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    國內(nèi)CBL教學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

    2018-07-29 07:09:42晶,司斯,孟濤*,宋
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2018年12期
    關(guān)鍵詞:規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)

    劉 晶,司 斯,孟 濤*,宋 光

    (1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,遼寧 沈陽 110001;2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院,遼寧 沈陽 110004)

    以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(Case-Based Learning,CBL)起源于20世紀(jì)美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院和法學(xué)院[1],其主要教學(xué)方式為教師使用精心選擇的病例資料,使學(xué)生進(jìn)入某一種特定的事件場(chǎng)景之中,調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣、激發(fā)學(xué)生的求知欲,再由教師對(duì)這個(gè)病例進(jìn)行詳細(xì)剖析,逐一向外延伸知識(shí),使得學(xué)生可以從鮮活的病例中掌握知識(shí),對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)非常實(shí)用[2]。相對(duì)于傳統(tǒng)講授式教學(xué)方法(Lecture Based Learning,LBL),CBL可提高學(xué)生分析、解決實(shí)際問題的能力[3]。雖然CBL教學(xué)模式已被證實(shí)在本科醫(yī)學(xué)生中有較好的應(yīng)用效果,但其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果尚不清楚,到目前為止,CBL在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果仍缺乏系統(tǒng)、全面、有效的評(píng)價(jià)。本研究旨在對(duì)CBL與LBL在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果進(jìn)行Meta分析,為今后在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中CBL的推廣及應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 檢索策略

    使用知網(wǎng)、萬方和維普在線數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,檢索的文獻(xiàn)時(shí)效為建庫至2018年1月25日。檢索主題詞包括:“CBL”“case-based”“case based”“以病例為基礎(chǔ)”“以病例為中心”“基于病例”“規(guī)范化培訓(xùn)”和“規(guī)培”。同時(shí)采用手工檢索和文獻(xiàn)追溯法收集更多符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究類型:所納入文獻(xiàn)的研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究。(2)研究對(duì)象:所納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象是參加規(guī)培的醫(yī)生。(3)CBL所講授課程為臨床醫(yī)學(xué)。(4)干預(yù)措施:實(shí)驗(yàn)組為單純CBL教學(xué),對(duì)照組為單純LBL教學(xué)。(5)結(jié)局指標(biāo)(包含之一即可):出科考試(理論考試成績、操作考試成績和綜合成績)、問卷調(diào)查(對(duì)CBL課程感興趣程度的提高、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、基礎(chǔ)知識(shí)掌握能力的提高)。(6)結(jié)局指標(biāo)的表達(dá)方式:以計(jì)數(shù)資料或計(jì)量資料的方式,可以計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(Relative Risk,RR)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Standardized Mean Difference,SMD)。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非對(duì)照研究以及非完全隨機(jī)對(duì)照研究。(2)實(shí)驗(yàn)組非CBL教學(xué)或CBL教學(xué)與其他方式結(jié)合教學(xué)。對(duì)照組非LBL教學(xué)或LBL教學(xué)與其他方式結(jié)合教學(xué)。(3)研究對(duì)象為護(hù)士或護(hù)理專業(yè)的人員。(4)資料不完整,無法計(jì)算RR和SMD;研究中數(shù)據(jù)相互矛盾。

    1.3 資料及數(shù)據(jù)提取

    由兩名研究員獨(dú)立對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,他們使用數(shù)據(jù)庫檢索,將檢索結(jié)果導(dǎo)入Noteexpress軟件,去除重復(fù)的文獻(xiàn)后,通過題目和摘要進(jìn)行第一次篩選。篩選后的文獻(xiàn)下載全文后進(jìn)行閱讀,按照事先制訂的納入與排除標(biāo)準(zhǔn),排除無用文獻(xiàn)。最后使用之前繪制完畢的資料及數(shù)據(jù)提取表格提取以下信息:納入研究的基本信息(第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象及例數(shù))和結(jié)局指標(biāo)(考試成績及問卷調(diào)查結(jié)果)。

    1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

    為了確定這些研究的有效性,我們按照Cochrane協(xié)作體系進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[4],包括隨機(jī)序列生成、分配隱蔽、參與者和人員的盲法、結(jié)果評(píng)估的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告以及其他偏倚來源。如果一條或多條被判定為高風(fēng)險(xiǎn)/不清楚的風(fēng)險(xiǎn),整個(gè)文獻(xiàn)將被判定為高風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    使用Stata 12.0進(jìn)行Meta分析。我們使用I2對(duì)文獻(xiàn)的異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)價(jià),若不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小,即I2<50%,P>0.1,我們將基于固定效應(yīng)模型進(jìn)行估計(jì)[5],否則將基于隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行估計(jì)[6]。計(jì)量資料的結(jié)局指標(biāo)采用SMD及其95%置信區(qū)間(CI)表示,計(jì)數(shù)資料的結(jié)局指標(biāo)采用RR及其95%CI表示。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

    按照文獻(xiàn)檢索策略粗檢出相關(guān)文獻(xiàn)426篇,排除重復(fù)文獻(xiàn)198篇,然后通過閱讀題目、摘要和全文排除218篇,最終納入10篇文獻(xiàn)/研究[7-16]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

    圖1 文獻(xiàn)檢索的流程圖

    2.2 所納入研究的基本信息

    納入的10個(gè)研究中,1個(gè)為2014年的研究,1個(gè)為2015年的研究,6個(gè)為2016年的研究,1個(gè)為2017年的研究,1個(gè)為2018年的研究。納入的10個(gè)研究的授課科目包含內(nèi)分泌科、血液科、急診科、麻醉科、超聲科、風(fēng)濕科、肝膽外科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科這些臨床學(xué)科。納入的10個(gè)研究中共包含588名研究對(duì)象,其中CBL組包含292名研究對(duì)象,LBL組包含296名研究對(duì)象,具體見表1。

    表1 所納入研究的基本信息

    2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

    所納入的10個(gè)研究均做到了隨機(jī)分配,但均未采用盲法,所以均為高風(fēng)險(xiǎn)研究。

    2.4 Meta分析結(jié)果

    2.4.1 理論考試成績及敏感性分析、發(fā)表偏倚 8篇文獻(xiàn)提及了理論考試成績,其中CBL組234人,LBL組238人。8個(gè)研究間的同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=95.5%,P<0.01,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SMD=1.28,95%CI=0.17~2.39,CBL 教學(xué)較 LBL 教學(xué)能提高規(guī)培生的理論考試成績(P<0.01),見圖2。采用逐一排除法對(duì)圖2所列文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn):刪除高艷霞等[9]的研究后,合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.82,95%CI=0.30~1.35,P=0.01);刪除朱艷麗等[14]的研究后,合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=1.45,95%CI=0.24~2.66,P<0.01)。結(jié)果與剔除前總體趨勢(shì)一致。Begg’s檢驗(yàn) P=0.711,Egger’s檢驗(yàn) P=0.397,未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

    圖2 CBL與LBL教學(xué)對(duì)規(guī)培生理論考試成績影響的森林圖

    圖3 CBL與LBL教學(xué)對(duì)規(guī)培生操作考試成績影響的森林圖

    2.4.2 操作考試成績及敏感性分析、發(fā)表偏倚 6篇文獻(xiàn)提及了操作考試成績,CBL組195人,LBL組199人。6個(gè)研究間的同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=75.1%,P<0.01,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SMD=1.42,95%CI=0.89~1.94,CBL教學(xué)較LBL教學(xué)能提高規(guī)培生的操作考試成績(P<0.01),見圖3。采用逐一排除法對(duì)圖3所列文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn):刪除高艷霞等[9]的研究后,合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=1.18,95%CI=0.84~1.52,P<0.01);刪除潘清蓉等[7]的研究后,合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=1.52,95%CI=0.96~2.08,P<0.001)。結(jié)果與剔除前總體趨勢(shì)一致。Begg’s檢驗(yàn) P=0.707,Egger’s檢驗(yàn) P=0.135,未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

    2.4.3綜合考試成績及發(fā)表偏倚 3篇文獻(xiàn)提及了綜合考試成績,CBL組79人,LBL組79人。3個(gè)研究間的同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=93.5%,P<0.01,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SMD=3.05,95%CI=1.20~4.91,CBL教學(xué)較LBL教學(xué)能提高規(guī)培生的綜合考試成績(P<0.01),見圖 4。Begg’s檢驗(yàn) P=0.296,Egger’s檢驗(yàn) P=0.159,未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

    圖4 CBL與LBL教學(xué)對(duì)規(guī)培生綜合考試成績影響的森林圖

    2.4.4 主觀指標(biāo)評(píng)價(jià) 主觀指標(biāo)包括“對(duì)CBL課程感興趣程度的提高”“激發(fā)學(xué)習(xí)興趣”和“基礎(chǔ)知識(shí)掌握能力的提高”,見表2。CBL教學(xué)法能夠使規(guī)培生對(duì)CBL課程感興趣的程度提高(RR=1.31,95%CI=1.08~1.60),并激發(fā)學(xué)習(xí)興趣(RR=2.11,95%CI=1.35~3.31),與LBL教學(xué)法比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與LBL教學(xué)法相比,CBL教學(xué)法不能夠使規(guī)培生提高基礎(chǔ)知識(shí)掌握能力(RR=1.79,95%CI=0.88~3.64,P>0.05)。

    表2 主觀指標(biāo)評(píng)價(jià)

    3 討論

    隨著近些年來醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的大規(guī)模開展,LBL教學(xué)模式很難滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求,亟待新教學(xué)法的應(yīng)用。CBL教學(xué)模式是根據(jù)我國實(shí)際情況,在高等醫(yī)學(xué)教學(xué)中提出的一種新型教學(xué)模式,CBL教學(xué)法的核心是“以病例為先導(dǎo),以問題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)。然而CBL教學(xué)法也有其缺陷:在教學(xué)方法、案例選擇、規(guī)范實(shí)施等方面尚無規(guī)范、系統(tǒng)的研究,實(shí)施效果差別較大,有時(shí)教學(xué)效果不太理想。針對(duì)上述CBL教學(xué)可能出現(xiàn)的缺陷,有必要對(duì)CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用進(jìn)行全面的、客觀的系統(tǒng)評(píng)價(jià),而我們的研究首次做到了這一點(diǎn),為今后CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的推廣和應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的理論支持。

    CBL有著自己獨(dú)特的組織形式和教學(xué)過程,教師在CBL教學(xué)中的角色不像傳統(tǒng)灌注式教學(xué)中占主導(dǎo),而是對(duì)病例進(jìn)行引導(dǎo)及調(diào)節(jié)課堂教學(xué)的節(jié)奏。教師在布置病例后不主動(dòng)提問,而是交由學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并進(jìn)一步進(jìn)行分析解決。但這不代表教師完全扮演旁觀者的角色,課前教師也應(yīng)對(duì)所選案例進(jìn)行深入研究,根據(jù)教學(xué)目的及主題設(shè)計(jì)問題。設(shè)計(jì)問題時(shí),應(yīng)該考慮以課程的理論體系為導(dǎo)向,由淺入深、由點(diǎn)及面。問題的內(nèi)容要涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)知識(shí)體系,包括生理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)等學(xué)科知識(shí)。CBL教學(xué)進(jìn)行課堂分析后的必然結(jié)果是產(chǎn)生大量信息和結(jié)論,課后每位學(xué)生可根據(jù)課堂討論產(chǎn)生的結(jié)果選擇一兩個(gè)側(cè)重點(diǎn),總結(jié)歸納并在課后進(jìn)行進(jìn)一步的擴(kuò)充分析,撰寫書面分析報(bào)告,字?jǐn)?shù)在1 500~3 000字為宜,從而鞏固學(xué)生當(dāng)堂學(xué)習(xí)的知識(shí)理論,培養(yǎng)討論問題及總結(jié)問題的能力。CBL的優(yōu)勢(shì)就是打破學(xué)科界限,圍繞問題編制綜合課程,以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性,培養(yǎng)創(chuàng)新能力,提高學(xué)生獲取新知識(shí)、有效運(yùn)用知識(shí)解決新問題的能力為教學(xué)目標(biāo)[11]。

    住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不但注重理論知識(shí)的掌握,同時(shí)也注重臨床技能的提高,故客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)中不但有理論考試成績,還有操作考試成績。本次Meta分析發(fā)現(xiàn),CBL較LBL教學(xué)法能提高學(xué)生的理論考試、操作考試和綜合考試成績(P<0.01)。新式教學(xué)法的教學(xué)效果的主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)有很多種,目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),本次Meta分析所納入的研究中,引入3種使用比較多的指標(biāo)進(jìn)行主觀指標(biāo)方面的評(píng)價(jià),研究發(fā)現(xiàn),CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中能明顯激發(fā)規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣,使其基礎(chǔ)知識(shí)掌握更牢固,從而進(jìn)一步對(duì)CBL教學(xué)更感興趣。

    本研究的局限:首先,本次Meta分析統(tǒng)計(jì)的計(jì)量指標(biāo)(理論考試、操作考試和綜合考試成績)均存在較大的異質(zhì)性,說明納入的這些研究間存在較大的差異,考慮可能與CBL教學(xué)所采用的病例、知識(shí)點(diǎn)延展的范圍有關(guān),這在一定程度上影響了本次Meta分析結(jié)果的可靠性。其次,本研究納入的研究受教學(xué)法的客觀限制,均未采用盲法。

    因此,雖然本研究對(duì)CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果給予了肯定,但是針對(duì)CBL教學(xué)法如何在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)施和細(xì)則的制訂,還有待于進(jìn)一步研究和探索。參考文獻(xiàn):

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