補(bǔ)腎活血方聯(lián)合中醫(yī)靶向透藥治療慢性腎衰竭患者的臨床療效※

李 蕓 周 昕 曾 輝

慢性腎功能衰竭是指各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，可對(duì)患者的生命質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅[1-2]。該疾病病因復(fù)雜，起病隱匿，預(yù)后受多種因素影響，西醫(yī)治療效果欠佳，是臨床治療的一大難題。中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，已引起國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者的廣泛認(rèn)可。本研究就補(bǔ)腎活血方聯(lián)合中醫(yī)靶向透藥治療慢性腎衰竭患者的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取深圳市中醫(yī)院2016年6月至2017年6月收治的60例慢性腎衰竭患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組中男20例，女10例，年齡25～76歲，年齡（50.71±14.88）歲，病程1～11年，平均（4.96±2.41）年；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎18例，IgA腎病5例，糖尿病腎病1例，膜性腎病3例，狼瘡腎1例，梗阻性腎病1例，多囊腎1例。觀察組中男25例，女5例，年齡24～79歲，平均（52.43±14.12）歲，病程1～9年，平均（4.56±2.31）年；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎16例，IgA腎病6例，糖尿病腎病1例，膜性腎病2例，狼瘡腎1例，高血壓腎病3例，梗阻性腎病1例。兩組患者性別、年齡、病程、病因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn)均符合2002年美國(guó)腎臟基金會(huì)制定的美國(guó)腎臟疾病患者預(yù)后與生存質(zhì)量（KDOQI）指南中慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；20 ml/min≤腎小球?yàn)V過率（GFR）≤90 ml/min。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局慢性腎衰（慢性腎功能衰竭）中醫(yī)診療方案”[4]中慢性腎衰脾腎氣虛辨證標(biāo)準(zhǔn)：①主癥：氣短，乏力，食少，納差，腰酸；②次癥：腹脹，便溏，夜尿多，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，脈沉；合并濕濁：頭暈，惡心嘔吐，肢體困重，口中黏膩，舌苔厚膩；合并濕熱：惡心嘔吐，身倦困重，口干口苦，苔黃膩，脈滑；合并血瘀：面色黧黑或晦暗，腰痛，肌膚甲錯(cuò)，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌下脈絡(luò)瘀滯，脈澀。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①已行血液透析、腹膜透析或腎移植等腎臟替代治療；②并發(fā)心力衰竭、心肌梗死、心肌炎、心肌病等心臟疾病，或近1年內(nèi)患急性冠狀動(dòng)脈綜合征；③腦梗死、腦出血；④局部皮膚破損、感染；⑤泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、消化道感染、感染性心內(nèi)膜炎等感染性疾病或非感染性炎癥性疾病；⑥孕婦或哺乳期患者；⑦嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)梗阻、前列腺增生、泌尿系結(jié)核；⑧無(wú)法合作者，如精神疾病患者；⑨過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯克幬镞^敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療兩組患者均給予對(duì)癥支持治療，包括腎內(nèi)科常規(guī)護(hù)理、控制血壓、控制血糖、抗感染、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、合理飲食調(diào)控等。中藥予以廣東省名老中醫(yī)駱繼杰教授自擬的治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)方“健脾益腎方”為主方，具體方藥如下：黃芪30 g、丹參20 g、懷山藥10 g、肉蓯蓉15 g、白豆蔻5 g、生大黃10 g、生白術(shù)15 g、枳實(shí)10 g、甘草5 g。濕濁明顯加法半夏10 g、陳皮5 g；瘀血明顯者改為丹參30 g，或加三七粉5 g、桃仁10 g；濕熱明顯者加黃柏10 g、蒼術(shù)10 g。水煎煮取汁200 ml，每日1劑，早晚各1次。療程為21 d。

1.3.2 觀察組在基礎(chǔ)治療同時(shí)，觀察組選用中藥定向透藥治療儀（南京炮苑電子技術(shù)研究所有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：NPD-4AE）進(jìn)行治療，所選中藥處方為補(bǔ)腎活血方，組成如下：當(dāng)歸500 g、川芎500 g、杜仲500 g、桑寄生500 g、補(bǔ)骨脂500g、雞血藤500 g、紅花250 g、丁香250 g、熟地黃500 g、白芍500 g、白術(shù)500 g、獨(dú)活500 g、川牛膝500 g、桂枝250 g，將以上14味中藥加16萬(wàn)毫升水100℃提取2 h，濾出藥液，藥渣加12萬(wàn)毫升水100℃再提取2 h，濾出藥液，合并藥液，過濾，濃縮至25 000 ml，加12.5 g羥苯乙酯，攪勻，分裝成50瓶，壓蓋、滅菌，即得。治療時(shí)采用紙質(zhì)膠帶將長(zhǎng)約 4 cm的紗布覆蓋固定于治療儀電極板上，并于1瓶藥液內(nèi)抽取50 ml藥液浸濕電極板上的紗布?；颊呷∈孢m體位，選取雙腎俞、雙脾俞為治療穴位，將浸濕藥液紗布的電極板放置于治療穴位上，并用彈力帶固定，松緊適宜，注意不能直接接觸兩塊電極板，然后接通電源，開機(jī)根據(jù)患者耐受程度選擇適宜溫度及治療強(qiáng)度。注意輸出由小開始，逐漸增強(qiáng)，以患者感到輕柔的按摩感或輕微麻刺感為度，每天9:00開始治療，每次治療20 min，每日1次。治療結(jié)束后觀察患者皮膚有無(wú)皮膚過敏或紅腫、發(fā)熱、潰破等情況。治療療程為21 d。

1.3.3 對(duì)照組在對(duì)癥治療及基礎(chǔ)治療的同時(shí)，對(duì)照組給予中藥保留灌腸治療，基本方為深圳市中醫(yī)院腎病科經(jīng)驗(yàn)方，具體方藥如下：牡蠣 30 g、大黃50 g、苦參30 g、紅花10 g，水煎取汁200 ml，隔日9:00行保留灌腸，每次30 min。辨證濕熱明顯者加蒲公英30 g，陽(yáng)虛明顯者加附子10 g。療程為21 d。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后24 h尿蛋白定量、血紅蛋白、血肌酐水平及臨床療效。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中慢性腎衰脾腎氣虛的主要癥狀包括氣短、乏力、頭暈、惡心、納差、嘔吐、腰酸、腹脹、便溏、口干、口苦、夜尿多等，根據(jù)程度分為輕、中、重3級(jí)，分別記為1、2、3分。顯效：臨床癥候積分減少≥60%；有效：臨床癥候積分減少30%～60%；穩(wěn)定：臨床癥候積分減少0～30%；無(wú)效：臨床癥候積分無(wú)改善或增加?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]：顯效：①臨床癥候積分減少≥60%；②GFR增加≥20%；③血肌酐降低≥20%。有效：①臨床癥候積分減少 30%～60%；②GFR增加10%～20%；③血肌酐降低10%～20%。穩(wěn)定：①臨床癥候積分減少0～30%；②GFR無(wú)變化或增加＜10%；③血肌酐無(wú)增加或降低＜10%。無(wú)效：①臨床癥狀無(wú)改善或加重；②GFR下降；③血肌酐升高。判定時(shí)以上指標(biāo)①為必備，②、③具備1項(xiàng)即可?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較觀察組患者治療的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 中醫(yī)證候療效比較觀察組患者中醫(yī)癥候積分改善幅度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

2.3 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較治療前，兩組患者24 h尿蛋白定量、血紅蛋白、血肌酐比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；與治療前相比，兩組治療后24 h尿蛋白定量、血肌酐均明顯下降，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后24 h尿蛋白定量(g/d) 血紅蛋白(g/L)對(duì)照組 30 2.38±1.06 1.78±0.82a 81.56±5.27 82.43±4.12觀察組 30 2.01±1.21 1.41±0.54ab 82.41±7.28 83.12±6.34組別 例數(shù) 治療前 治療后血肌酐(μmol/L)對(duì)照組 30 232.61±41.82 201.28±38.45a觀察組 30 258.64±48.52 172.85±32.47ab

3 討論

在我國(guó)慢性腎臟病發(fā)病率逐年上升，相關(guān)調(diào)查顯示，其發(fā)病率達(dá)10.8%[6]，成為僅次于心腦血管疾病和癌癥的第三大殺手。慢性腎臟病隨著病情進(jìn)展可發(fā)展為慢性腎衰竭，晚期為尿毒癥，嚴(yán)重危害人類健康，給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何有效開展慢性腎臟病防治工作，延緩其進(jìn)展惡化、保護(hù)殘存腎功能，提高臨床療效，一直是臨床亟需解決的問題。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性腎衰竭主要以對(duì)癥支持治療為主，如降低血壓、糾正貧血、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、糾正代謝紊亂及給予營(yíng)養(yǎng)支持治療[7]。

在中醫(yī)學(xué)中，將慢性腎衰竭歸屬于“關(guān)格”“水腫”“癃閉”“虛勞”等范疇。目前慢性腎衰竭普遍采用慢性腎衰為中醫(yī)病名[8]。我國(guó)著名國(guó)醫(yī)大師張大寧教授認(rèn)為慢性腎衰是久病體虛或先天稟賦不足，兼勞倦過度、飲食內(nèi)傷、復(fù)感外邪，損傷正氣，日久遷延而成[9]。其基本病機(jī)為“腎虛血瘀”，治療原則為補(bǔ)腎活血。血為氣之母，氣為血之帥，補(bǔ)腎氣能生血，行血，活血，活血反過來有利于補(bǔ)腎氣，二者相互協(xié)同，使機(jī)體陰陽(yáng)平衡，是邪祛存正的一種治療大法[10]。

中藥可明顯改善慢性腎衰癥狀，延緩腎功能惡化，保護(hù)殘存腎功能。隨著對(duì)中醫(yī)藥治療慢性腎衰研究的不斷深入，其治療手段更多樣化，出現(xiàn)了許多不同的給藥方式，包括中草藥藥浴、中藥灌腸、穴位貼敷、針灸等。深圳市中醫(yī)院腎病科在系統(tǒng)總結(jié)補(bǔ)腎活血法治療慢性腎衰的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立補(bǔ)腎活血方聯(lián)合外治法中醫(yī)靶向透藥治療慢性腎衰，為治療慢性腎臟病提供了新的思路與方法。

中醫(yī)靶向透藥療法是一種新型中醫(yī)外治法，運(yùn)用中醫(yī)定向透藥治療儀，使皮膚角質(zhì)層的類脂分子在適宜的高電壓脈沖作用下發(fā)生改變，形成暫時(shí)、可逆的親水性通道，藥物在這些通道中能穿過角質(zhì)層被毛細(xì)血管吸收，從而發(fā)揮藥物作用的一種外治方法。深圳市中醫(yī)院腎病科采用的透藥方為基于“腎虛血瘀”的理論基礎(chǔ)上，研發(fā)的補(bǔ)腎活血方中熟地黃，甘微溫質(zhì)潤(rùn)，功善補(bǔ)腎填精，補(bǔ)血養(yǎng)陰，《本草從新》：“滋腎水，封精骨髓，利血脈，補(bǔ)益真陰，聰耳明目，黑發(fā)烏須，又能補(bǔ)脾陰，止久瀉……一切肝腎陰虧，虛損百病，為壯水之主藥”。補(bǔ)骨脂，苦、辛、溫，歸脾、腎經(jīng)。主補(bǔ)腎壯陽(yáng)，固精縮尿?！毒V目》：“治腎泄，通命門，暖丹田，斂精神”。兩者共用，溫腎陽(yáng)，滋腎陰，調(diào)補(bǔ)腎中陰陽(yáng)。桑寄生、杜仲、獨(dú)活、川牛膝，三者聯(lián)用，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。雞血藤、紅花活血化瘀，當(dāng)歸、川芎、白芍聯(lián)合熟地黃，是為四物，補(bǔ)血配活血，動(dòng)靜相伍，補(bǔ)調(diào)結(jié)合，補(bǔ)血而不滯血，行血而不傷血。丁香降逆行氣，蒼術(shù)運(yùn)脾燥濕，桂枝通陽(yáng)化氣。全方共奏補(bǔ)腎活血、強(qiáng)壯筋骨、祛濕通陽(yáng)行氣的作用。中醫(yī)定向透藥治療法是運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)用物理學(xué)的原理，使用中藥經(jīng)過皮膚直接吸收，快速而直透。這種新型給藥方式具有以下優(yōu)點(diǎn)：①藥效快速、直接作用，效果更好；②藥物外用，患者不需口服或注射藥物，可減少患者痛苦；③調(diào)制好的藥包中含有的中藥成分通過電刺激以及局部穴位的滲透作用，使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，表里陰陽(yáng)氣機(jī)通調(diào)，氣血充則肌肉有所養(yǎng)、筋骨有所榮，榮則痛減，從而達(dá)到補(bǔ)腎活血，調(diào)整陰陽(yáng)，調(diào)理氣血的效果；④藥物外透，避免口服及注射制劑對(duì)肝腎毒性，減少不良反應(yīng)；⑤藥物外透，局部皮膚吸收，濃度高，給藥次數(shù)和劑量少，生物利用度高。

本研究結(jié)果顯示，在基于張大寧教授對(duì)于慢性腎衰“腎虛血瘀”理論基礎(chǔ)上，研究新的外用藥（補(bǔ)腎活血方），使用外治法（中醫(yī)定向透藥治療儀）靶向透藥治療慢性腎衰療效顯著，安全無(wú)副作用，為治療慢性腎衰提供一種新的安全的診療思路，值得推廣。但受限于樣本量小，研究時(shí)間短，存在一定的偏倚和誤差，今后將進(jìn)一步加大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，從實(shí)驗(yàn)分子學(xué)角度深入探討作用機(jī)制，以期為運(yùn)用于臨床提供更好的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。