硫酸鎂聯(lián)合無創(chuàng)通氣對肺源性心臟病合并右心力衰竭患者B型鈉尿肽及炎性因子的影響

曹 勇

慢性肺源性心臟病的治療原則與慢性左心力衰竭截然不同，針對出現(xiàn)胸悶、咳嗽及呼吸困難患者，首先需明確呼吸困難的病因[1]。肺源性心臟病合并心力衰竭時(shí)機(jī)體醛固酮水平顯著增加，進(jìn)而保鈉排鉀，同時(shí)可促進(jìn)體內(nèi)鎂離子排出[2]。在循環(huán)超負(fù)荷情況下，心室分泌 B型鈉尿肽（BNP）顯著增多，其是目前診斷心力衰竭的重要指標(biāo)之一。以往研究已證實(shí)，超過 70%的肺源性心臟病合并心力衰竭患者體內(nèi)炎性因子明顯增加，尤其是C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）等[3]。針對以上改變特征，本研究就硫酸鎂聯(lián)合無創(chuàng)通氣對肺源性心臟病合并右心力衰竭患者BNP及炎性因子的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2017年12月遼寧省大連市中心醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）收治的80例慢性肺源性心臟病合并右心力衰竭患者作為研究對象，均經(jīng)臨床表現(xiàn)、生化檢查、心電圖及影像學(xué)檢查確診，符合 2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)關(guān)于慢性肺源性心臟病、右心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，所以患者均簽署了知情同意書，排除急性起病者、合并凝血功能障礙者、合并其他部位功能障礙者、合并精神疾病者、合并肝腎功能不全者、合并惡性腫瘤者。本研究已經(jīng)遼寧省大連市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，各40例。觀察組中男29例，女11例，年齡55～80歲，平均（69.8±5.3）歲，慢性肺源性心臟病病程5～20年，平均（8.3±0.3）年；合并右心力衰竭時(shí)間3 d至1個(gè)月，平均（5.2±0.3）d；對照組中男30例，女10例，年齡56～80歲，平均（69.9±5.4）歲，慢性肺源性心臟病病程5～20年，平均（8.2±0.4）年；合并右心力衰竭時(shí)間3 d至1個(gè)月，平均（5.0±0.5）d。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法所有患者均給予臥床休息，營養(yǎng)支持，維持酸堿平衡，使用抗菌藥物預(yù)防和治療感染，適當(dāng)選用利尿、強(qiáng)心或擴(kuò)張血管類藥物，控制心律失常等對癥支持治療。同時(shí)，對照組患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，選擇 S/T模式，吸氣壓力（IPAP）設(shè)置為8～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），根據(jù)患者耐受性，每間隔5分鐘將IPAP上調(diào)1 cmH2O，其上限為20 cm H2O，EPAP控制在4～6 cm H2O，呼吸頻率為每分鐘12～16次，氧流量控制在每分鐘3～5 L，每天至少使用12 h；觀察組患者在對照組使用無創(chuàng)呼吸機(jī)基礎(chǔ)上，給予硫酸鎂，25 mg/（kg·d），最大劑量控制在每天2 g以內(nèi)，通過5%葡萄糖溶液稀釋成1.5%濃度進(jìn)行靜脈滴注，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)治療1周后，比較兩組患者治療前后血漿BNP、炎性因子水平，統(tǒng)計(jì)其24 h尿量及低鉀、低鎂血癥發(fā)生情況。炎性因子主要包括CRP、TNF-α及IL-6，各指標(biāo)正常值范圍分別為CRP≤10 mg/L；TNF-α：5～100 ng/L；IL-6：0.37～0.46 ng/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料通過±s表達(dá)，組間均數(shù)檢測通過t檢驗(yàn)，組間率的檢測通過χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療過程中BNP變化情況比較治療前兩組患者BNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者BNP水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療過程中BNP變化情況比較(pg/ml,±s)

表1 兩組患者治療過程中BNP變化情況比較(pg/ml,±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對照組 40 291.3±26.1 184.2±20.5 20.410 0.000觀察組 40 286.5±25.9 125.8±11.7 35.762 0.000 t值 0.826 15.648 P值 0.412 0.000

2.2 治療后24 h尿量及低鉀、低鎂血癥發(fā)生率比較治療后，觀察組患者24 h尿量多于對照組，且低鉀、低鎂血癥發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后24 h尿量及低鉀、低鎂血癥發(fā)生率比較

2.3 治療后CRP、TNF-α及IL-6水平比較治療后，觀察組患者CRP、TNF-α及IL-6水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 治療后兩組患者CRP、TNF-α及IL-6水平比較(±s)

表3 治療后兩組患者CRP、TNF-α及IL-6水平比較(±s)

組別 例數(shù) CRP(mg/L) TNF-α(mg/L) IL-6(pg/ml)對照組 40 18.9±2.8 198.8±15.9 8.7±1.1觀察組 40 11.2±1.5 120.0±10.1 4.8±0.5 t值 15.331 26.458 20.414 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

心力衰竭臨床上多指因各種病因所致心臟收縮和（或）舒張能力降低并出現(xiàn)功能障礙，導(dǎo)致心臟排血量絕對和（或）相對減少，無法滿足機(jī)體血液灌注需求的病理生理改變。無論左心力衰竭還是右心力衰竭，急性心力衰竭還是慢性心力衰竭，患者均可能合并低鎂血癥。以往臨床多采用口服硫酸鎂的方式進(jìn)行治療，其具有一定導(dǎo)瀉及利膽作用，靜脈注射則具有抗驚厥與降低血壓的作用，已廣泛用于輔助排除腸內(nèi)毒物、梗阻性黃疽、慢性膽囊炎的治療中，并且用于先兆子癇與子癇的干預(yù)。肺源性心臟病多因肺部感染引起肺循環(huán)阻力增高，進(jìn)而表現(xiàn)為右心室后負(fù)荷增加，右心室壁肥厚及心室擴(kuò)張，導(dǎo)致右心功能衰竭，體循環(huán)淤血[5]。使用硫酸鎂聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，可改善機(jī)體缺血缺氧狀況，擴(kuò)張肺血管，減輕右心室后負(fù)荷，避免肺動(dòng)脈高壓及右心室肥厚、擴(kuò)大出現(xiàn)，提高臨床治療效果[6]。

無論何種心力衰竭，發(fā)病后患者體內(nèi)的BNP水平均明顯升高，且與疾病嚴(yán)重程度及患者預(yù)后有一定相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血漿BNP水平顯著低于對照組，其可能原因是無創(chuàng)機(jī)械通氣可改善機(jī)體氧供，減少因缺氧引起的右心室BNP及其mRNA水平升高，聯(lián)合使用硫酸鎂能降低肺循環(huán)阻力，提高肺臟清除BNP能力；硫酸鎂還能擴(kuò)張支氣管平滑肌，解除支氣管痙攣，進(jìn)而改善肺通氣功能，更利于二氧化碳交換代謝[7]。同時(shí)，硫酸鎂還能維持心肌細(xì)胞內(nèi)線粒體結(jié)構(gòu)完整性，促進(jìn)三羧酸循環(huán)的氧化磷酸化過程進(jìn)行，改善心肌能量供應(yīng)，增加心排血量和心肌收縮力。右心室功能得到改善，其合成與分泌BNP水平顯著降低[8]。本研究還顯示，治療后觀察組患者24 h尿量顯著多于對照組，可能與硫酸鎂擴(kuò)張毛細(xì)血管及小動(dòng)脈有關(guān)，腎臟入球小動(dòng)脈血管擴(kuò)張后具有一定利尿效應(yīng)[9]。對于電解質(zhì)穩(wěn)定性方面，觀察組患者發(fā)生低鉀、低鎂血癥的比例顯著低于對照組，可能與靜脈滴注硫酸鎂補(bǔ)充鎂離子有關(guān)，在提升鎂離子水平的同時(shí)，可減少機(jī)體鉀離子的丟失[10]。

肺源性心臟病合并心力衰竭時(shí)，體內(nèi)多種細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)大量釋放，可導(dǎo)致氣道炎性反應(yīng)加劇，氣道反應(yīng)性增高，進(jìn)而導(dǎo)致支氣管痙攣，加重缺血缺氧狀況[11]。其中，CRP是機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)最常見的一種炎性反應(yīng)蛋白。當(dāng)肺源性心臟病合并心力衰竭時(shí)，機(jī)體處于缺血缺氧狀態(tài)，可促進(jìn)肝臟合成與分泌 CRP，而且心肌細(xì)胞隨著機(jī)體炎性反應(yīng)的加劇而出現(xiàn)凋亡甚至壞死，可導(dǎo)致血清CRP水平進(jìn)一步升高[12]。心力衰竭發(fā)生時(shí)，肝腎同時(shí)處于缺血缺氧狀態(tài)，尤其是肝臟，其將合成大量TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子，繼而導(dǎo)致CRP水平升高。使用硫酸鎂治療可改善支氣管痙攣，提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度，促進(jìn)組織內(nèi)能量代謝和改善細(xì)胞膜通透性，從而阻止過敏介質(zhì)釋放，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的 CRP、TNF-α及IL-6水平均低于對照組?？赡苁且?yàn)榱蛩徭V可顯著增加心肌鎂離子供應(yīng)，確保心肌細(xì)胞中粒體功能以及電傳導(dǎo)功能穩(wěn)定，減輕心肌因缺血缺氧導(dǎo)致的炎性反應(yīng)，從而降低機(jī)體CRP、IL-6、TNF-a等炎性介質(zhì)水平。聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療可進(jìn)一步減少因缺氧導(dǎo)致的肺內(nèi)組胺釋放，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)[14]。本研究入組病例有限，且針對應(yīng)用硫酸鎂后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并未提及，故臨床應(yīng)用硫酸鎂的經(jīng)驗(yàn)尚屬進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，硫酸鎂聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療肺源性心臟病合并右心力衰竭，能顯著降低患者機(jī)體BNP水平，改善機(jī)體炎性狀態(tài)，減少電解質(zhì)紊亂發(fā)生率。