經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療肺動(dòng)靜脈瘺療效及安全性評(píng)價(jià)

宋秋韻， 伍廣偉， 許能文， 師 洵

肺動(dòng)靜脈瘺（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）為先天性疾病，發(fā)病率約為 0.38‰［1］，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）患者PAVF發(fā)病率較高。有證據(jù)表明，HHT與ENG、ACVRL1和Smad4基因突變相關(guān)［2］。獲得性PAVF較先天性少見，通常與肝硬化、血吸蟲病、結(jié)核病、放線菌病和外傷有關(guān)［3］。PAVF患者發(fā)生腦卒中、腦膿腫、短暫性腦缺血發(fā)作等并發(fā)癥可能性極高［4-5］，如PAVF反常栓塞易造成神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。Taylor等［6］1978年首次報(bào)道PAVF介入栓塞治療。隨著介入技術(shù)及封堵材料不斷發(fā)展，經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療減少了傳統(tǒng)手術(shù)治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)［2，7］，已成為PAVF主流治療方法。本研究回顧性分析經(jīng)皮導(dǎo)管封堵/栓塞治療PAVF患者的效果及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2009年5月至2015年5月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的7例經(jīng)肺動(dòng)脈造影和/或64層螺旋 CT肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）證實(shí)PAVF患者臨床資料。其中男4例，女3例，中位年齡32（29～63）歲；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)4例；1例室間隔缺損（VSD）患者已接受VSD封堵治療；1例有鼻出血復(fù)發(fā)和咯血病史，2例有活動(dòng)后胸悶、呼吸困難，4例無(wú)癥狀；查體見杵狀指2例，手部毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)?例，心前區(qū)可聞及收縮期雜音3例；伴有HHT 3例，血紅蛋白升高1例。

1.2 介入治療方法

所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。局部麻醉下穿刺股靜脈并全身肝素化，先行右心導(dǎo)管術(shù)與肺動(dòng)脈造影術(shù)（或通過術(shù)前CTPA）了解瘺管形態(tài)、大小及走行，確定擬封堵肺動(dòng)脈引入血管并準(zhǔn)確測(cè)量管徑；對(duì)引入血管直徑＞5 mm患者采用封堵器封堵，送入0.035英寸加硬導(dǎo)絲至瘺道遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲送入6～12 F輸送鞘管，經(jīng)鞘管送入動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）封堵器/VSD封堵器（深圳先健科技公司）進(jìn)行封堵，復(fù)查造影顯示封堵完全，囊腔完全不顯影，封堵器大小、位置適宜，未影響正常肺動(dòng)脈分支血流；對(duì)引入血管直徑為3～5 mm（封堵器鞘管難以到達(dá)病變部位）患者采用彈簧圈栓塞，Pilot 50指引導(dǎo)絲送至瘺道遠(yuǎn)端，送入ev3微導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲，植入彈簧圈（美國(guó)Micro Therapeutic公司），復(fù)查造影顯示殘余分流明顯減少，未影響正常肺動(dòng)脈分支血流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量組間差異用配對(duì)t檢驗(yàn)，非參數(shù)變量用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

7例經(jīng)皮導(dǎo)管封堵/栓塞治療PAVF患者臨床特征見表1。

表1 7例PAVF患者特征及經(jīng)皮導(dǎo)管封堵/栓塞手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間

所有患者PAVF均成功封堵/栓塞（圖1），其中1例植入彈簧圈3枚，1例植入6枚；3例各用PDA封堵器1枚，2例分別用VSD封堵器1枚；引入血管中位直徑 6 mm（3.9～63 mm）；手術(shù)時(shí)間為45～120 min，平均（79.3±27.0） min；透視時(shí)間為 18～45 min，平均（28.6±8.8） min，見表 1。 術(shù)后 48 h 動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）均顯著高于術(shù)前（P＜0.05），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）雖較術(shù)前升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。術(shù)后3例肺動(dòng)脈造影顯示少量殘留分流。術(shù)后所有患者紫紺和肺血管雜音均消失，無(wú)器械、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生（表1）。

所有患者隨訪24～48個(gè)月。6例紫紺、咯血、鼻出血癥狀緩解，不吸氧狀態(tài)下SaO2＞90%，1例仍有紫紺和胸痛。近期隨訪中經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示1例（患者2）有少量殘余分流；所有患者NYHA分級(jí)較術(shù)前減輕，未發(fā)生器械相關(guān)性栓塞、感染性心內(nèi)膜炎等；復(fù)查CTPA未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或再通；原有心臟雜音患者雜音消失，SaO2維持在正常水平或接近正常水平。

圖1 患者1 PAVF治療前后影像

表2 7例PAVF患者封堵/栓塞手術(shù)前后動(dòng)脈血?dú)夥治黾癗YHA分級(jí)比較

3 討論

肺毛細(xì)血管襻末梢缺陷使血管擴(kuò)張成血管囊，肺動(dòng)靜脈之間直接形成交通，導(dǎo)致PAVF。PAVF可能破裂并導(dǎo)致危及生命的咯血或血胸，或其引起的右向左分流可能導(dǎo)致反常栓塞［8］。臨床癥狀輕重取決于其病理變化及右向左分流量，15%～50%患者缺乏明顯臨床表現(xiàn)。右向左分流量大于體循環(huán)總量20%以上時(shí)，患者可出現(xiàn)紫紺、杵狀指、呼吸困難及反常栓塞等臨床表現(xiàn)，最顯著表現(xiàn)為無(wú)癥狀低氧血癥［9］。本組3例患者有相關(guān)臨床表現(xiàn)（鼻出血、咯血、胸痛和呼吸困難），其余患者無(wú)明顯癥狀；1例復(fù)雜PAVF患者有嚴(yán)重低氧血癥；僅引入血管直徑≥3 mm患者栓塞術(shù)后癥狀與氧合不足有較大改善。既往文獻(xiàn)報(bào)道歐美國(guó)家70%～95%PAVF與HHT有關(guān)［2］，白種人群HHT伴發(fā)PAVF概率遠(yuǎn)高于亞洲人群，本組 3 例患者（3/7）臨床診斷為 HHT［3］。 本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者NYHA分級(jí)減輕，可能與術(shù)后右向左分流明顯減少，氧合不足改善有關(guān)。

根據(jù)不同臨床特征，PAVF診斷基于右向左分流與影像學(xué)表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖（右心聲學(xué)造影）結(jié)合CTPA 是檢測(cè) PAVF 敏感方法［2，4，10-11］。 肺動(dòng)脈造影為PAVF診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，根據(jù)形態(tài)特征分為：①單純型——病灶為單發(fā)或多發(fā)血管瘤樣擴(kuò)張，分別有1條供血?jiǎng)用}和引流靜脈；②復(fù)雜型——病灶為多發(fā)血管瘤樣擴(kuò)張，有多條供血?jiǎng)用}和引流靜脈；③彌散型——病灶呈彌漫多發(fā)，相應(yīng)區(qū)域無(wú)毛細(xì)血管實(shí)質(zhì)充盈期或病變部位肺靜脈提前顯影［12］。介入治療前診斷性肺動(dòng)脈造影有助于明確瘺管形態(tài)、大小及走行，確定擬栓塞/封堵肺動(dòng)脈引入血管，并準(zhǔn)確測(cè)量管徑，制定治療方案，評(píng)估方案收益及風(fēng)險(xiǎn)［3］。

目前經(jīng)皮導(dǎo)管介入栓塞/封堵術(shù)已逐漸取代外科手術(shù)，成為PAVF一線治療方案。既往傳統(tǒng)栓塞材料主要為可解脫球囊及彈簧圈，但可能引起球囊萎陷導(dǎo)致瘺管再通、彈簧圈移位脫落引起異位栓塞等并發(fā)癥［13］；Amplatzer封堵器因單個(gè)可封堵引入血管直徑較大PAVF、易于瘺管頸部封堵及可閉塞較短血管之優(yōu)勢(shì)逐漸廣泛應(yīng)用［14］。經(jīng)皮導(dǎo)管介入栓塞/封堵術(shù)成功率高，相關(guān)研究顯示成功率＞90%。

經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療通常推薦用于引入血管直徑≥3 mm PAVF患者［15］。 2009年HHT診治指南認(rèn)為，經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療亦可用于引入血管直徑＜2 mm PAVF［2］。 本組患者引入血管直徑為 3.9～6.3 mm，符合經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療適應(yīng)證。栓塞材料選擇目前尚無(wú)定論。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)引入血管直徑＜7 mm患者，可采用彈簧圈栓塞；對(duì)引入血管直徑粗大（＞7 mm）患者，由于彈簧圈枚數(shù)增多致使脫落、移位等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，可采用 Amplatzer封堵器［13，16-17］。 Amplatzer封堵器型號(hào)齊全，適用于不同引入直徑PAVF。本研究為避免彈簧圈脫落、移位風(fēng)險(xiǎn)，盡量嘗試應(yīng)用封堵器（3例選擇PDA封堵器，2例選擇VSD封堵器），均得到滿意臨床效果，安全可行。

PAVF經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療常見并發(fā)癥包括復(fù)發(fā)/再通、栓塞/封堵裝置脫落、腦卒中、一過性胸膜反應(yīng)及咯血等［18］。本組患者未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。雖然大多數(shù)PAVF治療獲得成功，但遠(yuǎn)期隨訪中仍有一些患者首次栓塞/封堵后發(fā)生再通［19］。彈簧圈栓塞后PAVF再通較為多見，再通率為8%～49%［7］，再次栓塞治療后再通率明顯降低［20］。有研究顯示，Amplatzer封堵器結(jié)合彈簧圈栓塞可有效防止再通［21］。再通危險(xiǎn)因素包括應(yīng)用單彈簧圈應(yīng)用、引入血管內(nèi)徑過大、彈簧圈過大及植入彈簧圈過于靠近引入血管（＜1 cm）［22］。本組除患者2隨訪時(shí)仍有少量殘余分流外，其余患者無(wú)殘余分流，亦未發(fā)生再通。

總之，經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療PAVF安全有效。根據(jù)不同PAVF類型選擇合適栓塞/封堵材料是取得較好療效的關(guān)鍵。