高能量損傷致下肢嚴(yán)重開放毀損傷行保肢治療的臨床研究

黃仁春，周世泰，馬 飛，周新立

陜西省漢中市中心醫(yī)院急診科(漢中723000)

主題詞 下肢 創(chuàng)傷和損傷 截肢， 創(chuàng)傷性 骨重建

隨著現(xiàn)代建筑及交通業(yè)的高速發(fā)展，高能量肢體創(chuàng)傷也在不斷增加，特別高能量損傷導(dǎo)致下肢毀損傷尤為顯著[1]，流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)生率約0.8%～3.0%，占下肢所有外傷中10%～35%左右[2-3]。主要原因歸結(jié)為：工業(yè)、交通事故及建筑業(yè)等，對患者危害大，主要涉及骨折，神經(jīng)、血管、肌肉損傷，感染，皮膚及軟組織缺損等[4]，臨床治療困難極大，主張采用截肢手術(shù)[5]。隨著急診外科、骨折內(nèi)固定、顯微及微創(chuàng)外科重建技術(shù)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)毀損傷后保肢和功能重建成為可能[6]。本文就我院收治下肢毀損傷患者30例行保肢手術(shù)的療效進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

1 研究對象 回顧性連續(xù)選擇2013年1月至2016年10月入我院首次診斷下肢毀損傷患者共52例，取得患者的知情同意權(quán)，根據(jù)治療方法分為對照組22例和觀察組30例，兩組患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、致傷原因、損傷部位、骨折類型、合并軟組織缺損及LSI標(biāo)準(zhǔn)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2 治療方法 該研究由同一手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成，對照組行常規(guī)性手術(shù)：6～8 h內(nèi)行急診清創(chuàng)手術(shù)，采取高壓脈沖清洗及持續(xù)低壓灌洗法進(jìn)行創(chuàng)面清洗。

表1 兩組患者基線資料比較

注：LSI標(biāo)準(zhǔn)包括動(dòng)脈(0～2分)、神經(jīng)(0～2分)、骨骼(0～2分)、皮膚(0～1分)、肌肉(0～2分)、靜脈(0～1分)、熱缺血時(shí)間(0～4分)，評分越高癥狀越重

對于污染的游離大骨塊清洗后用0.5%碘伏浸泡30 min放回原處，根據(jù)骨折以及軟組織損傷情況選擇克氏針、外固定架及內(nèi)固定物固定，幫助血管和神經(jīng)吻合，然后切除壞死肌肉，創(chuàng)面二期采用植皮或皮瓣(帶蒂或游離)修復(fù)，術(shù)后給予綜合治療。觀察組采用保肢和重建手術(shù)，保肢手術(shù)主要步驟如下。①評估就診醫(yī)院行保肢手術(shù)的能力：需具備多學(xué)科聯(lián)合急診手術(shù)團(tuán)隊(duì)，應(yīng)對復(fù)雜骨折、血管、神經(jīng)、肌肉及軟組織損傷的修復(fù)和重建技術(shù)。②評估保肢獲益：綜合考慮臨床癥狀、多種病情評估量表及患者的保肢意愿和身體基礎(chǔ)條件。③首先進(jìn)行搶救、防治休克和感染，然后進(jìn)行組織清創(chuàng)，連續(xù)硬膜外麻醉，可采用高壓脈沖清洗及持續(xù)低壓灌洗法進(jìn)行，保留有血液供應(yīng)的軟組織和骨膜，不游離碎骨塊，污染的游離大骨塊清洗后用250 mg/L碘伏浸泡10 min后放回原位置。X射線下進(jìn)行骨折復(fù)位，根據(jù)骨折以及軟組織損傷情況選擇克氏針、外固定架及內(nèi)固定物固定，復(fù)位原則達(dá)到功能復(fù)位即可。然后進(jìn)行血管和神經(jīng)吻合，切除壞死肌肉，血管損傷采用直接縫合或大隱靜脈移植修復(fù)，神經(jīng)損傷<2 cm直接吻合，不能直接吻合可行二期神經(jīng)移植修復(fù)。裸露骨質(zhì)采用鄰近肌瓣覆蓋，或是表面鉆孔，讓毛細(xì)血管長入形成肉芽組織。關(guān)閉創(chuàng)面后采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)，按照創(chuàng)面大小和形狀制作VSD敷料，完全覆蓋創(chuàng)面，緊密接觸創(chuàng)面組織床，縫合固定，3M膜將VSD敷料、硅膠引流管和皮膚組織密封；接負(fù)壓裝置，持續(xù)200～300 mmHg吸引，碘伏溶液從材料灌注區(qū)正向沖洗2次，每次50 ml，7～10 d后拆除VSD。創(chuàng)面二期采用植皮或皮瓣(帶蒂或游離)修復(fù)。④術(shù)后給予綜合治療：常規(guī)抗感染、維持體液平衡、防止下肢痙攣、抗凝和擴(kuò)血管藥物聯(lián)合應(yīng)用，改善下肢血液循環(huán)等。術(shù)后2 d可適當(dāng)主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉，3～4 d矯正軸線偏差，復(fù)查骨折恢復(fù)情況。

3 觀察指標(biāo) ①生活質(zhì)量采用疾病影響程度量表[7](SIP)進(jìn)行評價(jià)，包括3個(gè)維度，136個(gè)項(xiàng)目，12類，其中軀體方面3類(行走、靈活性、軀體運(yùn)動(dòng))，社會心理4類(社會關(guān)系、交流、警覺行為和情感行為)，其余5類(睡眠和休息、工作、家務(wù)管理、娛樂和消遣及飲食)，每類評分0～100分，評分根據(jù)每項(xiàng)功能障礙的相對嚴(yán)重性決定，由專家決定權(quán)重系數(shù)，評分越高，生活質(zhì)量越差。②下肢功能采用Enneking等肢體肌肉骨骼腫瘤學(xué)會93(MSTS93)評分[8]，共6項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，總分30分；5分為優(yōu)，3～4分為良，1～2分為可，0分為差。

結(jié) 果

1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。觀察組總并發(fā)癥率為13.3%，明顯低于對照組的40.91%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.05)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2 兩組再次手術(shù)率、住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用比較 見表3。觀察組再次手術(shù)率稍微高于對照組；而觀察組住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.05)。

3 兩組患者的生活質(zhì)量和下肢功能康復(fù)比較 見表4。觀察組生活質(zhì)量評分(SIP平均評分)和下肢功能評分(MSTS93評分)均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.05)。

表3 兩組再次手術(shù)率、住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用比較

表4 兩組患者的生活質(zhì)量和功能康復(fù)比較(分)

討 論

近年來，我國現(xiàn)代工業(yè)和交通運(yùn)輸業(yè)快速發(fā)展，機(jī)器撞傷以及交通事故等高能量創(chuàng)傷所致下肢嚴(yán)重開放毀損傷不斷增多[9]。國內(nèi)傳統(tǒng)骨科治療下肢體嚴(yán)重毀損傷主要采取截肢術(shù)[10]。有報(bào)道稱，截肢術(shù)可以帶來嚴(yán)重并發(fā)癥減少 ，但不至于威脅到患者生命，住院治療時(shí)間相對少 ，不會導(dǎo)致患者及其親屬承受太沉重的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)[11]。隨著現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科技術(shù)的快速發(fā)展，保肢和重建手術(shù)已然成為可能。保肢和重建治療手術(shù)成功[12]，不僅可以將軟組織覆蓋缺損皮膚，還大大改善下肢功能以及生活質(zhì)量，同時(shí)后遺癥不止遺留太多。但缺點(diǎn)是對手術(shù)適應(yīng)證要求高，包括：肢體傷后開始重建的時(shí)間長短、處置軟組織損傷及時(shí)否、患者期望恢復(fù)的功能效果、外科手術(shù)術(shù)者的治療經(jīng)驗(yàn)等[13]。

保肢手術(shù)是近年來治療下肢急性創(chuàng)傷的新挑戰(zhàn)，需要骨科醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和團(tuán)隊(duì)配合達(dá)到有可能達(dá)到的效果。通過成功的綜合治療，可以有效的控制創(chuàng)傷，并保留了功能良好的肢體，提高了患者生存希望和存活時(shí)間。影像技術(shù)、顯微外科和修復(fù)重建技術(shù)的進(jìn)展進(jìn)步，將為下肢毀損傷的保肢治療成功率提供了更好的保障。是否行保肢手術(shù)需綜合評估創(chuàng)傷、患者和醫(yī)院三方面因素。多種術(shù)前評估系統(tǒng)，如肢體損傷嚴(yán)重程度評分(MESS)、保肢指數(shù)(LSI)、預(yù)期保肢指數(shù)(PSI)、肢體損傷綜合征指數(shù)(MESI)等[14]。根據(jù)休克程度、凝血、體溫和軟組織損傷程度設(shè)計(jì)了多發(fā)傷4級評估體系，對臨床治療方法的選擇有一定的指導(dǎo)意義。

本研究通過回顧性觀察下肢毀損傷30例患者進(jìn)行行保肢手術(shù)治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)觀察組總并發(fā)癥率為13.3%，明顯低于對照組(40.91%)(P?0.05)；觀察組再次手術(shù)率稍微高于對照組；而觀察組住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用均優(yōu)于對照組(P?0.05)；觀察組生活質(zhì)量評分和下肢功能評分均優(yōu)于對照組(P?0.05)。保肢手術(shù)可能在預(yù)后生活質(zhì)量和肢體功能方面有較好獲益。

綜上所述，綜合評估下肢毀損傷程度、醫(yī)院保肢能力及患者意愿，保肢和重建治療有一定的安全性和有效性，但還需進(jìn)一步增加樣本量和隨訪時(shí)間進(jìn)行驗(yàn)證。