髖臼導(dǎo)向器，定位股骨側(cè)穿刺點(diǎn)并切開(kāi)，插入套筒建立工作通道，取出髖臼杯適配器，用髖臼銼反復(fù)磨銼髖臼，置入同型號(hào)髖臼假體及股骨柄假體，置入髖臼內(nèi)襯、股骨頸及股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，沖洗關(guān)節(jié)腔，放置負(fù)壓引流管，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用10 mL生理鹽水+1 g氨甲環(huán)酸減少出血。閉合關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口。

前外側(cè)小切口組：取髖關(guān)節(jié)前外側(cè)微創(chuàng)切口，通過(guò)臀中肌與闊肌膜張肌間隙暴露關(guān)節(jié)并顯露關(guān)節(jié)，股骨頭脫位暴露股骨頸截骨，顯露髖臼，處理并磨挫髖臼，植入合適髖臼假體，屈髖外展外旋，完成假體置換股骨端，術(shù)中假體穩(wěn)定性測(cè)試良好，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用10 m生理鹽水+1 g氨甲環(huán)酸減少出血。術(shù)后對(duì)切斷的關(guān)節(jié)囊及臀中肌進(jìn)行修復(fù)，且逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染至術(shù)后24 h，予止痛、保護(hù)胃黏膜、氣壓治療預(yù)防血栓及對(duì)癥治療。密切觀察患者一般情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝泵功能鍛煉，術(shù)后24～48 h拔除傷口引流管并復(fù)查X線(xiàn)片，口服利伐沙班10 mg開(kāi)始抗凝至術(shù)后35 d，指導(dǎo)患者下地行功能鍛煉。

1.4 主要觀察指標(biāo) a)手術(shù)切口情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、傷口引流及住院時(shí)間；b)患者術(shù)前以及術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分；c)術(shù)前、術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)；d)術(shù)后傷口愈合情況以及有無(wú)下肢深靜脈血栓，術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)了解髖臼的前傾角及外展角，復(fù)查X線(xiàn)片觀察關(guān)節(jié)有無(wú)松動(dòng)、假體周?chē)钦?、關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 所有患者術(shù)后復(fù)查骨盆X線(xiàn)片假體位置良好，SuperPATH組術(shù)后1例傷口液化，無(wú)下肢深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)脫位及假體周?chē)钦?。前外?cè)小切口組2例切口滲出，予傷口換藥及深部治療后傷口愈合好，1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、感染及假體周?chē)钦鄣?，并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組相關(guān)觀察指標(biāo)比較 80例患者均獲得9～12個(gè)月的隨訪(fǎng)。SuperPATH組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間均優(yōu)于前外側(cè)小切口組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而SuperPATH組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于前外側(cè)小切口組(P<0.05，見(jiàn)表2)。兩組患者的術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能以及疼痛比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，SuperPATH組術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)于前外側(cè)小切口組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SuperPATH組術(shù)后1 d、7 d的VAS優(yōu)于前外側(cè)小切口組(P>0.05)，但兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。兩組患者術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)片關(guān)節(jié)前傾角及外展角度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)觀察指標(biāo)比較±s)

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS與Harris比較±s，分)

表4 兩組術(shù)后前傾角及外展角比較±s，°)

3 討 論

THA術(shù)后關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)至關(guān)重要，而手術(shù)入路也是其中的重要影響因素之一。目前常見(jiàn)微創(chuàng)關(guān)節(jié)手術(shù)入路包括：直接前方入路、微創(chuàng)后外側(cè)、微創(chuàng)前外側(cè)以及SuperPATH入路。盡管理論上將微創(chuàng)后方入路作為SuperPATH入路的對(duì)照組更加合適，目前已經(jīng)有多人對(duì)比過(guò)SuperPATH與后外側(cè)微創(chuàng)小切口入路，Xie等[4]以及Cronin等[5]通過(guò)研究對(duì)比得出SuperPATH對(duì)比后外側(cè)小切口，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后功能恢復(fù)更快。但對(duì)比前外側(cè)微創(chuàng)小切口的報(bào)道較少，基于臨床實(shí)際情況，本研究將本院常規(guī)的前外側(cè)微創(chuàng)小切口作為常規(guī)治療，比較SuperPATH入路與前外側(cè)微創(chuàng)小切口THA治療股骨頭壞死的早期療效。

前外側(cè)微創(chuàng)入路是我院常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)入路，該入路由Watson-Jones切口演化而來(lái)，經(jīng)臀中肌和闊筋膜張肌的肌間隙顯露關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)，對(duì)外展肌的損傷小，術(shù)后可獲得較好的髖關(guān)節(jié)屈曲和外展功能，降低了后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。黃宇等[6]通過(guò)前外側(cè)小切口THA治療成人髖臼發(fā)育不良患者，結(jié)果顯示前外側(cè)小切口手術(shù)的切口長(zhǎng)度較傳統(tǒng)的術(shù)口短，創(chuàng)傷小，利于患者早期康復(fù)。但是該入路為肌間隙入路但非神經(jīng)間隙，仍有可能損傷臀上神經(jīng)，而且該入路需切開(kāi)部分臀中肌，易造成術(shù)后早期臀中肌力受損，關(guān)節(jié)囊后方的肌肉附著點(diǎn)如松解不足或肌肉過(guò)緊時(shí)，容易導(dǎo)致患肢呈“4”字運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)子撕脫[7]，術(shù)后并且也存在著前脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

SuperPATH入路技術(shù)由美國(guó)Chow等[8]將經(jīng)皮管道處理髖臼側(cè)技術(shù)(SuperCap路徑)及髖關(guān)節(jié)不脫位原位處理股骨側(cè)技術(shù)(PATH路徑)[9]相結(jié)合，形成保護(hù)肌肉和肌腱軟組織分離的微創(chuàng)技術(shù)。SuperPATH技術(shù)總結(jié)有以下優(yōu)點(diǎn)：a)手術(shù)切口??；b)軟組織損傷小，出血少[10]；c)假體類(lèi)型選擇廣；d)術(shù)后假體脫位發(fā)生率低；e)術(shù)后康復(fù)快。雖然SuperPATH優(yōu)勢(shì)明顯但仍有較多缺點(diǎn)：a)對(duì)于髖關(guān)節(jié)融合、髖臼缺損及下肢肌肉力量大者操作困難，可能導(dǎo)致假體位置放置錯(cuò)位；b)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)。Rasuli等[11]總結(jié)，手術(shù)醫(yī)生在多次行SuperPATH時(shí)手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短，一直進(jìn)行到第50例時(shí)仍可進(jìn)一步降低手術(shù)時(shí)間，說(shuō)明了學(xué)習(xí)空間大和學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SuperPATH組手術(shù)時(shí)間較前外側(cè)小切口組略長(zhǎng)，可能主要與本院該入路術(shù)式開(kāi)展時(shí)間較短，器械不熟悉以及早期手術(shù)助手配合不夠熟練有關(guān)，日后手術(shù)技巧得到提升后將減少手術(shù)時(shí)間。但SuperPATH組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度均明顯優(yōu)于前外側(cè)微創(chuàng)切口組(P<0.05)，充分證明SuperPATH微創(chuàng)技術(shù)入路對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小。兩組患者術(shù)前的VAS評(píng)分以及患髖功能Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，SuperPATH組在術(shù)后1 d、7 d的VAS評(píng)分顯著低于前外側(cè)微創(chuàng)組(P<0.05)，在配合充分止痛的情況下，患者術(shù)后48 h在醫(yī)師指導(dǎo)下可下床活動(dòng)[12]，患髖關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)快，而在術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月的髖功能Harris評(píng)分優(yōu)于前外側(cè)微創(chuàng)切口組，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？紤]主要可能SuperPATH組為肌肉間隙入路，對(duì)周?chē)能浗M織損傷小，并且術(shù)中無(wú)需將髖關(guān)節(jié)進(jìn)行脫位處理，有效降低了損傷軟組織程度及牽拉，而前外側(cè)微創(chuàng)切口需切開(kāi)部分臀中肌和關(guān)節(jié)囊顯露關(guān)節(jié)后進(jìn)入關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷較前者大。但是兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的疼痛程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，主要可能兩組均為微創(chuàng)入路，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間周?chē)浗M織得到有效修復(fù)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)迅速，也有可能因隨訪(fǎng)期限有限，對(duì)遠(yuǎn)期療效觀察不足。

本研究中，SuperPATH組術(shù)后未出現(xiàn)假體脫位，而小切口組有2例術(shù)后早期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)后脫位，但兩組關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量較少及隨訪(fǎng)時(shí)間有限相關(guān)。兩組患者術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)提示前傾角度以及外展角度基本在“安全區(qū)”，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本組研究中SuperPATH組避免了假體位置植入錯(cuò)位的問(wèn)題，但Rasuli等[11]研究發(fā)現(xiàn)，SuperPATH組中臼杯準(zhǔn)確植入率僅達(dá)50%，容易造成假體植入錯(cuò)位，在以后的手術(shù)中需要更多積累經(jīng)驗(yàn)。兩組THA術(shù)后均未發(fā)生關(guān)節(jié)脫位、假體感染以及假體周?chē)钦鄣炔l(fā)癥，但兩組患者均出現(xiàn)傷口愈合欠佳，考慮可能因微創(chuàng)切口小、術(shù)中牽拉致皮膚以及脂肪缺血導(dǎo)致。Nobel等[13]發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)切口手術(shù)時(shí)拉鉤對(duì)軟組織產(chǎn)生的壓力更大，容易造成術(shù)后脂肪液化及切口皮緣壞死，此外微創(chuàng)手術(shù)并不單純等于小切口手術(shù)，而在于其手術(shù)損傷更小、術(shù)后康復(fù)更快，因此手術(shù)時(shí)如張力大時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)切口，避免術(shù)后傷口愈合欠佳等并發(fā)癥?？傊畠山M微創(chuàng)手術(shù)入路創(chuàng)傷小，利于患者早期功能恢復(fù)，但SuperPATH入路因其完全是肌間隙入路，創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后康復(fù)更快，值得推廣。

綜上所述，SuperPATH入路THA在治療股骨頭壞死的短期療效令人滿(mǎn)意，但是此技術(shù)需要術(shù)者熟練掌握操作技術(shù)特點(diǎn)并積極總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而且SuperPATH微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的中遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步隨訪(fǎng)。