鼓室注射糖皮質(zhì)激素治療伴持續(xù)耳鳴的難治性突發(fā)性聾療效觀察

歐陽杰 黃永望 高曉葳 李超

類固醇激素具有抗炎、抗病毒和免疫抑制等多種作用，能緩解血管內(nèi)皮細胞水腫，增加內(nèi)耳血供，經(jīng)鼓室內(nèi)蝸窗給藥可避開位于血管紋和螺旋韌帶處的血-迷路屏障，使內(nèi)、外淋巴液中的藥物有較高的濃度，藥物靶定位性好，而且無全身用藥的不良反應(yīng)。激素鼓室給藥途徑既可以用于突發(fā)性聾的常規(guī)治療，也可以用于首選治療沒有痊愈的難治性突聾患者，兩者的療效均得到臨床證實[1，2]。利多卡因也有改善內(nèi)耳微循環(huán)方面的作用，本研究擬觀察比較鼓室注射甲潑尼龍琥珀酸鈉和甲潑尼龍琥珀酸鈉利多卡因治療難治性突發(fā)性聾的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以2014年7月～ 2017年5月經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院診治的伴持續(xù)性耳鳴難治性突發(fā)性聾患者84例(84耳)為研究對象，納入標準：①符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制定的《突發(fā)性聾診斷和治療指南》[3](2015年)中突發(fā)性聾的診斷；②所有患者均經(jīng)過常規(guī)全身用藥治療兩周后病情無改善；③所有患者均經(jīng)系統(tǒng)聽力學(xué)測試(純音測聽、聲導(dǎo)抗、電反應(yīng)測聽)、電耳鏡檢查及必要的影像學(xué)檢查(內(nèi)聽道MRI 等)；④排除中耳炎、內(nèi)耳畸形、內(nèi)聽道或橋小腦角病變等其它疾??；⑤單耳發(fā)病，耳鳴在聽力下降前后發(fā)生或與聽力下降同時發(fā)生，與聽力下降為同側(cè)耳。

所有病例隨機分為治療組和對照組，治療組42例(42耳)，其中男19例，女23例，年齡31～68歲，平均47±14歲，病程2～16天，平均4.8±1.7 d；對照組42例，其中男24例，女18例，年齡33～64歲，平均44±12歲，病程3～19天，平均5.2±2.1天。聽閾曲線類型分為平坦型、低頻下降型、高頻下降型和全聾型[3]，治療前治療組平坦型、低頻下降型、高頻下降型和全聾型例數(shù)分別為9、8、15、10例；對照組分別為13、10、12、7例，兩組性別、年齡、病程、純音聽閾等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2鼓室注射藥物及方法 對照組給予甲潑尼龍琥珀酸鈉鼓室注射，每次0.4 ml；治療組注射甲潑尼龍琥珀酸鈉0.4 ml加利多卡因注射液0.1 ml的混合液。

所有患者治療前均簽署特殊治療知情同意書。注射方法：外耳道消毒后，5%酚甘油利多卡因棉球置鼓膜表面3 min?；颊呷⊙雠P位，頭偏向?qū)?cè)，用1 ml 注射器抽取相應(yīng)藥液后在耳顯微鏡輔助下于鼓膜前下或后下象限行鼓膜穿刺，5 min內(nèi)緩慢注入藥液(注意藥溫應(yīng)接近體溫)。然后，患耳朝上，平臥30 min，保持安靜，盡量不作吞咽動作，使藥液盡可能保持在鼓室內(nèi)較長時間。每2天注藥1次，共5次；治療10天后復(fù)查。

1.3療效評估標準 聽力恢復(fù)標準參考中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會制定的突發(fā)性聾療效分級(2015年)，比較鼓室注射前后500、1 000、2 000、4 000 Hz 四個頻率的氣導(dǎo)平均純音聽閾(PTA)：PTA下降>30 dB 為顯效，PTA下降15～30 dB為有效，PTA下降<15 dB為無效，受損頻率聽力恢復(fù)至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平為痊愈[3]。

根據(jù)耳鳴的嚴重程度以及有無伴發(fā)癥狀，將耳鳴的程度分為6級[4]，0級：沒有耳鳴；1級：偶有耳鳴，但不覺得痛苦；2級：持續(xù)耳鳴，安靜時加重；3級：在嘈雜的環(huán)境中也有持續(xù)耳鳴；4級：持續(xù)耳鳴伴注意力及睡眠障礙；5級：持續(xù)重度耳鳴導(dǎo)致不能正常工作；6級：由于嚴重的耳鳴，患者有自殺傾向。由于主觀性耳鳴沒有可靠的客觀檢查方法，而且耳鳴的響度匹配研究發(fā)現(xiàn)耳鳴的響度只比聽閾高出5 dB左右，即響度匹配不適于耳鳴的療效評估，故本研究根據(jù)耳鳴的六級分級進行耳鳴療效的粗略判定[5，6]；痊愈：耳鳴完全消失；顯效：耳鳴改善二級以上；有效：耳鳴改善一級；無效：耳鳴無明顯改變。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料選用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗和秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組所有患者均無利多卡因過敏，兩組均未出現(xiàn)眩暈、惡心及嘔吐等癥狀。所有患者無鼓膜穿孔、感染，無聽力下降，無耳鳴加重。兩組患者治療后耳鳴及聽力療效見表1～4，可見，治療組耳鳴的總有效率(73.81%，31/42)優(yōu)于對照組(52.38%，22/42)(P<0.05)；聽力改善總有效率(61.90%，26/42)優(yōu)于對照組(42.86%，18/42)(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后0～6級耳鳴例數(shù)分布(例)

表2 兩組患者治療后耳鳴療效比較(例)

表3 兩組患者治療后聽力療效比較(例)

表4 兩組患者治療前后純音聽閾均值比較±s)

兩組患者治療前250、500、1 000、2 000及4 000 Hz PTA差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組和對照組的PTA均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且治療組PTA值較對照組降低明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

目前國內(nèi)多采用綜合方法治療突聾，如：抗病毒、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧及類固醇激素等治療,有效率在50%～70%[7]，但仍有部分患者常規(guī)治療無效。2006年國內(nèi)首先報道了鼓室內(nèi)注射地塞米松治療突發(fā)性聾[8];楊軍等認為糖質(zhì)皮激素鼓室給藥途徑優(yōu)于全身給藥：①目的性強，藥物-靶定位性好；②可避開血-迷路屏障，直接進入內(nèi)耳；③外、內(nèi)淋巴中藥物濃度最高；④無全身副作用[9]。其作用機制如下: 糖皮質(zhì)激素的受體在內(nèi)耳中廣泛分布，其中耳蝸多于前庭。糖皮質(zhì)激素通過與細胞漿中的受體結(jié)合，導(dǎo)致特異性基因表達或轉(zhuǎn)錄的改變，影響蛋白質(zhì)和碳水化合物的代謝，使特異性mRNA表達增加，干擾跨膜離子流，影響參與氧化磷酸化酶的活性，并改善血管紋的形態(tài)和功能[10]。

本組研究對象為經(jīng)其他藥物(血管擴張藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥)常規(guī)治療2周無效的伴持續(xù)耳鳴的難治性突發(fā)性聾患者，治療組鼓室內(nèi)注射甲潑尼龍琥珀酸鈉和利多卡因，對照組鼓室內(nèi)僅注射甲潑尼龍琥珀酸鈉，結(jié)果顯示，治療組聽力和耳鳴的療效均明顯優(yōu)于對照組?？梢妼τ诔Ｒ?guī)治療無效的難治性突發(fā)性聾患者，鼓室內(nèi)注射甲潑尼龍琥珀酸鈉和利多卡因不僅可以減輕耳鳴的程度，而且聽力提高的程度也優(yōu)于單純鼓室內(nèi)注射甲潑尼龍琥珀酸鈉。有研究認為鼓室內(nèi)注射利多卡因?qū)BR沒有影響，不影響中樞聽通路，可以安全使用[11]；利多卡因可以抑制Na+通道，使細胞膜不易去極化，降低聽神經(jīng)纖維的自發(fā)放電，阻滯傳入沖動，從而衰減或消除耳蝸和前庭的病理性刺激，使耳鳴癥狀減輕或消失；另外，鼓室注射甲潑尼龍琥珀酸鈉加利多卡因，藥物大部分經(jīng)局部吸收，進人血循環(huán)很少，所以全身副作用少，且由于藥物是通過圓窗膜直接進入內(nèi)耳，繞過血-迷路屏障，所以內(nèi)耳局部藥物濃度高[12，13]；利多卡因有擴張血管作用，可改善耳蝸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血液循環(huán)，從而改善螺旋神經(jīng)節(jié)和毛細胞的缺氧狀況[14]；有研究認為利多卡因?qū)ΧQ的治療作用可能降低了下丘和顳皮層5-羥色胺(5-HT)水平有關(guān)[15]。

本研究采用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合利多卡因鼓室內(nèi)注射治療后患者均無聽力下降、鼓室內(nèi)感染、鼓膜針孔未愈等，說明該方法是安全的；且聯(lián)合用藥的療效優(yōu)于單獨用藥，因此該方法可以作為常規(guī)治療無效伴持續(xù)性耳鳴的難治性突發(fā)性聾患者的挽救性治療，但是，影響突發(fā)性聾預(yù)后的因素很多，如年齡、性別、發(fā)病至治療時間、聽力損失程度、聽閾圖類型、是否伴眩暈等，能否將甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合利多卡因鼓室注射作為難治性突發(fā)性聾的常規(guī)治療方法，仍需進行大樣本、嚴格控制影響因素、前瞻性的隨機對照研究。