超聲引導下微波消融治療腹壁子宮內膜異位癥的臨床療效

黃秀娟， 楊順實， 趙小禹， 毛明峰， 李玨穎

腹壁子宮內膜異位癥是最常見的腹腔外子宮內膜異位，發(fā)生率0.03%～0.45%［1］。隨著剖宮產(chǎn)人群的逐漸增加，出現(xiàn)腹壁子宮內膜異位癥的婦女及術后復發(fā)的病例也見增多。該病雖為良性疾病卻有惡性疾病表現(xiàn)，如復發(fā)、惡變［2］，此外，隨月經(jīng)周期不斷增大的包塊和逐漸加重的疼痛，嚴重影響婦女健康及生活質量。該病藥物治療效果不理想［1］，手術治療效果較好，但是對于病灶較大，位置較深的病例手術創(chuàng)傷大，切除病灶往往需加補片預防切口疝，可能造成局部傷口愈合不良，術后復發(fā)患者較初次病情更嚴重，有更強的生長侵襲傾向［3］。二次術后20.8%～50%病例再次復發(fā)［3-4］，考慮初次手術時引起的炎性反應和病灶邊緣不清晰在一定程度上加速并加重了病情的發(fā)展［5］。因此尋求更加有效、無創(chuàng)的預防及治療疾病復發(fā)的方法需進一步探索［6-9］。我院超聲影像科與婦產(chǎn)科聯(lián)合研究應用微波消融（MWA）方法治療腹壁子宮內膜異位癥。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例篩選 年齡18～55歲女性，平均（30.5±7.7）歲，剖宮產(chǎn)后2～5年，經(jīng)期周期性腹痛伴腹壁包塊1個月至5年，平均（1.8±0.8）年，診斷為腹壁子宮內膜異位，要求治療腹壁包塊及經(jīng)期腹痛等問題，病灶直徑 0.8～5.4 cm，平均（3.1±1.4） cm，排除心腦血管嚴重疾病等對手術不能耐受者；排除因故不能完成隨訪、觀察資料記錄不全者。

1.1.2 器材 飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀（配陰道探頭）、穿刺針、微波針、ECO-100微波治療儀。

1.2 方法

1.2.1 消融方法 患者取平臥位，常規(guī)彩超掃查下腹部剖宮產(chǎn)切口周圍包塊處，記號筆標記體表最佳穿刺點。常規(guī)消毒、鋪巾，局麻或全麻、無菌防護套包裹探頭。超聲實時狀態(tài)下活檢針穿刺活檢，然后將微波治療針分別插入剖宮產(chǎn)切口附近病灶內，采用40 W功率，根據(jù)病灶大小確定消融方案和時間，消融過程中如果位置較深的包塊可用腹腔鏡觀察腹壁臟面情況，避開重要血管，避免受到熱消融損傷，消融后可見熱消融彌散腹壁包塊，病變區(qū)回聲均呈強回聲，基本覆蓋腫塊。消融完成后針道消融止血，術畢拔針、消毒、覆蓋無菌敷料、固定。術后建議臥床休息，對癥治療，必要時冰敷。

1.2.2 術后隨訪 記錄患者的臨床癥狀及彩超檢查及CA125檢查結果，隨訪時間為術后1、3、6、12和24個月，血流分級判定標準，按Adler的半定量法，0級，病灶內無血流；1級，少量血流，病灶內1～2點狀或細棒狀血管；2級，中量血流，可見3～4個點狀血管或1條重要血管，其長度可接近或超過病灶半徑；3級，豐富血流，見5個以上點狀血管或2條較長血管。

1.3 統(tǒng)計方法

整理數(shù)據(jù)應用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（±s）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經(jīng)高頻彩超監(jiān)視下MWA治療腹壁子宮內膜異位后患者臨床癥狀消失或明顯緩解，經(jīng)期包塊未見增大、變硬，包塊內血流信號消失。1、3、6、12和 24個月，追蹤復查發(fā)現(xiàn)子宮內膜異位包塊體積逐漸縮小，血流消失（圖1），患者生活質量得到了明顯提高，目前尚無一例復發(fā)。

圖1 子宮內膜異位癥MWA治療及隨訪圖像

表1 治療前和術后臨床癥狀和檢查結果

高頻彩色超聲引導下MWA治療腹壁子宮內膜異位癥是一種安全有效的方法。治療后患者痛經(jīng)癥狀消失或完全緩解，包塊內彩色血流信號明顯減少或完全消失，術中、術后均無嚴重不良并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腹壁子宮內膜異位癥是由于剖宮產(chǎn)手術等原因將子宮內膜帶到腹壁，肉眼難以發(fā)現(xiàn)的子宮內膜碎片散落在腹壁切口，種植于該處，該處內膜與正常子宮內膜一樣，隨體內激素變化而出現(xiàn)周期性充血、水腫甚至出血，強烈收縮而引起該處劇烈疼痛，同時刺激肌纖維彌漫性反應性增生。臨床上表現(xiàn)為腹壁切口處有痛性硬結或腫塊，絕大多數(shù)腫塊與月經(jīng)周期密切相關。超聲檢查可見腹壁切口周圍低回聲區(qū)，邊界欠清晰，與周邊組織分界不清，形態(tài)不規(guī)則，無明顯包膜，內回聲不均勻，彩色多普勒可顯示周邊少許血流信號，頻譜呈高速低阻頻譜。組織病理可見子宮內膜腺體與間質。多發(fā)生于剖宮產(chǎn)后女性，也可見于闌尾及其他腹部手術后患者［10］。主要是由于剖宮產(chǎn)子宮內膜受到損傷，子宮內膜種植進入腹壁切口處，借助該處血供生長，周期性出血，范圍逐漸擴大，呈浸潤性生長，與周圍組織無明顯界限，該病雖然是良性疾病，但有惡性表現(xiàn)［11］。手術切除需要切除病灶以外1 cm左右，并且難以徹底清除，容易復發(fā)，切大了容易造成腹壁空虛，往往需要補片修復，可能造成傷口愈合不良，損傷較大。

隨著微創(chuàng)介入技術不斷發(fā)展，尤其是介入超聲已經(jīng)作為現(xiàn)代超聲影像學的重要組成部分，它是依托超聲為基礎，行局灶性病變的診斷和治療，以微小的創(chuàng)傷達到最大的治療效果。憑借其實時引導、定位準確、方便靈活等優(yōu)勢在臨床上廣泛應用［12］。各種熱消融技術研究和實踐也在不斷深入，尋找一種安全有效微創(chuàng)治療方法變得可能。

MWA技術臨床上應用較為廣泛。其主要原理是利用微波輻射器把電磁波能量轉換成微波的輻射能，后者被組織吸收而轉換成熱能，致使組織因受熱溫度瞬間升高而發(fā)生凝固、壞死［13］。微波產(chǎn)生的能量密度范圍可達電極周圍2 cm，因此多點、多針、多深度消融，可以達到更廣泛的消融范圍。術后病理可見微波治療區(qū)域病灶組織脫水，出現(xiàn)凝固性壞死，細胞活性喪失。

高頻超聲引導下經(jīng)皮MWA治療腹壁子宮內膜異位癥的優(yōu)勢為高頻彩色多普勒超聲有較高的組織分辨率，能清晰顯示腹壁脂肪、筋膜以及肌肉等組織，準確辨別腹壁深度以及病灶是否侵入腹腔，還可利用腹壁與腹腔隨著呼吸節(jié)律相對運動評價腫塊是否與腹腔網(wǎng)膜等組織是否粘連。淺表高頻探頭引導下可清晰顯示穿刺針進入腹壁包塊部位、方向及深度，實時監(jiān)測消融區(qū)回聲變化，從病灶最深處開始，消融后逐步減低消融深度，直至病灶下緣0.5 cm，由深至淺逐步消融，監(jiān)視消融時間、范圍和程度，可以多點進針，見病灶處氣化范圍覆蓋整個瘤體、異位內膜組織失活時結束手術，在徹底消除病灶同時最大程度保護正常組織，其精準度明顯提高，從而保證了手術效果，減少復發(fā)可能。如果位置較深靠近腹壁腹腔面的病灶，可以聯(lián)合腹腔鏡，在腹腔鏡下可以觀察腹盆壁有無內臟及腹膜粘連，避開腹壁重要血管及神經(jīng)、內臟器官，人工氣腹使其與腹腔組織遠離，避免內臟受到熱損傷，發(fā)現(xiàn)腹內壁熱損傷變色可以及時停止熱消融，最大程度保護腹壁和腹腔正常組織。

對該治療方式的評價主要是周期性腹痛消失和腹壁包塊大小評估。周期性腹壁包塊疼痛是腹壁子宮內膜異位癥的主要癥狀，治療后疼痛的緩解程度是評價該治療方法是否有效的重要指標［14］，腹壁包塊的大小是評估療效的另一個重要方面；兩種方式評估該方式治療腹壁子宮內膜異位癥近期療效十分明顯，無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。由于該方法全程可視化操作、手術安全準確，患者創(chuàng)傷和痛苦極小，消融術后可明顯改善癥狀，臨床觀察顯示術后效果良好，術后患者癥狀完全消失，無出血或出血量極小，腹壁幾乎無創(chuàng)口，對周圍組織無損傷，不良反應率低，術后患者生活質量得到明顯提升，術后患者不易復發(fā)，即使再次治療患者容易接受。相比其它方法更安全，療效更顯著，成功率明顯提高。

腹壁子宮內膜異位癥經(jīng)在彩色多普勒超聲引導下MWA治療近期療效明顯。本組病例數(shù)量有限，而且是單中心研究，多中心、遠期療效仍在進一步探索。