胰腺術后遲發(fā)性出血的介入治療

左 鵬， 祖慶泉， 周春高， 施海彬

術后出血是胰腺外科術后少見而嚴重的并發(fā)癥，據(jù)報道其發(fā)生率為 1%～17．8%，死亡率為10%～38%［1］。根據(jù)國際胰腺外科研究小組（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）的標準，術后24 h作為早期出血和遲發(fā)出血的分界［2］。胰腺術后早期出血多與手術操作或技術熟練程度有關，如術中胰腺殘端和吻合口止血不徹底等，需要再次行剖腹手術，且往往有較好的止血率。而遲發(fā)性出血，多由胰漏、膽漏、腹腔感染等術后并發(fā)癥腐蝕組織血管或動脈骨骼化等導致假性動脈瘤形成所致［3］。

以往治療遲發(fā)性出血主要行外科剖腹探查，研究認為遲發(fā)性出血患者腹腔粘連重、組織脆性高，手術難度及風險較大，且伴發(fā)較高的術后并發(fā)癥及死亡風險［4］。介入治療方法因其創(chuàng)傷小、安全性較高，達到80%以上的確切止血率，近年已逐步成為胰腺術后遲發(fā)性出血的首選治療方法［5-7］。

既往研究多局限于少量病例探討介入治療胰腺術后遲發(fā)性出血的有效性及安全性，且對介入術后再出血部位鮮有報道。本研究旨在回顧性探究血管內(nèi)介入治療胰腺術后遲發(fā)性出血的安全性和有效性，分析再出血部位及再次介入治療成功率，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1．1 一般資料

回顧2010年1月至2017年6月在我院因胰腺術后遲發(fā)性出血行血管造影檢查的61例患者，其中男50例，女11例，平均年齡59歲（28～82）。61例患者的病理類型為胰腺癌35例（57．4%），壺腹部癌16例，膽總管下端癌4例，十二指腸間質(zhì)瘤4例，慢性胰腺炎2例。手術方式為胰十二指腸切除術49例（80．4%），胰體尾切除術7例，胰腺部分切除術5例。

根據(jù)ISGPS定義，本組病例均為遲發(fā)性出血（＞24 h），出血時間為外科術后1～60 d，中位時間14．0 d?；颊弑憩F(xiàn)為腹腔出血47例（腹腔引流管引出血性液體），消化道出血14例（表現(xiàn)為嘔血、血便、胃管引流出血性液體），其中11例（18．0%）合并表現(xiàn)為失血性休克。22例（36．1%）有前哨出血，即發(fā)生在大量出血之前腹腔引流管或消化道的少量出血。28 例（45．9%）合并胰漏，17 例（27．9%）合并腹腔膿腫?；颊叩囊话慊€資料詳見表1。

1．2 方法

1．2．1 介入診療技術

1．2．1．1 血管造影：局部麻醉后，Seldinger 技術經(jīng)股動脈穿刺插管造影，常規(guī)行腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈造影，發(fā)現(xiàn)可疑血管病變，則超選至靶血管進一步造影確認。如不能明確出血部位，則進一步超選擇性插管造影：胃十二指腸動脈、脾動脈、肝動脈、胰腺動脈、腸系膜動脈分支等。陽性造影表現(xiàn)定義為對比劑外溢和或假性動脈瘤。

表1 患者的一般基線資料

1．2．1．2 血管栓塞：明確出血動脈后，使用 2．7 F 微導管（Progreat，Terumo，Japan）超選擇插至出血動脈遠端、近端充分栓塞靶血管，栓塞后常規(guī)復查造影確認靶血管是否完全閉塞。栓塞材料主要有微彈簧圈（Tornado，Cook，USA）、明膠海綿顆粒及生物膠（Glubran，Brown，Italy）。 對于栓塞靶血管后可致嚴重缺血并發(fā)癥的患者，可行覆膜支架（Graftmaster，Abbott Vascular，Belgium）治療。具體栓塞材料的選擇及治療方式由具有15年以上經(jīng)驗的術者根據(jù)患者臨床及術中造影表現(xiàn)抉擇。

1．2．2 術后觀察及隨訪 術后常規(guī)行止血、抗感染等對癥支持治療，密切觀察腹腔及消化道引流液情況，監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血清及引流管淀粉酶等指標。住院期間及術后1個月內(nèi)常規(guī)隨訪，記錄患者有無再次出血、再出血時間、處理措施及死亡原因。

1．2．3 定義 技術成功定義為介入治療后造影見靶血管完全閉塞，無再出血造影表現(xiàn)。臨床成功定義為單純介入治療術后30 d內(nèi)無再出血表現(xiàn)。再出血定義為介入術后30 d內(nèi)再發(fā)出血表現(xiàn)，且需要即刻的液體復蘇、內(nèi)鏡、介入或外科干預。30 d死亡定義為住院期間或首次介入治療后30 d內(nèi)發(fā)生的死亡。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料視具體情況用均數(shù)±標準差、中位數(shù)（范圍）或百分比表示，計量資料采用t檢驗，等級資料應用秩和檢驗，計數(shù)資料應用卡方檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血管造影表現(xiàn)

61例患者行選擇性血管造影檢查，其中造影顯示出血血管為47例（77.0%）。責任血管為胃十二指腸動脈11例（23.4%）、肝總動脈及分支9例（19.1%）、腸系膜上動脈及分支8例（17.0%）、胃十二指腸動脈殘端7例（14.9%）、胰腺動脈4例（8.5%）、脾動脈4例（8.5%）、胃短動脈3例（6.4%）、右腎上腺動脈1例（2.1%）。血管造影表現(xiàn)為單純假性動脈瘤35例（74.5%），對比劑外溢11例（23.4%），假性動脈瘤伴對比劑外溢1例（2.1%）。

2.2 首次介入療效

造影陽性患者均行介入治療，其中30例（63.8%）單純行彈簧圈栓塞治療，15例（31.9%）行彈簧圈聯(lián)合明膠海綿顆粒栓塞，2例（4.3%）行覆膜支架植入，支架植入部位為腸系膜上動脈主干和肝總動脈各1例。1例患者首次造影表現(xiàn)為胃十二指腸動脈假性動脈瘤，行彈簧圈成功栓塞出血動脈后，再造影見多支細小吻合動脈參與供血，無法再次行栓塞治療，但患者術后出血停止。綜上，介入治療的技術成功率為97.9%（46/47）。首次介入術后13例（27.7%）發(fā)生再出血，臨床成功率為72.3%（34/37）。

2.3 再出血及治療結(jié)局

首次介入術后13例發(fā)生再出血，其中位時間為2（0～30）d。再出血患者中8例行造影檢查，其中造影顯示出血血管5例，行栓塞治療后3例成功止血；3例造影陰性患者中2例行單純內(nèi)科保守治療后未再出血，再次介入治療的臨床成功率為5/8。另5例行剖腹探查術，其中4例發(fā)現(xiàn)責任血管，行外科治療后2例成功止血。再出血患者行介入和外科治療的臨床成功率差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.592）。綜上，單純介入治療的臨床成功率為83.0%（首次介入后止血成功34例，再出血行二次介入成功止血5例）。再出血部位為原栓塞動脈7例（53.8%）、不明部位4例（3例造影陰性、1例剖腹探查陰性）、新發(fā)出血動脈2例（其中1例合并門靜脈出血）。再出血患者的詳細資料見表2。

表2 再出血患者的一般資料

2.4 并發(fā)癥及死亡

首次介入術后3例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例為肝臟缺血性損傷，表現(xiàn)為肝轉(zhuǎn)氨酶異常升高（小于10倍正常值），經(jīng)保守治療后均恢復正常；另1例行脾動脈栓塞后復查CT提示部分脾臟梗死，患者無明顯臨床癥狀；所有患者未出現(xiàn)腸道或肝臟缺血壞死等嚴重并發(fā)癥。介入術后30 d死亡4例（8.5%，4/47），其中3例死于術后再出血，死亡病因2例為失血性休克，另1例為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

3 討論

早期診斷和合理治療是降低胰腺術后出血死亡率的關鍵所在。CT常作為胰腺術后出血的一線檢查方法［8］。然而，相比較CT檢查，尤其對懷疑出血是由假性動脈瘤所致或血流動力學不穩(wěn)定的患者，血管造影有其獨特的優(yōu)勢，因為造影不僅是一種診斷方法，更是一種治療手段。本研究中對所有可疑出血動脈均進行超選擇插管。對造影陰性患者，藥物誘發(fā)造影沒有常規(guī)實施，因為其不適用血流動力學不穩(wěn)定患者，且擔心增加患者再出血風險。既往研究認為前哨性出血是假性動脈瘤嚴重出血的前兆表現(xiàn)，盡管前哨性出血有較低的造影陽性率，仍推薦對所有前哨性出血患者常規(guī)行血管造影檢查［9］。本研究造影陽性率為77.0%，既往研究報道的陽性率為79%～83%［9-10］。造影陰性可能因消化道出血的間歇性，且造影對靜脈及組織創(chuàng)面滲血的敏感性較低所致。

本研究中首次行介入治療后，72.3%患者成功止血，結(jié)果與Zhou等［11］報道的72.4%臨床止血率相仿。單純使用彈簧圈或聯(lián)合明膠海綿顆粒栓塞出血動脈是治療胰腺術后出血的主要方式，其安全性及療效已得到文獻廣泛證實［12］，這也是本研究主要治療手段。近年來生物膠在治療消化道出血上受到廣泛重視，在伴有凝血功能障礙患者上，生物膠相比微彈簧圈顯示出更大的優(yōu)勢，但在使用時要重視反流、異位栓塞、粘管等嚴重并發(fā)癥［13］。本研究中1例胰背動脈假性動脈瘤行彈簧圈栓塞后1 d再發(fā)出血，予以組織膠栓塞后成功止血（見圖1）。相比單純彈簧圈栓塞，覆膜支架可以保留組織正常血供，降低臟器缺血壞死風險，因而近年來已成為肝總動脈等內(nèi)臟動脈主干出血的首選治療方式［14］。本研究中2例行覆膜支架植入患者，術后30 d隨訪均未發(fā)生再出血及支架閉塞等相關并發(fā)癥，但其長期通暢性有待進一步研究。

圖1 男，48歲，壺腹部癌，胰十二指腸切除術后4 d腹腔引流管出血

本研究中27.7%患者首次介入治療后發(fā)生再出血，文獻報道的再出血率為20%～30%［9］。以往剖腹探查常作為介入治療失敗后的補救治療方式［15］。本組病例中再出血行介入和外科治療的止血率成功率相仿，因此，二次介入可能同樣適用于介入術后出血復發(fā)的患者。本研究中再出血部位主要為原栓塞動脈，這可能由于動脈壁在首次出血后相對脆弱，且外科術后并發(fā)癥如胰瘺、腹腔膿腫等繼續(xù)破壞原栓塞血管導致再出血。然而，結(jié)論不同于Ching等［16］報道的 28例行介入治療后，再出血中8例（80%，8/10）為新出血動脈。我們認為可以從以下兩個方面解釋結(jié)論的不同：①本研究中所有患者在全面評估臨床資料后均進行超選擇插管造影以明確出血部位，這有助于降低造影假陰性率；②本研究僅對造影陽性患者進行介入治療，對造影可疑及陰性患者未行經(jīng)驗性栓塞治療，從而降低栓塞的盲目性。本研究再出血中位時間為2 d（0～30 d），結(jié)果強調(diào)介入術后早期嚴密監(jiān)測患者引流液變化的重要性，這可及時發(fā)現(xiàn)并處理再出血，降低術后死亡風險。

消化道出血行栓塞治療后最嚴重的并發(fā)癥為腸道等臟器缺血壞死。由于肝臟、上消化道的多重血供特性，往往認為對其出血行栓塞治療是安全的［17-18］。本組病例中2例行肝固有動脈栓塞后出現(xiàn)肝缺血性損傷表現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)科治療后均恢復正常。研究認為肝臟缺乏異位肝動脈供血，伴發(fā)門靜脈狹窄或阻塞是肝動脈栓塞術后并發(fā)肝臟缺血壞死的主要危險因素［19］。因此，肝動脈栓塞術前充分行肝臟供血動脈造影，準確評估門靜脈通暢程度是必不可少的步驟。對于門靜脈回流不暢的患者，可選擇覆膜支架植入治療。本研究介入治療后30 d總體死亡率為8.9%，結(jié)論與文獻報道的胰周動脈出血行栓塞治療后總體死亡率（9%～20%）相仿［20］。研究認為胰瘺、凝血功能障礙和再出血是術后30 d死亡的主要危險因素［1］。本組病例中3例死于再出血。因此，降低術后再出血率，積極且有效地處理圍手術期并發(fā)癥是降低術后死亡風險的關鍵所在。

除了這是一項單中心回顧性研究外，本研究還存在以下不足：研究僅包含首次造影陽性并行栓塞治療的患者，對有可疑出血動脈及造影陰性患者未行經(jīng)驗性栓塞治療，這可能導致病例選擇偏倚。

總之，血管內(nèi)介入是治療胰腺術后遲發(fā)性出血一種安全、有效的方法，大部分患者通過單純介入治療可成功止血。