心力衰竭患者室性心律失常的晝夜節(jié)律規(guī)律探討

詹龍亮

摘要 目的：探討心力衰竭患者室性心律失常的晝夜節(jié)律規(guī)律。方法：收治心力衰竭患者150例，行動(dòng)態(tài)心電圖檢查后進(jìn)行分析。結(jié)果：室性早搏發(fā)生率78.67%，室性早搏和室性二聯(lián)律、成對(duì)室早以及室速的晝夜各時(shí)間點(diǎn)兩兩之間正相關(guān)。應(yīng)用倍他樂(lè)克和地高辛能顯著減少患者發(fā)生室性早搏的次數(shù)。結(jié)論：心力衰竭患者室性早搏發(fā)生率較高，發(fā)生高峰時(shí)段在凌晨0：30，用藥可減少室性早搏次數(shù)，應(yīng)給予關(guān)注。

關(guān)鍵詞 心力衰竭；晝夜節(jié)律；室性心律失常

心力衰竭是各類(lèi)型心臟病的嚴(yán)重階段。有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，心衰患者因猝死死亡的概率在40%～60%，其中大多數(shù)患者的死亡和心律失常有著較密切的關(guān)系，特別是室性心律失常[1]。相關(guān)文獻(xiàn)中有記載，心力衰竭患者并發(fā)室性期前收縮的概率已經(jīng)>70%，而該類(lèi)患者的病死率30%～60%，猝死率ll%～59%[2-4]。參考Lown室性心律失常的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，我們可將>3級(jí)作為心功能?chē)?yán)重受損以及預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)，而充血性心力衰竭患者的心功能損傷程度以及預(yù)后等則和室性心律失常有著較密切的關(guān)系。對(duì)此，本文將利用24h動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)獲取心力衰竭患者室性心律失常的發(fā)生情況，并經(jīng)綜合分析后找到心力衰竭時(shí)影響室性心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

資料與方法

2011年1月-2014年12月收治心力衰竭患者150例，男73例，女77例；年齡36—79歲，平均（71.69±6.97）歲；按NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。凡1個(gè)月內(nèi)有急性冠狀動(dòng)脈綜合征、活動(dòng)性心肌炎患者及洋地黃過(guò)量、藥物中毒及其他全身性疾病伴發(fā)心律失常患者不予入選。

觀(guān)察項(xiàng)目：①記錄、分析每例患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖。②記錄每例患者抗心律失常藥物使用情況。③超聲心動(dòng)圖測(cè)量心臟各腔室大小、EF值、E/A比值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用PEMS 3.1軟件分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，以24h為360°角，對(duì)每個(gè)小時(shí)都轉(zhuǎn)換成為相應(yīng)的角度，同時(shí)求得圓分布資料的平均角，然后再進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。用SPSS 19.0軟件做二值Logistic回歸分析，了解心力衰竭患者發(fā)生室性早搏的危險(xiǎn)因素。用相關(guān)分析法，并按照相關(guān)系數(shù)，了解室性早搏和其他類(lèi)型室性心律失常間的關(guān)系。

結(jié)果

室性心律失常類(lèi)型及發(fā)生率：150例患者中室性心律失常118例，發(fā)生率78.67%；室性早搏118例，發(fā)生率78.67%；頻發(fā)室性早搏（>30次/h）52例，發(fā)生率44.07%；成對(duì)室性早搏有37例，發(fā)生率24.67%；室性早搏二聯(lián)律16例，發(fā)生率10.67%；室性心動(dòng)過(guò)速8例，發(fā)生率5.33%。

室性心律失常晝夜節(jié)律變化規(guī)律，見(jiàn)表l。

各類(lèi)型心律失常都呈現(xiàn)出偏態(tài)分布的情況：采取行Spearman等級(jí)相關(guān)分析法，對(duì)室性二聯(lián)律、成對(duì)室早以及室速分析，結(jié)果顯示，室性早搏和室性二聯(lián)律、成對(duì)室早以及室速的晝夜各時(shí)間點(diǎn)兩兩之間呈正相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)在0.172～0.403。

多因素回歸分析影響室性早搏的因素：用二值Logistic回歸分析法，對(duì)患者的性別、心功能分級(jí)、吸煙、年齡、EF值、抗心律失常藥使用情況、E/A比值以及飲酒等因素加以綜合分析，并從中挖掘出這些因素對(duì)患者室性早搏所產(chǎn)生的影響?；颊叨祭肔own室早分級(jí)法將室性早搏分成二值因變量[5]，也就是對(duì)偶發(fā)（≤30次/h）和頻發(fā)（>30次/h）進(jìn)行二值Logistic回歸分析，見(jiàn)表2。

討論

CHF患者室性心律失常發(fā)生情況：室性早搏在CHF中十分常見(jiàn)，其發(fā)生率各家報(bào)道不一，從40%～80%不等。本文研究中室性早搏發(fā)生率78.67%，其中高級(jí)別、成對(duì)室性早搏和短陣室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率64.78%，與國(guó)內(nèi)資料一致[6，7]。心力衰竭患者室性心律失常發(fā)生高峰時(shí)段在凌晨0：30左右，可能的原因?yàn)楦呶Ｊ倚孕穆墒С；颊咦灾魃窠?jīng)功能的受損和失衡嚴(yán)重。有研究也提示心臟病患者存在著自主神經(jīng)功能的受損和失衡，主要表現(xiàn)為副交感神經(jīng)張力降低，而交感神經(jīng)張力相對(duì)增高。夜間時(shí)，患者的迷走神經(jīng)活性明顯降低，但其心臟交感神經(jīng)活性則增強(qiáng)，使得患者心肌不應(yīng)期明顯縮短，且應(yīng)激性顯著升高，引發(fā)心肌電不穩(wěn)定的情況，導(dǎo)致患者更易出現(xiàn)心律失常。在凌晨醒來(lái)之前，患者血液中的糖皮質(zhì)激素水平達(dá)到最高，到午夜時(shí)將會(huì)降到最低水平。早晨4：00-10：00這個(gè)時(shí)間段中，患者的糖皮質(zhì)激素分泌量是75%每日總分泌量。夜間患者的腎上腺皮質(zhì)激素分泌量降低可能和機(jī)體應(yīng)激能力減弱以及防御功能降低有關(guān)，從而導(dǎo)致其病情加重，并增加了患者發(fā)生心律失常的概率。

心力衰竭患者室性早搏的多因素回歸分析：本研究結(jié)果表明，應(yīng)用倍他樂(lè)克和地高辛能顯著減少患者發(fā)生室性早搏的次數(shù)。B受體阻滯劑能有競(jìng)爭(zhēng)性的抑制兒茶酚胺，并由此起到預(yù)防因交感神經(jīng)興奮所致的心室不應(yīng)期縮短以及室性心律失常等異常情況。洋地黃類(lèi)具備良好的正性肌力作用，能有效提高心輸出量，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)改善，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力。此外，洋地黃類(lèi)還能通過(guò)增加迷走神經(jīng)張力以及降低交感張力的方式，起到改善自主神經(jīng)平衡狀態(tài)的作用，并能由此達(dá)到降低因自主神經(jīng)失衡所致的室性心律。此研究結(jié)果表明，當(dāng)左室收縮末容積增加時(shí)，能提高患者發(fā)生室性早搏的概率。究其原因，主要是左室收縮末容積能降低心搏量，使得左心室出現(xiàn)代償性肥大的情況。當(dāng)肥大心肌細(xì)胞間出現(xiàn)不應(yīng)期差異的情況之時(shí)，將會(huì)引發(fā)心律失常。當(dāng)間質(zhì)出現(xiàn)纖維化的現(xiàn)象之時(shí)，將會(huì)使不同部位心肌電生理特性發(fā)生變化，從而引發(fā)異位節(jié)律灶。當(dāng)電不穩(wěn)定區(qū)域增加之時(shí)，可形成折返，或者是增強(qiáng)心室應(yīng)激性。而左室肥厚的發(fā)生則能引發(fā)心肌缺血的情況，使得傳導(dǎo)速度與興奮性產(chǎn)生差異，進(jìn)而引發(fā)了心律失常。

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