股骨髁上截骨治療膝外翻骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察

鄧翔天，王新源，劉俊才，楊順成，李忠*

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 610041)

膝外翻畸形骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生多由股骨外側(cè)髁發(fā)育不良、外側(cè)半月板切除術(shù)后、膝關(guān)節(jié)力線不良甚至髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)的異常(如股骨頸短小、股骨干畸形)等原因[1-3]導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室負(fù)荷過(guò)重，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性磨損，從而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎提早發(fā)生，最終只能進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[4]。因此，早期將膝關(guān)節(jié)外翻的下肢力線進(jìn)行調(diào)整，減輕外側(cè)間室應(yīng)力的過(guò)度集中是預(yù)防膝關(guān)節(jié)炎發(fā)生的關(guān)鍵。股骨髁上內(nèi)翻截骨術(shù)能有效矯正膝外翻，恢復(fù)下肢正常力線，從而達(dá)到預(yù)防或治療外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的目的。本研究回顧并總結(jié)了自2016年1月至2017年12月采用股骨髁上內(nèi)側(cè)閉合性楔形截骨結(jié)合Tomofix鎖定鋼板固定治療24例(24膝)膝外翻畸形的效果，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共24例，其中男9例(9膝)，女15例(15膝)；年齡30～58歲，平均43.6歲。病程1～8年，平均5.6年。身體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均24.8 kg/m2。骨關(guān)節(jié)炎按照Kellgren-Lawrenee分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ級(jí)13膝，Ⅱ級(jí)9膝，Ⅲ級(jí)2膝。術(shù)前Lysholm評(píng)分為(58.47±6.32)分，美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分為(55.26±6.58)分，國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)評(píng)分為(57.12±6.84)分。術(shù)前拍攝雙下肢全長(zhǎng)X線片，測(cè)量脛股角(mechanical femorotibial angle，mFTA)為(170.41±3.86)°，股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角(mechanical lateral distal femoral angle，mLDFA)為(78.36±2.78)°。本研究得到患者知情并簽署同意書(shū)以及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) a)年齡≤60歲，體重指數(shù)<28 kg/m2；b)下肢膝外翻力線不良(5°<膝外翻<15°)，且畸形來(lái)源于股骨外翻(股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角<87°)；c)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍>90°，屈曲畸形<10°；d)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎按照Kellgren[5]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)≤Ⅲ級(jí)；e)病例資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) a)內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)后的患者；b)內(nèi)側(cè)間室軟骨按照Outbridge軟骨分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)Ⅲ、Ⅳ級(jí)；c)膝關(guān)節(jié)多間室關(guān)節(jié)炎及嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎；d)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；e)大量吸煙的患者(每天吸煙>15支)。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前采用Miniaci等[6]的方法在雙下肢全長(zhǎng)X線片確定截骨角度及厚度。所有患者均采用全麻，取仰臥位，患肢大腿近端上氣囊止血帶。常規(guī)消毒鋪巾后取股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)直切口，近端至股骨內(nèi)上髁，止于股骨遠(yuǎn)端，切口約8 cm。切開(kāi)皮膚后分離淺、深筋膜，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌和大收肌之間的間隙，暴露股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨面。一把骨撬將股內(nèi)側(cè)肌拉向前方，置入另一把骨撬保護(hù)血管神經(jīng)束。參考黃野等[7]的方法設(shè)計(jì)截骨平面，在透視下從遠(yuǎn)端股骨髁上向著股骨外側(cè)髁上緣的外側(cè)皮質(zhì)斜行打入第1根克氏針且與關(guān)節(jié)線約成20°夾角，第2根導(dǎo)針在該導(dǎo)針近端打入并與其在相交于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)皮質(zhì)5～10 mm處，2根導(dǎo)針的夾角和楔形底邊寬度與術(shù)前設(shè)計(jì)保持一致。截除相應(yīng)寬度的楔形骨塊，緩慢閉合截骨端，以保護(hù)外側(cè)合頁(yè)完整性。透視檢查力線滿意后于股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)合適位置放置Tomofix鎖定鋼板并植入螺釘固定，術(shù)中屈伸膝關(guān)節(jié)觀察截骨端的穩(wěn)定性，沖洗后置引流管1枚，接負(fù)壓裝置，逐層縫合切口，彈力繃帶加壓包扎，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理 麻醉清醒后即可進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮與踝泵鍛煉；術(shù)后24h內(nèi)拔除引流管，拔管后開(kāi)始直腿抬高訓(xùn)練及使用CPM鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；術(shù)后6～8周復(fù)查X線片，根據(jù)截骨愈合情況決定負(fù)重行走時(shí)間。

1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 詳細(xì)記錄術(shù)后切口愈合情況，有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。復(fù)查雙下肢負(fù)重位全長(zhǎng)X線片和患側(cè)膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X線片，末次隨訪時(shí)評(píng)估膝關(guān)節(jié)各間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展情況，觀察截骨愈合情況，測(cè)量患肢術(shù)后脛股角、股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角；采用Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分和IKDC評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)現(xiàn)感染、下肢深靜脈血栓形成、骨不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生。24例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～22個(gè)月，平均14.8個(gè)月。末次隨訪時(shí)所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)外翻畸形得到矯正，患者的股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角由術(shù)前(78.36±2.78)°矯正至(84.72±3.64)°(P<0.05)；脛股角由術(shù)前(170.41±3.86)°矯正至(181.45±2.78)°(P<0.05)；Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分、IKDC評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

典型病例為一42歲女性患者，左膝關(guān)節(jié)疼痛4年加重1個(gè)月入院。入院后診斷為左膝外翻畸形骨關(guān)節(jié)炎，在全麻下行股骨髁上內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)，術(shù)后療效評(píng)價(jià)為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

表1 手術(shù)前后臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較±s)

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示左膝外翻畸形

圖2 術(shù)后半年正側(cè)位X線片示下肢力線恢復(fù)滿意

3 討 論

膝關(guān)節(jié)外翻畸形主要由3種因素引起：外側(cè)間室半月板及軟骨磨損引起外側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄、股骨遠(yuǎn)端畸形以及股骨外側(cè)髁發(fā)育不良導(dǎo)致的外翻畸形[8-10]。股骨外翻畸形為關(guān)節(jié)外畸形，可以選擇股骨內(nèi)翻截骨術(shù)進(jìn)行矯正。本組患者均存在股骨外翻畸形(mLDFA<87°)并通過(guò)股骨髁上內(nèi)側(cè)閉合性楔形截骨矯正下肢膝外翻力線不良。

本研究采用股骨髁上內(nèi)側(cè)閉合性楔形截骨術(shù)結(jié)合Tomofix鎖定鋼板固定治療伴外翻畸形的膝骨關(guān)節(jié)炎24例(24膝)，相對(duì)于股骨髁上外側(cè)開(kāi)放楔形截骨，股骨髁上內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨主要優(yōu)勢(shì)[11-14]為：a)截骨處骨性接觸面積大，骨愈合時(shí)間短，通常不會(huì)出現(xiàn)不愈合或延遲愈合的情況。b)對(duì)內(nèi)固定的要求相對(duì)較低，容易實(shí)現(xiàn)截骨端的穩(wěn)定性，同時(shí)可早期預(yù)防膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，尤其適用于雙膝外翻畸形且雙下肢等長(zhǎng)的患者。c)軟組織刺激小，因?yàn)楣晒莾?nèi)側(cè)沒(méi)有髂脛束這樣的堅(jiān)韌組織。Buda等[15]對(duì)32例外翻性膝關(guān)節(jié)炎患者采取股骨髁上內(nèi)側(cè)閉合性楔形截骨術(shù)，未發(fā)現(xiàn)骨延遲愈合及不愈合病例，術(shù)后32例獲得隨訪，隨訪時(shí)間3.9～6.5年，平均時(shí)間5.2年。通過(guò)膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分(knee injury and osteoarthritis outcome，KOOS)、IKDC評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，分別由術(shù)前的(45.21±18.17)分和(44.96±19.83)分提高到末次隨訪時(shí)的(79.59±17.14)分和(80.09±14.87)分。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)最終只有2例行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，并指出該術(shù)式可以延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展甚至避免行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。Freiling等[16]報(bào)道59例采用股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨結(jié)合Tomofix鎖定鋼板的患者，骨折愈合率為97%。Forkel等[17]通過(guò)隨訪觀察23例(23膝)，術(shù)后22例得到隨訪，下肢力線通過(guò)脛骨平臺(tái)的位置由術(shù)前(77.3±11.6)%改善到術(shù)后(42.6±4.4)%，KOSS各項(xiàng)評(píng)分均顯著提高且膝骨關(guān)節(jié)炎未見(jiàn)明顯加重，但發(fā)現(xiàn)其中有1例患者在術(shù)后4個(gè)月時(shí)出現(xiàn)了截骨角度的丟失，原因可能與外側(cè)合頁(yè)斷裂和該患者長(zhǎng)期大量吸煙有關(guān)。

盡管通過(guò)股骨髁上內(nèi)側(cè)閉合性楔形截骨治療外翻性膝關(guān)節(jié)炎療效確切，但該術(shù)式也存在一些缺點(diǎn)，如術(shù)中調(diào)整截骨角度時(shí)不如開(kāi)放楔形截骨方便，同時(shí)也存在肢體短縮的可能等[18-20]。Edgerton等[21]報(bào)道了采用股骨髁上內(nèi)側(cè)閉合性楔形截骨術(shù)的并發(fā)癥很高，比如術(shù)后有25%的患者形成了假關(guān)節(jié)，21%的患者出現(xiàn)了截骨角度的丟失等。Mathews等[22]報(bào)道了在股骨髁上內(nèi)側(cè)閉合性楔形截骨術(shù)后57%的患者發(fā)生并發(fā)癥，其中有48%的患者需要在麻醉下改善膝關(guān)節(jié)僵硬的功能狀態(tài)，19%的患者發(fā)生截骨延遲愈合或不愈合，10%出現(xiàn)感染，5%內(nèi)固定失效。Freiling等[23]的研究中，60例股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨患者有3例患者因?yàn)榻毓翘幉挥隙┬蟹扌g(shù)。Saithna等[3]認(rèn)為股骨髁上截骨術(shù)常繼發(fā)術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，主要原因是由于傳統(tǒng)內(nèi)固定強(qiáng)度不夠，需要石膏輔助固定，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

本文系回顧性分析，并非前瞻性研究，且樣本量較少，缺少對(duì)照組，隨訪時(shí)間較短。盡管如此，股骨髁上內(nèi)側(cè)閉合性楔形截骨結(jié)合Tomofix鎖定鋼板固定的手術(shù)技術(shù)治療膝外翻畸形骨關(guān)節(jié)炎操作簡(jiǎn)便，可有效矯正膝關(guān)節(jié)外翻畸形，短期療效滿意，但中遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。