兒童急性乳突炎并發(fā)癥治療策略

潘駿良 楊軍 黃琦

急性乳突炎是耳鼻喉科的一種常見(jiàn)疾病，是乳突氣房黏膜特別是乳突骨質(zhì)的急性化膿性炎癥，多見(jiàn)于兒童[1～3]。急性乳突炎絕大多數(shù)都繼發(fā)于急性中耳炎，發(fā)病率約為0.002 9～0.004 2%[4]。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，由于抗生素濫用導(dǎo)致的潛在耐藥菌株及抗生素在急性中耳炎中的限制應(yīng)用使得急性乳突炎的發(fā)病率較以往顯著提高[5,6]；與成人相比，兒童急性乳突炎的發(fā)生發(fā)展較快，全身癥狀重，出現(xiàn)并發(fā)癥的速度快，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯高于成人，約占急性乳突炎患兒的28%[5,7]。

乳突炎的并發(fā)癥分為顱內(nèi)并發(fā)癥和顱外并發(fā)癥，顱內(nèi)并發(fā)癥包括乙狀竇血栓、乙狀竇周圍膿腫、耳源性腦膿腫、耳源性腦膜炎、硬腦膜外膿腫等，顱外并發(fā)癥包括周圍性面神經(jīng)麻痹、耳后骨膜下膿腫、Bezold膿腫、迷路炎、巖錐炎等。文獻(xiàn)報(bào)道目前急性乳突炎并發(fā)癥多為顱外并發(fā)癥，顱內(nèi)并發(fā)癥較少[6,7]。但由于兒童發(fā)病急驟，病程進(jìn)展快，如不及時(shí)治療甚至?xí)＜吧?。本文擬通過(guò)回顧性分析2004～2015年間因急性乳突炎并發(fā)癥入住上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科患兒的臨床資料，探討兒童急性乳突炎并發(fā)癥的診斷及治療策略。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2004～2015年住院治療的23例至少并發(fā)一項(xiàng)并發(fā)癥的急性乳突炎患兒的臨床資料，其中，男13例(56.5%)，女10例(43.5%)，年齡3月～10歲，平均4.0±2.53歲。23例患兒中16例(69.57%)并發(fā)患耳耳后骨膜下膿腫；5例患兒(21.74%)并發(fā)周圍性面神經(jīng)癱瘓,面癱程度HB分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)不等，其中1例同時(shí)合并耳后骨膜下膿腫；1例患兒(4.35%)并發(fā)乙狀竇血栓形成，患兒明顯高熱，枕后疼痛，同時(shí)伴有腦白質(zhì)病變；1例患兒(4.35%)并發(fā)敗血癥、迷路炎、腦膜炎及骨膜下膿腫。23例患兒臨床癥狀見(jiàn)表1。

表1 23例患兒急性乳突炎并發(fā)癥類型及臨床癥狀分布(例)

注：同一例患兒可以有幾種并發(fā)癥和臨床表現(xiàn)。

1.2治療方法 23例患兒均行手術(shù)治療，具體手術(shù)方式見(jiàn)表2，其中9例患兒術(shù)中取乳突腔內(nèi)分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后均給予抗感染及對(duì)癥治療，2例廣泛耐頭孢菌素類肺炎球菌感染患兒給予敏感的萬(wàn)古霉素抗感染治療。

表2 不同并發(fā)癥患兒的手術(shù)治療方式及例數(shù)分布

2 結(jié)果

2.123例患兒的臨床療效 16例并發(fā)耳后骨膜下膿腫患兒均痊愈出院；5例周圍性面癱患兒術(shù)后4例出院時(shí)面神經(jīng)功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)，1例出院時(shí)恢復(fù)至Ⅱ級(jí)，后失訪；1例乙狀竇血栓患兒術(shù)后發(fā)熱及耳痛癥狀消失，站立穩(wěn)，但行走仍未完全恢復(fù)，轉(zhuǎn)兒內(nèi)科進(jìn)一步治療腦白質(zhì)病變；1例多并發(fā)癥患兒(敗血癥+迷路炎+腦膜炎+骨膜下膿腫)雖然及時(shí)行乳突根治術(shù)并用萬(wàn)古霉素等加強(qiáng)抗感染治療，但由于患兒就醫(yī)晚，感染播散，全身癥狀嚴(yán)重，家屬放棄治療，自行出院后失訪。

9例患兒分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)顯示，5例(55.6%,5/9)陽(yáng)性，且均為肺炎鏈球菌，均對(duì)青霉素耐藥，其中2例為廣泛耐頭孢菌素類藥物肺炎鏈球菌。

2.2典型病例 病例1：患兒女，4歲，因“發(fā)熱7天，發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻唇溝變淺1天”入院。入院體檢：面神經(jīng)功能HB-Ⅳ級(jí)，鼓膜增厚且標(biāo)志不清，顳骨CT示左側(cè)中耳乳突內(nèi)見(jiàn)異常密度影(圖1)?；純喝朐汉笥杩股乜垢腥尽⒓に丶吧窠?jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物對(duì)癥治療。3日后全麻下行改良乳突根治術(shù)及面神經(jīng)減壓術(shù)。術(shù)中見(jiàn)鼓竇入口處肉芽組織增生、阻塞，清除肉芽，面神經(jīng)水平段和垂直段減壓。出院時(shí)患兒發(fā)熱癥狀消失，左側(cè)面神經(jīng)功能恢復(fù)至HB-Ⅱ級(jí)。

圖1 病例1顳骨CT圖像 a.面神經(jīng)水平段周圍骨質(zhì)破壞,乳突腔軟組織密度影;b.面神經(jīng)水平段不清,乳突腔軟組織密度影

例2：患兒女，3歲，因“發(fā)熱3周，左耳痛伴行走不穩(wěn)2周”入院。顳骨CT示左耳中耳乳突炎，左乳突后壁骨皮質(zhì)破壞，MRI示乳突腔炎癥，腦白質(zhì)病變。體檢見(jiàn)左側(cè)鼓膜琥珀色，鼓室內(nèi)見(jiàn)積液。入院后給予抗生素、激素等對(duì)癥治療，5日后行改良乳突根治術(shù)；術(shù)中見(jiàn)乳突骨皮質(zhì)破損，切開(kāi)部分壞死骨質(zhì)后，見(jiàn)膿腔，內(nèi)有膿液；清除病變并切除囊壁，磨除乳突壞死骨質(zhì)，見(jiàn)乙狀竇已機(jī)化。術(shù)后患兒發(fā)熱及耳痛癥狀消失，站立穩(wěn)，行走仍未完全恢復(fù)，遂轉(zhuǎn)兒內(nèi)科進(jìn)一步治療腦白質(zhì)病變(圖2)。

圖2 病例2顳骨CT圖像 a.乙狀竇與乳突腔間骨皮質(zhì)破壞,乳突腔充滿陰影(水平位);b.乙狀竇與乳突腔間骨皮質(zhì)破壞,乳突腔充滿陰影(冠狀位);c.乳突輪廓化后可見(jiàn)乙狀竇已蒼白機(jī)化;d.乳突腔鼓竇入口可見(jiàn)酥軟肉芽完全堵塞

3 討論

結(jié)合臨床癥狀、體征及近期的急性中耳炎病史，兒童急性乳突炎較易診斷，治療后預(yù)后大多良好；而出現(xiàn)并發(fā)癥的急性乳突炎患兒癥狀較重，有研究表明大部分患兒的并發(fā)癥在急性乳突炎癥狀出現(xiàn)2周內(nèi)發(fā)生[6]，因此，若患兒經(jīng)抗生素治療2周后感染仍未控制，其癥狀加重，應(yīng)警惕急性乳突炎并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)行影像學(xué)檢查進(jìn)一步排查。小部分患兒發(fā)病前無(wú)急性中耳炎的病程，甚至因使用抗生素而掩蓋了急性乳突炎的表現(xiàn)，這些患兒常以周圍性面癱或骨膜下膿腫等并發(fā)癥為首要表現(xiàn)[7]。本研究中21例患兒在并發(fā)癥出現(xiàn)前2周內(nèi)均有上呼吸道或耳部感染史，其中2例患兒在急性乳突炎并發(fā)癥出現(xiàn)前僅以上呼吸道感染癥狀為主要表現(xiàn)，無(wú)耳部癥狀，這可能是因?yàn)閼?yīng)用抗生素致癥狀被掩蓋。此外，本組對(duì)象中并發(fā)耳后骨膜下膿腫的例數(shù)為最多，其次為周圍性面癱，與國(guó)外報(bào)道相類似[7]。

急性乳突炎及并發(fā)癥的影像學(xué)診斷主要依靠高分辨率顳骨CT，尤其適用于臨床癥狀不典型的并發(fā)癥患兒[8]。顳骨CT檢查在明確顱內(nèi)外并發(fā)癥的同時(shí)也能確定病變范圍，有文獻(xiàn)報(bào)道，CT檢查對(duì)于顱內(nèi)并發(fā)癥的靈敏度為97%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值94%[9,10]。CT圖像中顯示乳突氣房及鼓室內(nèi)炎癥病灶的陰影范圍及周圍骨質(zhì)的破壞程度對(duì)手術(shù)有一定的指導(dǎo)意義，而對(duì)于同時(shí)存在顱內(nèi)并發(fā)癥的患者則還需行MRI檢查鑒別診斷及確定手術(shù)方式[9]。

大部分學(xué)者認(rèn)為抗生素在急性乳突炎的治療中尤為重要[11,12]。急性乳突炎在嚴(yán)格控制抗生素的國(guó)家發(fā)病率(0.003 5%～0.004 2%)較廣泛使用抗生素的國(guó)家(0.001 2%～0.002%)高2～3倍[4]。急性乳突炎主要致病菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、化膿性鏈球菌，少數(shù)為革蘭氏陰性桿菌，極少報(bào)道耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；因此，發(fā)病早期可以經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，然后根據(jù)膿液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果改用敏感藥物[13]。由于抗生素的廣泛使用，目前急性乳突炎分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)陰性率為9%～54%[13～15]，本組對(duì)象術(shù)中取乳突腔內(nèi)分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，5例培養(yǎng)出肺炎鏈球菌，陰性率為44.4%(4/9)，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。需要注意的是，應(yīng)用抗生素的同時(shí)也導(dǎo)致了乳突炎并發(fā)癥的不典型性，因此，需嚴(yán)格按照指征使用抗生素。

相比藥物治療，手術(shù)治療對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的急性乳突炎患兒更為重要。目前急性乳突炎手術(shù)的指征為：①骨膜下膿腫形成且患兒年齡>30個(gè)月(或重量超過(guò)15公斤)；②出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥；③乳突內(nèi)膽脂瘤形成；④化膿性耳漏，乳突內(nèi)肉芽形成并經(jīng)局部及全身抗感染治療2周無(wú)明顯效果[12,16～18]。大部分研究者對(duì)于嬰幼兒(月齡<30個(gè)月或體重小于15公斤)施行乳突根治術(shù)仍持保守態(tài)度，多建議行藥物保守治療[11]；但在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，手術(shù)可以作為一種選擇。對(duì)于絕大多數(shù)急性乳突炎伴并發(fā)癥患兒，手術(shù)是必須的。對(duì)于出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥的患兒，應(yīng)當(dāng)在48～72小時(shí)內(nèi)盡快去除乳突病灶，如錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)容易造成感染播散，最終致不良預(yù)后。術(shù)式根據(jù)并發(fā)癥的種類有所不同，對(duì)于顱外并發(fā)癥，手術(shù)的目的主要是清除感染病灶，減少炎癥對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)的刺激，加快其恢復(fù)；乳突切開(kāi)術(shù)多用于單純骨膜下膿腫形成，改良乳突根治術(shù)用于病變累及上鼓室及鼓竇的患兒，手術(shù)能使得乳突腔內(nèi)膿液引流通暢，有利于抗生素治療，同時(shí)也減少感染進(jìn)一步向顱內(nèi)播散的風(fēng)險(xiǎn)[19，20]。本研究中16例單純骨膜下膿腫患兒中15例行乳突切開(kāi)術(shù)，1例因上鼓室及鼓竇大量肉芽堵塞行改良乳突根治術(shù)；1例乙狀竇血栓患兒行改良乳突根治術(shù)，術(shù)中見(jiàn)鼓竇入口肉芽阻塞，鼓竇、乙狀竇已蒼白機(jī)化。面神經(jīng)骨管減壓適用于并發(fā)周圍性面癱的患兒，減壓的范圍一般為面神經(jīng)腫脹或被周圍破壞骨質(zhì)壓迫的部分，常見(jiàn)于水平段及部分垂直段，術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)可提供面神經(jīng)功能的信息；本組5例面癱患兒在開(kāi)放乳突腔同時(shí)行面神經(jīng)管減壓術(shù)，術(shù)后療效好。乳突根治術(shù)一般不用于兒童，本研究中僅1例重癥患兒為清除廣泛病灶而施行該術(shù)式。本組病例中，除1例因敗血癥至全身衰竭外，其余病例均恢復(fù)良好。

鼓膜置管對(duì)于乳突炎的治療效果目前仍存在爭(zhēng)議，對(duì)于急性乳突炎并發(fā)耳后骨膜下膿腫患兒，行乳突切開(kāi)術(shù)后，鼓膜置管與否在治愈率方面沒(méi)有明顯差異[21]，但對(duì)于病變范圍較廣的患兒，單純?nèi)橥磺虚_(kāi)術(shù)輔以鼓膜置管術(shù)有較好的療效，鼓膜置管術(shù)不僅可加強(qiáng)乳突及鼓室的引流，同時(shí)也給術(shù)后藥物滴注提供了直接通道。因此，鼓膜置管與否取決于鼓竇是否充分通暢及后鼓室是否切開(kāi)，鼓膜置管可避免后鼓室切開(kāi)。本研究中對(duì)11例術(shù)中見(jiàn)鼓竇黏膜腫脹明顯的患兒行鼓膜置管術(shù)，置管后膿液引流通暢，并通過(guò)置管滴注敏感抗生素后患兒均痊愈。

大部分急性乳突炎并發(fā)癥患兒依據(jù)癥狀、體征及中耳炎病史可明確診斷，但部分患者會(huì)因抗生素的使用掩蓋了乳突炎的表現(xiàn)，導(dǎo)致診斷、治療的滯后，需行影像學(xué)檢查以進(jìn)一步確診。目前急性乳突炎并發(fā)癥的治療首選手術(shù)清除病灶，輔以抗生素治療，鼓膜置管術(shù)能起到加強(qiáng)引流及直接給藥的作用。