胰腺壞死組織感染階段式外科微創(chuàng)手術(shù)引流管護(hù)理的前瞻性隊(duì)列研究

王欣然，張曉雪，張 宇，張 琰，楊 洋，王 碩

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

胰腺壞死組織感染（Infective Pancreatic Necrosis，IPN）是重癥急性胰腺炎（SAP）患者病情惡化的重要原因，導(dǎo)致SAP病程中第二個(gè)患者死亡高峰的出現(xiàn)，是外科干預(yù)指征[1]。對(duì)IPN處理的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷“早期手術(shù)—保守—擴(kuò)大手術(shù)—縮小手術(shù)—以微創(chuàng)治療為先導(dǎo)的綜合治療”的轉(zhuǎn)變，每次轉(zhuǎn)變均帶來(lái)了SAP治療效果的提升[2]。2010年，N Engl J Med報(bào)道階段式視頻輔助的腹膜后清創(chuàng)術(shù)的顯著效果，將IPN微創(chuàng)治療提高到前所未有的高度，并獲得越來(lái)越多的認(rèn)可[3]。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科自2011年初開(kāi)始應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)[4]，護(hù)理配合醫(yī)療，形成了IPN階段式外科微創(chuàng)手術(shù)引流管護(hù)理方案，自2014年1月開(kāi)始進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，分析了在我院治療的IPN患者引流管護(hù)理方案的效果，通過(guò)研究分析，發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)階段的危險(xiǎn)因素，為臨床護(hù)理實(shí)踐的開(kāi)展提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月到2016年8月在我院治療的IPN患者納入研究。急性胰腺炎的診斷以美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南為標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)增強(qiáng)CT結(jié)果診斷胰腺壞死[1]。胰腺壞死組織感染是指在ICU最大化支持下，患者仍發(fā)生持續(xù)感染或臨床情況惡化或?qū)Ρ仍鰪?qiáng)CT顯示氣泡征。使用修訂的Marshall評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分為2分或出現(xiàn)多器官功能障礙即為器官衰竭[5]。多重耐藥菌感染的診斷以多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)為標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入研究的共計(jì)62例患者，其中男性41例（66.1%），女性21例（33.9%）；年齡 23~38歲，平均年齡（49.65±15.49）歲；病因：膽結(jié)石因素43例（69.4%），高甘油三酯因素10例（16.1%），酒精因素4例（6.5%），其他因素5例（8.1%）。

1.2 引流管護(hù)理方案

一旦IPN被確診，患者就采用階段式外科微創(chuàng)手術(shù)治療方案[7]，此方案經(jīng)過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，手術(shù)方案實(shí)施前患者簽署知情同意書。在治療過(guò)程中，通過(guò)對(duì)比增強(qiáng)CT來(lái)評(píng)估治療效果。治療分為4個(gè)階段，每完成一個(gè)階段的治療，就根據(jù)療效判斷是否需要進(jìn)行下一階段的治療。

第一階段是局部麻醉后在CT的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流（PCD）。在確定治療方案后，首先加強(qiáng)與患者的溝通，做好解釋工作，讓患者簽署知情同意書。準(zhǔn)備8.5~16 F引流管、自制柵欄式定位器及無(wú)菌手術(shù)包等，并攜帶必要的搶救設(shè)備、藥品及用物，醫(yī)護(hù)人員全程陪同，保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)及PCD術(shù)中安全。術(shù)中按要求擺好患者體位，根據(jù)感染灶的位置、穿刺的方法選擇仰臥位或側(cè)臥位，盡量做到既使患者舒適安全又有利于治療的開(kāi)展，并告知患者操作過(guò)程中勿隨意變換體位，特別是在選擇了最佳定位層面及選擇最佳穿刺點(diǎn)時(shí)[8]。治療的全過(guò)程應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及耐受程度，并協(xié)助醫(yī)生完成無(wú)菌操作。穿刺置管后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、腹部體征，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)的變化趨勢(shì)。每班準(zhǔn)確記錄并交接引流導(dǎo)管留置刻度。在穿刺點(diǎn)處、外留導(dǎo)管的中間段及導(dǎo)管與引流袋連接處，均使用貼膜或膠布妥善固定導(dǎo)管，引流袋懸掛在低于穿刺部位20~30 cm處，并在患者床頭粘貼“預(yù)防脫管”的警示標(biāo)識(shí)，在護(hù)理操作及患者翻身時(shí)注意避免牽拉引流管，防止導(dǎo)管滑脫，注意觀察并每班交接引流液的顏色、性質(zhì)、氣味，準(zhǔn)確記錄引流量。為防止膿性黏稠液堵塞引流管，護(hù)理時(shí)每隔2~3小時(shí)由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓導(dǎo)管一次。發(fā)現(xiàn)引流管位置異?；蛞鞑粫郴虬Y狀復(fù)發(fā)時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，醫(yī)生若判斷患者感染未被控制是由不恰當(dāng)?shù)囊髟斐傻?，則應(yīng)進(jìn)入第二個(gè)治療階段（MID）。本研究中有50例患者行PCD，其中10例治愈，有5例患者術(shù)后一周內(nèi)出現(xiàn)引流量銳減，及時(shí)通知醫(yī)生，判斷為引流管位置良好，但是由于引流管細(xì)、膿液過(guò)于黏稠、壞死組織含量高而不能充分引流，進(jìn)而實(shí)施MID。有35例患者PCD術(shù)后臨床癥狀明顯改善，但是隨后再次出現(xiàn)體溫高、心率快等臨床表現(xiàn)，醫(yī)生判斷為感染灶內(nèi)分隔無(wú)法充分引流，進(jìn)入第二個(gè)治療階段。另有12例患者因?yàn)閲?yán)重腹膜后感染，局部解剖關(guān)系發(fā)生明顯變化，醫(yī)生無(wú)法獲得安全的穿刺入路而不得不放棄PCD，進(jìn)入入第三個(gè)治療階段（VAD）。

第二階段：微創(chuàng)切口引流（MID）。是在PCD導(dǎo)管周圍做一個(gè)3～4 cm的切口，沿著導(dǎo)管分層切開(kāi)排膿，邊界清晰的成熟胰腺和胰周壞死組織用海綿鉗去除后，放置幾根粗的引流管引流。術(shù)后在第一階段護(hù)理的基礎(chǔ)上，處于第二階段的患者留置多根三腔硅膠引流管引流膿液，引流管粗、質(zhì)地較硬，不易固定。我們強(qiáng)調(diào)在確保引流管引出方向和角度的前提下，應(yīng)用縫合+貼膜妥善固定導(dǎo)管，既要防止引流管脫出，又要防止引流管打折?？墒褂么采现Ъ苤鸨蛔樱乐贡环⒁鞴軌赫?。每根三腔引流管的主腔連接負(fù)壓引流裝置，負(fù)壓維持在10~15 cmH2O，引流裝置每3天更換一次；三腔引流管的進(jìn)氣腔連接無(wú)菌過(guò)濾器，過(guò)濾器24小時(shí)更換一次，有膿液進(jìn)入過(guò)濾器堵塞進(jìn)氣應(yīng)及時(shí)更換；三腔引流管的沖洗腔暫且關(guān)閉備用。為保證有效引流，我們?cè)谧o(hù)理信息系統(tǒng)研發(fā)時(shí)著重關(guān)注了這方面內(nèi)容[9]。首先應(yīng)用“四方位人體圖形”將管路名稱與留置部位在護(hù)理信息系統(tǒng)界面上做直視化關(guān)聯(lián)顯示，實(shí)時(shí)提醒護(hù)士各種管路的存在，需加強(qiáng)管路護(hù)理；其次系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算每根引流管的累計(jì)留置時(shí)間及重要事項(xiàng)提示功能，如預(yù)設(shè)引流裝置更換時(shí)間、到期系統(tǒng)報(bào)警提示；再次系統(tǒng)自動(dòng)引導(dǎo)護(hù)士完成每班對(duì)引流管固定、通暢情況的評(píng)估，并提示準(zhǔn)確記錄引流液性質(zhì)、量、色。通過(guò)信息的智能提醒，幫助護(hù)士更好地實(shí)施引流管的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，保證治療效果。若經(jīng)微創(chuàng)切口引流，感染仍未控制住，則進(jìn)入第三個(gè)治療階段。本研究中22例患者M(jìn)ID術(shù)后尚未控制住感染，進(jìn)入第三階段。

第三階段是在視頻輔助下清創(chuàng)（VAD）。具體是在全麻下，醫(yī)生經(jīng)毗鄰MID引流管的竇道送入內(nèi)鏡器械，經(jīng)腎鏡腹膜后清創(chuàng)或者經(jīng)腹腔鏡腹腔內(nèi)清創(chuàng)。對(duì)于無(wú)法獲得安全穿刺入路不得不放棄PCD而直接施行VAD治療的患者，使用后腹腔鏡治療。胰腺和胰周壞死組織清除之后，放置多根粗引流管引流。如果感染的臨床表現(xiàn)還未改善，需要CT掃描評(píng)估是否需要再次進(jìn)行VAD。本研究共有103人次行VAD手術(shù)。第三階段的護(hù)理應(yīng)在前兩個(gè)階段的基礎(chǔ)上更加關(guān)注感染的防控?；颊咭饕旱呐囵B(yǎng)一旦回報(bào)為“多重耐藥菌感染”，醫(yī)生要立即開(kāi)“接觸傳播隔離”醫(yī)囑，護(hù)士在患者床頭卡上增加“接觸傳播隔離”警示標(biāo)識(shí)。全體醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌防控措施，首選單間隔離，無(wú)單間隔離條件時(shí)，同種菌感染可多人同室隔離，無(wú)上述條件時(shí)，可區(qū)域性隔離（靠角落安放，鄰床空置）。醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生，在診療護(hù)理操作時(shí)，將多重耐藥菌感染/定植患者安排在最后；接觸多重耐藥菌感染/定植患者的傷口、引流液、分泌物、排泄物等時(shí)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣。完成診療護(hù)理操作后，應(yīng)及時(shí)脫去手套和隔離衣，并洗手/手衛(wèi)生消毒。敷料等醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層黃色垃圾袋及時(shí)密封，焚燒處理。使用專用抹布對(duì)物品進(jìn)行清潔和消毒；診療器具及用品如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理；清潔和消毒可能被多重耐藥菌污染的環(huán)境及設(shè)備表面，包括靠近患者的物品（如床欄桿、小餐桌、床頭桌、床旁各種儀器的按鈕和旋鈕等）及被頻繁觸摸的物品（如醫(yī)護(hù)工作站的計(jì)算機(jī)鍵盤、鼠標(biāo)、電話機(jī)，該患者的病歷、病房門把手、病房水龍頭開(kāi)關(guān)等）表面，且清潔及消毒頻率要高于常規(guī)要求，由原本1~2次/天增加到2~3次/天。物體表面消毒可使用500 mg/L含氯消毒液或1 000~2 000 mg/L季銨鹽類消毒液擦拭，地面消毒可采用500 mg/L含氯消毒液擦拭?；颊呦鄳?yīng)標(biāo)本多重耐藥菌檢測(cè)陰性后解除隔離。

第四階段：VAD治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)的疑難病例進(jìn)入此階段。進(jìn)入此階段的患者行開(kāi)腹清創(chuàng)術(shù)治療，就是在上腹部中線做一切口，或在兩側(cè)肋緣下做切口，將胃結(jié)腸韌帶分開(kāi)，或通過(guò)橫結(jié)腸系膜暴露出胰腺床，鈍性分離探查胰腺和胰周區(qū)域的損害并清除壞死組織，隨后置入多根引流管進(jìn)行閉式引流。術(shù)后應(yīng)用多頭腹帶加壓保護(hù)傷口，教會(huì)患者咳嗽、咳痰時(shí)保護(hù)傷口的方法，并協(xié)助患者實(shí)施有效咳嗽，防止切口裂開(kāi)。嚴(yán)密觀察腹腔內(nèi)出血、腸瘺、內(nèi)臟器官穿孔和胰瘺等并發(fā)癥征象，早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)。本研究無(wú)進(jìn)入此階段的病例。

1.3 研究方法

采用前瞻性隊(duì)列研究，由研究者對(duì)62例研究對(duì)象進(jìn)行信息采集，采集內(nèi)容包括患者的人口學(xué)資料（年齡；性別；病因）、第一次手術(shù)前疾病的嚴(yán)重程度（血清白細(xì)胞水平、血清降鈣素原水平、APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分、ADL評(píng)分等）、第一次手術(shù)前CT影像結(jié)果（胰腺壞死比例、聚集液體的區(qū)域、CT掃描結(jié)果的嚴(yán)重指數(shù)）、生命體征（體溫、心率、呼吸等）、手術(shù)次數(shù)、治療持續(xù)時(shí)間、治愈率、并發(fā)癥（住院或出院后3個(gè)月發(fā)生腸瘺、內(nèi)臟器官穿孔、腹腔內(nèi)出血和胰瘺）發(fā)生率、總死亡率以及細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果。數(shù)據(jù)以病歷及原始化驗(yàn)單為準(zhǔn)，逐項(xiàng)核查并記錄，數(shù)據(jù)采集后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)專人整理后錄入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，主要統(tǒng)計(jì)分析方法包括t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及多因素非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

從胰腺炎發(fā)病到第一次手術(shù)的時(shí)間為12~181天，中位時(shí)間為30天；從第一次手術(shù)到治愈的總計(jì)治療時(shí)間為19~430天，中位時(shí)間為98天；總計(jì)手術(shù)次數(shù)為1~11次，中位次數(shù)為3次，治療結(jié)果見(jiàn)表1。50例患者在第一階段接受了PCD治療，其中10例在4周內(nèi)痊愈，有40例經(jīng)PCD治療后感染未被控制，又接受了MID治療。經(jīng)MID治療痊愈18例，仍未痊愈的22例患者及因無(wú)穿刺路徑無(wú)法穿刺行PCD的12例患者進(jìn)入第三階段實(shí)施VAD治療，其中5例患者死于多器官功能不全，余29例患者痊愈，痊愈時(shí)間超過(guò)4周。在我們的研究中，沒(méi)有患者施行第四階段的開(kāi)腹壞死組織清除術(shù)。圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為9.68%（6/62），其中3例在MID階段出現(xiàn)并發(fā)癥，3例在VAD階段出現(xiàn)并發(fā)癥；2例出現(xiàn)術(shù)后出血，4例發(fā)生胰瘺，均未再次進(jìn)行手術(shù)治療即痊愈。未發(fā)生非計(jì)劃性拔管。

表1 階段式外科微創(chuàng)手術(shù)治療IPN的結(jié)果

2.2 影響手術(shù)階段的因素

以是否進(jìn)入第三階段為標(biāo)準(zhǔn)，將62例患者分為PCD/MID治療組（28例）和VAD治療組（34例），兩組相關(guān)指標(biāo)的比較發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分、ADL評(píng)分、持續(xù)器官衰竭>48小時(shí)病例數(shù)、血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、白介素-6、胰腺壞死比例、CT掃描結(jié)果的嚴(yán)重指數(shù)以及多重耐藥菌感染比例10項(xiàng)指標(biāo)VAD治療組高于PCD/MID治療組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。以是否進(jìn)行VAD治療為因變量，將單因素分析10種可能的危險(xiǎn)因素作為自變量，引入非條件Logistic回歸模型（F=67.878，P＜0.05），結(jié)果顯示，胰腺壞死比例、多重耐藥菌感染比例、ADL評(píng)分是影響手術(shù)階段的因素（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 影響手術(shù)進(jìn)階的單因素分析（±s）

表2 影響手術(shù)進(jìn)階的單因素分析（±s）

項(xiàng)目人口學(xué)因素年齡（歲）性別PCD/MID治療組VAD治療組t/χ2 P-0.0830.934女（人）男（人）膽結(jié)石（人）高甘油三酯（人）酒精（人）其他（人）49.460±15.784 8 20 20 49.790±15.472 13 21 23 0.6400.590病因4 1 3 6 3 2 1.2400.743第一次手術(shù)前疾病的嚴(yán)重程度APACHEⅡ評(píng)分（分）Ranson評(píng)分（分）ADL評(píng)分（分）持續(xù)器官衰竭>48小時(shí)（人）血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）血清降鈣素原C-反應(yīng)蛋白（mg/L）白介素-6（mg/L）生命體征體溫（℃）心率（次/分）平均動(dòng)脈壓（mmHg）呼吸（次/分）第一次手術(shù)前CT影像結(jié)果胰腺壞死比例（人） <30%30%~50%>50%CT掃描結(jié)果的嚴(yán)重指數(shù)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)多重感染（≥2個(gè)菌種）比例（%）多重耐藥菌感染比例（%）7.179±4.389 2.964±1.426 25.441±12.754 2 9.624±3.687 0.926±2.733 55.173±82.146 41.992±47.948 14.382±6.884 5.029±2.564 34.464±13.631 19 11.707±7.616 6.263±6.131 146.498±96.741 198.099±358.026-4.790-3.801 2.687 16.285-1.324-4.265-3.956-4.265 0.000 0.000 0.009 0.000 0.190 0.000 0.000 0.000 37.326±0.708 95.393±17.750 98.293±12.995 22.143±5.778 37.088±0.835 97.529±21.559 94.790±15.416 20.412±5.082 1.207-0.420 6.955 1.255 0.232 0.676 0.344 0.214 246 3 1 28.6900.000 5.393±1.595 16 12 8.118±1.887-6.0610.000 32.15 21.43 44.12 82.36 0.928 23.013 0.335 0.000

表3 影響手術(shù)階段的多因素Logistic回歸分析

2.3 隨訪

研究中62例接受臨床治療的患者隨訪時(shí)間1～34個(gè)月，中位時(shí)間為15.5個(gè)月。隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腹膜后液體積聚，也沒(méi)有出現(xiàn)后期并發(fā)癥。

3 討論

現(xiàn)在，微創(chuàng)技術(shù)成功治療IPN的預(yù)測(cè)因素還不明確。荷蘭胰腺炎研究小組研究結(jié)果顯示，胰腺壞死比例是影響IPN患者引流的不利因素[10]。本研究也證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)，胰腺壞死比例越多的患者進(jìn)行下一階段治療的可能性越大（P＜0.05）。本研究顯示，IPN患者的治療時(shí)間較長(zhǎng)，從第一次手術(shù)到治愈的總計(jì)治療時(shí)間的中位時(shí)間為98天，進(jìn)入第三階段行VAD治療的患者更是要接受多次手術(shù)治療，提示護(hù)士對(duì)于胰腺壞死比例高的患者，要加強(qiáng)對(duì)其的心理支持和健康教育，幫助患者正確認(rèn)知康復(fù)進(jìn)程，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。另外，強(qiáng)調(diào)PCD引流管建立的竇道將轉(zhuǎn)化為MID、VAD治療進(jìn)入腹膜后的通道[11]，對(duì)后續(xù)治療十分重要，必須加強(qiáng)引流管護(hù)理，保持引流管通暢，防止引流管脫落。

本研究顯示，多重耐藥菌感染也是影響IPN患者手術(shù)階段的因素，提示護(hù)士對(duì)于IPN患者必須加強(qiáng)感染的防控。病區(qū)醫(yī)護(hù)人員每年要參加多重耐藥菌醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)，考核合格方能上崗。在日常工作中，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)則，合理使用抗菌藥物；對(duì)多重耐藥菌感染或定植患者嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，加強(qiáng)病室的清潔和消毒工作；對(duì)疑似感染患者及時(shí)留取、送檢標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)，按時(shí)上報(bào)多重耐藥菌醫(yī)院感染病例。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)信息的分析，每季度反饋臨床，監(jiān)管多重耐藥菌感染防控工作的正確實(shí)施。

ADL評(píng)分是護(hù)理常用的評(píng)分，有研究顯示，其是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，是經(jīng)TIPS后具有頑固性腹水的肝硬化患者1年生存率的預(yù)測(cè)因素[12]，是中國(guó)居住在療養(yǎng)院的老年患者2年死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。本研究顯示，ADL也是影響IPN患者手術(shù)階段的因素。對(duì)于ADL評(píng)分低的IPN患者，除了要做好引流管的護(hù)理，還要加強(qiáng)生活護(hù)理、肢體功能鍛煉等，以減少壓瘡、下肢深靜脈等并發(fā)癥的發(fā)生。目前，對(duì)于如何提高患者生活自理能力的研究較少，如本研究IPN患者由于病程長(zhǎng)，不可能長(zhǎng)期住院治療，可能要經(jīng)歷多次帶管回家后再入院手術(shù)的過(guò)程，住院期間如何應(yīng)用護(hù)理程序提高患者生活自理能力以促進(jìn)其快速康復(fù)，出院如何實(shí)施延續(xù)護(hù)理以保證引流護(hù)理在家的正確實(shí)施，從而促進(jìn)患者自我照護(hù)能力的提升，將是我們進(jìn)一步研究的課題。

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)此次研究，我們總結(jié)出階段式外科微創(chuàng)技術(shù)是治療IPN較好的一種手段，良好的引流管護(hù)理在保證治療效果中發(fā)揮著重要作用。但是，由于胰腺壞死組織感染疾病的復(fù)雜性，如何能更好地改善影響因素、提高患者的生活自理能力有待進(jìn)一步的探討。

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