腦梗死患者靜脈溶栓后微栓子陽(yáng)性與預(yù)后關(guān)系的研究

趙 波

（平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院，甘肅 平?jīng)?744000）

1990年，Spencer等首次報(bào)道應(yīng)用經(jīng)顱多普勒（TCD）發(fā)現(xiàn)了與腦卒中有關(guān)的微栓子信號(hào)（MES），自此MES監(jiān)測(cè)廣泛應(yīng)用于缺血性腦血管病。MES監(jiān)測(cè)是判斷顱內(nèi)栓子來(lái)源的重要依據(jù)[1-2]，MES監(jiān)測(cè)在預(yù)測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈卒中事件中起到重要作用。但有關(guān)腦梗死尿激酶靜脈溶栓后微栓子監(jiān)測(cè)的研究并不多見(jiàn)，大規(guī)模微栓子監(jiān)測(cè)未見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)TCD對(duì)腦梗死患者靜脈溶栓后進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)，探討腦梗死患者靜脈溶栓后微栓子陽(yáng)性與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月至2016年2月在平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)腦梗死患者，使用1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議所制訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)禁忌證，予尿激酶100萬(wàn)單位靜脈溶栓治療，24小時(shí)后經(jīng)MRI確定病變部位及數(shù)目。共166例患者入組，其中男114例，女52例；年齡34～79歲；合并高血壓病114例，糖尿病56例，腦卒中史38例，冠心病史24例，吸煙史70例。

1.2 方法

（1）所有腦梗死患者發(fā)病24小時(shí)后進(jìn)行MRI+DWI（磁共振彌散加權(quán)成像）檢查，溶栓前、溶栓后即刻、溶栓后24小時(shí)、發(fā)病后7天、發(fā)病后3個(gè)月進(jìn)行NIHSS評(píng)分，DWI檢查采用帶有標(biāo)準(zhǔn)化頭線圈的1.5 T核磁掃描儀（Gyroscan ASC NT，Philips MedicalSystems）。彌散 TE 140 ms、厚度 6 mm、每層間隔1.2 mm。用0 s/mm2、313 s/mm2和1 252 s/mm23個(gè)不同b值獲得3個(gè)基本磁場(chǎng)方向的9個(gè)層面。DWI中高強(qiáng)度信號(hào)出現(xiàn)至少兩個(gè)方被認(rèn)為是急性或亞急性腦梗死。

（2）微栓子監(jiān)測(cè)采用德國(guó)DWL公司生產(chǎn)的Doooler BOX TCD檢測(cè)儀，配備微栓子監(jiān)測(cè)軟件，同時(shí)配有Spencer監(jiān)測(cè)頭架和數(shù)字錄音機(jī)?；颊哐雠P位，監(jiān)測(cè)頭架經(jīng)顳窗監(jiān)測(cè)病變側(cè)大腦中動(dòng)脈，雙深度探頭取樣深度50～60 mm，取樣容積8 mm，設(shè)置MES相對(duì)強(qiáng)度閾值>6 dB，分別于溶栓前、溶栓時(shí)、溶栓后進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間1小時(shí)，發(fā)病7天再次監(jiān)測(cè)1小時(shí)，記錄微栓子的數(shù)目及陽(yáng)性率。每次監(jiān)測(cè)深度及角度固定，指定一名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作。

（3）TCD監(jiān)測(cè)微栓子診斷標(biāo)準(zhǔn)。使用第九屆國(guó)際腦血流動(dòng)力學(xué)會(huì)議制訂的TCD監(jiān)測(cè)MES識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)，栓子信號(hào)特征包括：①多數(shù)呈與多普勒頻譜方向一致的單向性信號(hào)；②持續(xù)時(shí)間很短，在300 ms內(nèi)；③多數(shù)信號(hào)具有特征性的聲音改變，可表現(xiàn)為噼啪音或呻吟聲、鳥(niǎo)鳴聲；④信號(hào)強(qiáng)度一般高于背景信號(hào)至少3 dB以上。

（4）所有腦梗死患者于溶栓前、溶栓后即刻、溶栓后24小時(shí)、發(fā)病后7天、發(fā)病后3個(gè)月由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行NIHSS評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。計(jì)量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

（1）166例入組患者的平均年齡62.4歲，其中31例患者監(jiān)測(cè)到微栓子（微栓子陽(yáng)性組），另135例未監(jiān)測(cè)到微栓子（微栓子陰性組）。微栓子陽(yáng)性組微栓子數(shù)1～10個(gè)，平均5個(gè)。微栓子陽(yáng)性組與微栓子陰性組一般情況比較見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，兩組之間一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

（2）溶栓后即刻和溶栓后24小時(shí)，微栓子陽(yáng)性組比微栓子陰性組的NIHSS評(píng)分低（P＜0.05），提示預(yù)后好，具體見(jiàn)表2。

表1微栓子陽(yáng)性組與微栓子陰性組一般情況比較

表2 溶栓后微栓子陽(yáng)性組與微栓子陰性組各時(shí)間段NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

表2 溶栓后微栓子陽(yáng)性組與微栓子陰性組各時(shí)間段NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

時(shí)間溶栓前溶栓后即刻溶栓后24小時(shí)微栓子陽(yáng)性組（n=31）8.23±3.25 6.13±2.56 5.87±2.63微栓子陰性組（n=135）8.10±3.48 8.03±2.97 7.96±2.68 P 0.358 0.046 0.041

（3）溶栓后7天、溶栓后3個(gè)月微栓子陰性組的NIHSS評(píng)分低于微栓子陽(yáng)性組（P＜0.05），提示微栓子陰性組預(yù)后好，具體見(jiàn)表3。

表3 溶栓后7天、3個(gè)月微栓子陽(yáng)性組與微栓子陰性組各時(shí)間段NIHSS 評(píng)分比較（±s，分）

表3 溶栓后7天、3個(gè)月微栓子陽(yáng)性組與微栓子陰性組各時(shí)間段NIHSS 評(píng)分比較（±s，分）

時(shí)間溶栓后7天溶栓后3個(gè)月微栓子陰性組（n=135）5.06±2.57 3.38±2.01微栓子陽(yáng)性組（n=31）5.13±2.36 5.65±3.78 P 0.169 0.038

（4）溶栓7天內(nèi)微栓子陽(yáng)性組多部位梗死的患者明顯多于微栓子陰性組（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 溶栓7天內(nèi)微栓子陽(yáng)性組與微栓子陰性組腦梗死部位比較[n（%）]

3 討論

3.1 微栓子與腦梗死關(guān)系密切

國(guó)內(nèi)外許多研究表明，缺血性腦血管病真正因?yàn)楣芮华M窄引起缺血低灌注的只占少數(shù)，多數(shù)是由斑塊脫落或破裂形成微血栓脫落導(dǎo)致的栓塞，目前微栓子與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及腦卒中發(fā)作的關(guān)系得到了深入研究，腦梗死靜脈溶栓后大規(guī)模的微栓子監(jiān)測(cè)未見(jiàn)報(bào)道。在MES的監(jiān)測(cè)中，諸多因素可影響MES的陽(yáng)性率，其中MES監(jiān)測(cè)的次數(shù)和初始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間尤為重要。本研究中采取早期、多次及每次監(jiān)測(cè)1小時(shí)（患者可接受）的方法，盡量避免假陰性結(jié)果的干擾。

3.2 溶栓后出現(xiàn)微栓子提示血栓溶解

大腦中動(dòng)脈供血區(qū)是腦梗死的常見(jiàn)部位，側(cè)支循環(huán)少，致死率及致殘率高，靜脈溶栓可有效緩解腦梗死癥狀，改善預(yù)后。Alexandrov等[3]對(duì)16例腦梗死患者以重組纖溶酶原激活劑進(jìn)行靜脈溶栓治療，分別在靜脈溶栓前、中、后進(jìn)行了TCD微栓子監(jiān)測(cè)，在病變側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段遠(yuǎn)端出現(xiàn)微栓子信號(hào)者3例，這3例患者均在神經(jīng)功能恢復(fù)前有成簇出現(xiàn)的微栓子被TCD發(fā)現(xiàn)，提示血栓溶解、血管再通，因此得出結(jié)論：再通之前的閉塞動(dòng)脈血管發(fā)現(xiàn)微栓子，表明血栓溶解。本研究對(duì)166例腦梗死患者進(jìn)行了尿激酶靜脈溶栓治療，溶栓后31例患者出現(xiàn)微栓子 信 號(hào) ，NIHSS （National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分較微栓子陰性組低（P＜0.05），多部位梗死的患者較微栓子陰性組多（P＜0.05），提示血栓溶解，與Alexandrov等研究結(jié)果一致。

3.3 微栓子陽(yáng)性與患者預(yù)后密切相關(guān)

微栓子出現(xiàn)時(shí)間不同，對(duì)預(yù)后的影響也存在差別。不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊容易引起顱內(nèi)遠(yuǎn)端小血管動(dòng)脈的栓塞，監(jiān)測(cè)到微栓子則提示此類(lèi)斑塊的存在。Iguchi等[4]研究表明，腦血管病后24小時(shí)內(nèi)微栓子陽(yáng)性與復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05），發(fā)病后7天內(nèi)微栓子陽(yáng)性時(shí)，缺血性腦血管病復(fù)發(fā)概率增加，經(jīng)COX風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)警因子為腦梗死后7天內(nèi)監(jiān)測(cè)到微栓子陽(yáng)性結(jié)果。Dittrich等[5]研究表明：如果在無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄側(cè)患者的大腦中動(dòng)脈監(jiān)測(cè)到微栓子，其將來(lái)發(fā)生缺血性腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。Hao等[6]為了研究存在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的急性腦梗死患者出現(xiàn)微栓子與神經(jīng)功能進(jìn)展性缺損的關(guān)系，對(duì)67例頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（>50%）的缺血性腦血管病患者發(fā)病1天和7天分別進(jìn)行了磁共振彌散成像、微栓子監(jiān)測(cè)和NIHSS評(píng)分后認(rèn)為，微栓子的消失在缺血性腦血管病的急性期，提示神經(jīng)功能缺損可以更好地改善。Iguchi等[7]對(duì)125例缺血性腦卒中患者進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)，并在入院后與發(fā)病7天后分別行DWI檢查，認(rèn)為在發(fā)病7天后監(jiān)測(cè)到的微栓子比發(fā)病第1天監(jiān)測(cè)到的微栓子更能提示未來(lái)缺血性腦卒中的再發(fā)。

本組研究腦梗死患者溶栓后7天微栓子陰性組的NIHSS評(píng)分比微栓子陽(yáng)性組低（P＜0.05），提示微栓子陰性組預(yù)后好。微栓子陽(yáng)性組患者缺血性腦血管病可能由于復(fù)發(fā)頻率增加，從而導(dǎo)致預(yù)后差，與上述研究結(jié)果相似。微栓子導(dǎo)致缺血性腦卒中患者預(yù)后差的機(jī)制考慮與下列因素有關(guān)：（1）微栓子直接造成動(dòng)脈栓塞的再次發(fā)生。（2）微栓子的不斷脫落，導(dǎo)致梗死區(qū)周邊微小血管閉塞，側(cè)支循環(huán)血流不足，擴(kuò)大病灶周?chē)毖氚祹?。?）原本狹窄的管腔因微栓子的出現(xiàn)使得血栓增大、局部血流量進(jìn)一步減少。

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