桂枝湯合四逆湯治療雷諾病的療效觀察

王海亮，阿米娜·哈布力，木尼熱阿·卡馬里，景瑛

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，吉林 長春 130021；2.新疆阿勒泰地區(qū)哈薩克醫(yī)醫(yī)院皮膚科，新疆 阿勒泰 836500）

雷諾病又稱肢端動脈痙攣癥，為肢端小血管陣發(fā)性痙攣性疾病，是由于周圍血管的交感神經(jīng)功能紊亂引起肢端小動脈痙攣，導(dǎo)致局部缺血的疾病。病因不明，寒冷或情緒激動是主要誘發(fā)因素，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性四肢遠端對稱性間歇發(fā)白、青紫和潮紅等彩色變化，局部溫度低，伴有疼痛、麻木等癥狀，變暖后恢復(fù)正常。常持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時不等。本病多見于40歲以下女性，女男比例5∶1[1]。中醫(yī)辨證治療雷諾病有明顯的優(yōu)勢。筆者認為脾腎陽虛為本病之根本、營衛(wèi)不和為病機關(guān)鍵，扶陽固本、調(diào)和營衛(wèi)為治療的根本原則。本研究在2014年7月～2016年10月以桂枝湯合四逆湯治療雷諾病30例，取得明顯療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例來源于本科在2014年7月～2016年10月治療的60例雷諾病患者，采用隨機數(shù)字表法，按就診先后順序隨機分為兩組。治療組30例，男5例，女25例，平均年齡（23.8±6.7）歲，病程1個月～10年；對照組30例，男7例，女23例，平均年齡（24.3±7.2）歲，病程2個月～10年，兩組患者在年齡、性病、病情等方面，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均無顯著性差異，具有可比性。診斷標準[1]：①肢端皮膚顏色改變間歇性發(fā)作；②缺乏器質(zhì)性周圍動脈閉塞的證據(jù)；③對稱即兩側(cè)分布；④無免疫異常；⑤女性、發(fā)病年齡在25歲以下、自兒童起有對冷不耐受史；⑥甲皺壁毛細血管正常。排除標準：①伴有嚴重合并癥者；②不按規(guī)定用藥者；③因藥物不良反應(yīng)而退出試驗者；④不能定期隨訪者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽字。

1.2 治療方法 治療組：炮附片15 g（先煎）、干姜10 g、炙甘草10 g、桂枝15 g、白芍15 g、生姜15 g、大棗15 g。注：上述藥材飲片均來自本院中藥房。服用方法：將上述中藥按標準的方法煎煮，每劑400 ml，分2次口服，服藥后口服熱稀粥約200 ml，1劑/d。15 d為1個療程，連續(xù)治療4個療程后評價療效。

對照組：硝苯地平片（廣東華南藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H44023986）口服，每次10 mg，3次/d。

1.3 觀察指標 觀察和記錄兩組患者治療情況，并在治療4個療程后進行病情評估，判定療效、治療期間觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況，并統(tǒng)計發(fā)生率。

1.4 療效評定標準[2]痊愈：臨床癥狀完全消失，外界刺激不再誘發(fā)雷諾現(xiàn)象；顯效：臨床癥狀消失，外界刺激偶爾引起指（趾）發(fā)涼，但無顏色改變；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀基本消失，外界刺激偶有雷諾現(xiàn)象發(fā)作，但癥狀與體征較治療前明顯減輕；無效：癥狀與體征無改善。愈顯率=痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4個療程后兩組治療效果比較 治療組與對照組臨床用藥療效比較4個療程結(jié)束后，治療組總有效率93.3%，對照組總有效率73.3%，兩組療效比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.027，P=0.029），見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n，%）Table 1 Comparison of the clinical efficacy of two groups(n，%)

2.2 半年后兩組痊愈患者復(fù)發(fā)率比較 治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（χ2=5.634，p＜0.05），見表2。

表2 兩組復(fù)發(fā)率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the recurrence rate in the two groups[n(%)]

2.3 不良反應(yīng) 治療組與對照組在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

雷諾病屬中醫(yī)學(xué)“脈痹”、“寒痹”范疇。有學(xué)者認為本病病位在脾、腎、脈，涉及心、肝，病因病機多為本虛標實，本虛多為氣血不足、脾腎陽虛，標實多為寒凝、血瘀、氣滯、熱毒，提出了益氣溫經(jīng)，散寒通脈法等五種治療方法[3]。雷諾病病因不明，但認為可能與多種因素有關(guān)，涉及血管α2交感神經(jīng)受體活性增加，內(nèi)皮細胞功能障礙；含降鈣素基因相關(guān)多肽感覺運動神經(jīng)缺乏和一些中樞熱調(diào)節(jié)缺陷等。治療上主要采取目前沒有特效藥物，西醫(yī)用鈣通道阻斷劑、α受體阻滯劑、血栓烷合成抑制劑、降鈣素基因相關(guān)肽、前列環(huán)素等，嚴重者手術(shù)治療。但都療效不明確，尤其是遠期療效差，且有一定不良反應(yīng)，患者治療的依從性差[1]。

《素問·調(diào)經(jīng)論》：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”，指出了溫陽法是治療寒凝血瘀的大法。腎陽為全身陽氣之根本，對全身起著溫煦的作用，對血液的運行有推動作用。腎陽虛衰則有形寒肢冷、血液運行不暢等表現(xiàn)。脾主運化，為后天之本，脾所運化的水谷精氣是營氣的重要來源。衛(wèi)氣、營氣皆生于水谷，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外。脾陽虛衰，水谷精微化生不足，故出現(xiàn)營衛(wèi)化源不足，肌膚失養(yǎng)。筆者認為，脾腎陽虛是本病之根，營衛(wèi)失和是發(fā)病關(guān)鍵，寒邪外襲是重要致病因素，病位在肢端肌腠，蒼白、青紫、潮紅為外在表現(xiàn)，扶陽固本、調(diào)和營衛(wèi)為根本治療原則，故治療上采用桂枝湯合四逆湯治療本病。四逆湯是東漢張仲景《傷寒論》中治療少陰虛寒癥的主方，亦被中國藥典收載。該方具有廣泛的藥理作用，有溫中祛寒，回陽救逆的功效，用于陽虛欲脫，冷汗自出，四肢厥逆，脈微欲絕[4]。方中附子辛甘大熱，走而不守，能破陰回陽，通達內(nèi)外，宣通上下，并能通行十二經(jīng)，振奮一身之陽，驅(qū)寒外出。研究發(fā)現(xiàn)附子有抗炎作用，能緩解外周性疼痛，但不影響中樞性疼痛[5]。干姜辛溫，守而不救逆，并能通行十二經(jīng)，振奮一身之陽，附子與干姜相配伍，兩陽相得，猶如火上添薪，氣勢威猛，可使其回陽救逆之功大振，故戴元禮有“附子無干姜不熱”之說。二者大補脾腎之陽，驅(qū)寒外出，扶正祛邪，溫通血脈，為方中主藥。研究發(fā)現(xiàn)四逆湯對改善硬皮病癥狀、提高抗缺氧及抗寒能力、鎮(zhèn)痛等方面也具有明顯的作用[6]。

營衛(wèi)失和，是本病的病機關(guān)鍵。營行脈中，衛(wèi)行脈外，相互協(xié)調(diào)，內(nèi)則灑塵五臟六腑，外則布散筋骨肌膚。衛(wèi)氣具有溫分肉肥腠理司開合的作用，寒邪傷陽，衛(wèi)外失司，寒性收引，脈絡(luò)痹阻，肌膚失養(yǎng)，故肌膚蒼白不溫，甚則麻木、疼痛。寒氣外襲，正氣奮起抗邪，營衛(wèi)充斥于肌表，故寒去后皮膚紅斑青紫。邪去正復(fù)，故皮膚恢復(fù)正常。桂枝湯，又名小陽旦湯、陽旦湯，出自《傷寒論》，具有辛溫解表，調(diào)和營衛(wèi)的功效。桂枝辛溫，具有發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通脈，助陽化氣，散寒止痛之功效，桂枝配甘草辛甘化陽，鼓動陽氣，既有助于衛(wèi)氣衛(wèi)外散寒的功能，又能通絡(luò)止痛；芍藥味苦、酸，除血痹、通經(jīng)絡(luò)而內(nèi)斂，配甘草用可酸甘化陰和營，同時芍藥和甘草具有很好的緩急止痛作用。藥理實驗證明了芍藥甘草湯具有顯著的鎮(zhèn)痛抗炎作用，其作用優(yōu)于芍藥和甘草單方水煎液[7]。生姜配大棗可以鼓動胃氣，使氣血營衛(wèi)生化之源旺盛，氣血足，經(jīng)絡(luò)暢通，從而抵抗外邪能力加強，同時生姜具有解表散寒的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，桂枝湯對體溫具有雙向調(diào)節(jié)作用；桂枝湯用藥后可使動物疼痛閾值增加從而具有鎮(zhèn)痛作用[8]。調(diào)和營衛(wèi)是桂枝湯的基礎(chǔ)功效，通過調(diào)和營衛(wèi)，即能達到解肌發(fā)表、溫通經(jīng)脈等功效。桂枝湯合四逆湯具有溫陽固本、調(diào)和營衛(wèi)、通絡(luò)止痛的功效，恰中本病的病機。現(xiàn)代研究其具有抗寒、抗炎鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)的作用，全方多靶點聯(lián)合用藥，標本兼顧，驅(qū)邪且不傷正。作者在選方用藥的過程中緊緊抓住脾腎陽虛、營衛(wèi)失和的本質(zhì)特點，扶陽固本，調(diào)和營衛(wèi)，治病求本，并未采取疏肝解郁、活血化瘀之法。在服藥方法上借鑒桂枝湯服用方法，服藥后服用熱粥，鼓舞正氣，加強扶正驅(qū)邪效力。

對研究的結(jié)果數(shù)據(jù)進行探討，在治療4個療程后，治療組的有效率要高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明本療法可以快速緩解病情，縮短病程，減輕患者痛苦。對照著患者口服硝苯地平片，短期效果尚可，長期效果較差。在治療過程中，兩組均沒有嚴重的不良反應(yīng)發(fā)生。本研究結(jié)果說明桂枝湯合四逆湯治療雷諾病，安全可靠，療效確切，為治療本病提供了參考思路。由于本病的病因病機比較復(fù)雜，沒有對患者進行長期隨訪，對患者的遠期療效有待進一步探討研究。