下頜第一前磨牙兩根三根管一例報(bào)告

王樹(shù)軍 張雪妹 張紹清

下頜第一前磨牙的牙根和根管系統(tǒng)存在著較大的變異，文獻(xiàn)報(bào)道可有1～4 個(gè)牙根，根管數(shù)目可為1～4 個(gè)，甚至?xí)霈F(xiàn)“C”型根管[1]。此外，額外根管的定位、尋找、預(yù)備及充填均存在較大困難，Slowey 等[2]認(rèn)為下頜第一前磨牙是所有牙齒當(dāng)中根管治療難度最大的。下頜第一前磨牙牙根、根管變異大和額外根管的定位困難導(dǎo)致了臨床醫(yī)生在工作中根管的遺漏，進(jìn)而出現(xiàn)根管治療的失敗，Cleghorn 等研究發(fā)現(xiàn)下頜第一前磨牙根管治療的失敗率高達(dá)11.45%，在所調(diào)查牙位中最高[3]。因此臨床醫(yī)生應(yīng)該高度重視下頜第一前磨牙的根管治療，防止遺漏根管導(dǎo)致的根管治療失敗。本文報(bào)告一例下頜第一前磨牙兩根三根管根管治療病例，希望通過(guò)此病例為臨床醫(yī)生診治下頜第一前磨牙變異根管提供參考。

1.典型病例

1.1 患者資料 女性患者，61 歲，2019 年6月11 日因左下后牙疼痛1 天于滄州口腔醫(yī)院牙體牙髓科就診。一天前患者左下后牙出現(xiàn)自發(fā)性、陣發(fā)性疼痛、夜間痛、放散痛伴冷熱刺激痛加重等癥狀，否認(rèn)咬物疼痛癥狀。否認(rèn)全身系統(tǒng)病史、過(guò)敏史、外傷及重大手術(shù)病史，否認(rèn)傳染病史。

1.2 臨床檢查 34 DO 可見(jiàn)齲洞，齲洞內(nèi)探診不適，未探及穿髓點(diǎn)，冷診出現(xiàn)激發(fā)痛，叩診不適，根尖區(qū)牙齦及黏膜正常，牙體無(wú)松動(dòng)。左側(cè)其余牙齒冷、熱診及叩診檢查均未見(jiàn)異常。X 線顯示：34 DO 低密度影像近髓，根尖區(qū)未見(jiàn)異常低密度影像。牙根中下段膨大影像，中下段根管影像模糊不清(圖1A)，行錐形束CT 檢查，顯示：34 為頰舌兩根(圖2D)。頰側(cè)為1-2 型根管，根管上段兒為單根管，在根中下段分為近頰、遠(yuǎn)頰兩根管。舌側(cè)單根管(圖1B)，根尖區(qū)根周膜增寬影像。

1.3 診斷 34 慢性牙髓炎急性發(fā)作。

1.4 治療過(guò)程 34 上橡皮障，去暫封物，可見(jiàn)頰舌兩根管口(圖2E)，常規(guī)建立根管入路，顯微鏡下用P5S+ET20 工作尖(賽特力，法國(guó))充分敞開(kāi)根管中上段兒，DG16 根管口探針探及3 個(gè)根管口，分別為近中頰側(cè)根管口、遠(yuǎn)中頰側(cè)根管口及舌側(cè)根管口，插針拍攝X 線片(圖1C);使用10# K銼(Dentsply，美國(guó))探查、疏通根管，根管預(yù)備至Protaper Next X2(Dentsply，美國(guó))，5.25%次氯酸鈉溶液沖洗根管，吸潮紙尖干燥根管，熱牙膠垂直加壓充填根管，X 線顯示根充良好(圖1D)，行冠部樹(shù)脂充填修復(fù)，3 個(gè)月后復(fù)查，34 充填體完好，臨床檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。3 月后復(fù)查X 線片顯示：根尖區(qū)硬骨板致密連續(xù)，根尖區(qū)正常影像(圖3)。

圖1 左下第一前磨牙X 線及錐形束CT 檢查結(jié)果

圖2 左下第一前磨牙牙根及根管口影像

圖3 左下第一前磨牙3 月后復(fù)查X 線片

2.討論

臨床醫(yī)生在明確下頜第一前磨牙多根管發(fā)生率較高的前提下，需要重視額外根管的尋找，避免其造成根管治療的失敗。Yang 等[4]研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)的西南部地區(qū)人群中下頜第一前磨牙多個(gè)根管的發(fā)生率較高，達(dá)35.96%。這一結(jié)論與Yu 等[5]所研究的中國(guó)西部人群下頜第一前磨牙多根管的發(fā)生率結(jié)果一致，但是臨床上下頜第一前磨牙大多按照單根管進(jìn)行治療，多根管的情況較少。這說(shuō)明臨床醫(yī)生忽略的下頜第一前磨牙額外根管的尋找，從而導(dǎo)致根管治療時(shí)根管的遺漏，其主要原因是額外根管的探尋、根管預(yù)備及根管充填均存在較大的困難[4]。臨床醫(yī)生一定要重視下頜第一前磨牙的額外根管，避免遺漏根管造成治療的失敗。

臨床上可以采取以下措施來(lái)減少根管的遺漏：①臨床醫(yī)生在進(jìn)行根管治療時(shí)，應(yīng)把每一個(gè)下頜第一前磨牙當(dāng)作存在額外根管去對(duì)待；②當(dāng)二維的X線片發(fā)現(xiàn)下列情況，考慮存在額外根管：下頜第一前磨牙根管影像變窄或消失、根管影像偏離出牙根中心，部分時(shí)候還能夠發(fā)現(xiàn)根管向上的變化、牙根中下段變膨大并且出現(xiàn)重疊的根周膜輪廓線時(shí)[1，6，7]；③當(dāng)臨床醫(yī)生在二維的X 線片上懷疑下頜第一前磨牙具有多根管時(shí)，可考慮拍攝偏角度X 線片或CBCT 進(jìn)一步名明確診斷[8]；④牙科顯微鏡的應(yīng)用對(duì)于尋找額外根管具有重要幫助；⑤醫(yī)生對(duì)下頜第一磨牙解剖系統(tǒng)的了解可以幫助臨床醫(yī)生定位額外根管。

C 型根管通常在下頜第二磨牙有較高的發(fā)生率，但是下頜第一前磨牙也存在C 型根管的可能。Sikri 等[9]研究發(fā)現(xiàn)C 型根管在下頜第一前磨牙的發(fā)生率為10%～18%。C 型根的難點(diǎn)在于其狹部和根管之間的網(wǎng)狀交通支，通過(guò)傳統(tǒng)的鎳鈦器械很難清理干凈，須將機(jī)械預(yù)備、化學(xué)沖洗和蕩洗以及診間封藥相結(jié)合，以達(dá)到較理想的機(jī)械預(yù)備和化學(xué)清理效果。

對(duì)于下段分叉的下頜第一前磨牙，根管充填時(shí)，需要在顯微鏡下進(jìn)行，最好使用熱牙膠垂直加壓根充技術(shù)，如果選擇側(cè)向加壓充填技術(shù)，即使借助放大設(shè)備，難度依然很大，因?yàn)橹餮滥z尖和副牙膠尖的體部無(wú)法獲得良好的視野，對(duì)側(cè)壓針和副尖的放置會(huì)造成影響，利用熱牙膠垂直充填加壓根充技術(shù)則可以避免上述問(wèn)題，但仍需一定的臨床技巧。