泰隆假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中期療效分析

羅樹林，馬 敏，蔡俊豐，曾 文，尹 峰

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病?？?，上海 200120)

膝關(guān)節(jié)股骨假體類型設(shè)計(jì)按曲徑分單半徑與多半徑2種，目前國(guó)外大量文獻(xiàn)[1-5]報(bào)道了單半徑假體行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后效果優(yōu)良，而國(guó)內(nèi)關(guān)于單半徑假體的報(bào)道較少。筆者2012年1月至2014年1月采用單半徑假體行TKA 20例，術(shù)后平均隨訪5.2年，現(xiàn)對(duì)其中期療效進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2014年1月在同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院應(yīng)用單半徑假體[商品名：泰隆(Triathlon)，史塞克(北京)醫(yī)療器械有限公司]行TKA患者20例(20膝)為觀察組，其中女15例、男5例，年齡53～79歲、平均67.3歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(27.3±3.5)kg·m-2，均為單側(cè)手術(shù)；隨機(jī)選擇同期在本院采用多半徑假體(商品名：NexGen,捷邁公司)行TKA患者20例(20膝)為對(duì)照組，其中女16例、男4例，年齡55～78歲、平均67.7歲，BMI為(27.6±3.4)kg·m-2，均為單側(cè)手術(shù)。2組患者的年齡、性別及BMI等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，采用全身麻醉，使用止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，取膝旁正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，切除關(guān)節(jié)滑膜、半月板、前后交叉韌帶，視髕骨退變情況行髕骨成形術(shù)并用電刀燒灼髕骨周圍行去神經(jīng)處理，先行脛骨髓外定位標(biāo)準(zhǔn)截骨，股骨行髓內(nèi)定位，根據(jù)術(shù)前測(cè)量截骨角度行外翻截骨，一般為外翻6°，測(cè)試伸直間隙滿意后行股骨四合一截骨，髁間窩成形，再分別安裝股骨假體和脛骨平臺(tái)假體及選擇的墊片試模，測(cè)試膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及髕骨軌跡達(dá)標(biāo)后，高壓沖洗槍徹底沖洗創(chuàng)面，清除術(shù)區(qū)內(nèi)的骨碎屑、淤血塊，骨水泥固定脛骨托假體、股骨假體，安裝墊片，復(fù)位測(cè)試活動(dòng)度、穩(wěn)定性滿意后，留置引流管，屈曲60°縫合關(guān)節(jié)囊及皮膚，加壓包扎。

1.3 圍術(shù)期處理

手術(shù)切皮前30 min應(yīng)用抗生素1次，術(shù)后當(dāng)天追加使用1次，常規(guī)預(yù)防用抗生素至術(shù)后48 h。術(shù)后8 h使用低分肝素鈣4000 U，皮下注射，1 次·d-1，出院后口服利伐沙班每天10 mg至術(shù)后2周，預(yù)防深靜脈血栓形成；術(shù)后6 h開始使用塞來(lái)昔布或阿片類鎮(zhèn)痛藥，指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝泵訓(xùn)練；術(shù)后48 h拔除負(fù)壓引流管，之后行直腿抬高練習(xí)、CPM輔助下膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸練習(xí)、同步主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，助步器輔助下離床行走。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間、出血量及引流量，于術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月及1～6年進(jìn)行隨訪，隨訪方法包括門診復(fù)查隨訪、電話預(yù)約隨訪，隨訪內(nèi)容包括直腿抬高時(shí)間、自由坐-立時(shí)間、KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)X線檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料的組間、組內(nèi)比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，無(wú)感染、深靜脈血栓、假體松動(dòng)及假體周圍骨折(圖1)等并發(fā)癥發(fā)生；觀察組完成隨訪18例，對(duì)照組19例，隨訪時(shí)間4～6年，平均5.2年。2組出血量及引流量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后直腿抬高時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短(P<0.05)，2組術(shù)后6個(gè)月KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分均較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，見表1。觀察組術(shù)后3、6個(gè)月自由坐-立比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

A：觀察組術(shù)前；B：觀察組術(shù)后；C：對(duì)照組術(shù)前；D：對(duì)照組術(shù)后。圖1 2組術(shù)前術(shù)后X線表現(xiàn)(觀察組女，70歲，左膝骨關(guān)節(jié)炎；對(duì)照組女，68歲，右膝骨關(guān)節(jié)炎)

組別n手術(shù)時(shí)間t/min出血量V/mL引流量 V/mL術(shù)后直腿抬高時(shí)間t/dKSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分/分術(shù)前術(shù)后6個(gè)月觀察組2062.5±3.8*108.3±5.0123.7±6.52.3±0.3*48.5±4.688.5±3.8Δ對(duì)照組2073.6±4.0110.6±6.3126.8±7.04.5±.0547.8±4.887.8±4.0Δ

*P<0.05與對(duì)照組比較；ΔP<0.05與同組術(shù)前比較。

表2 2組術(shù)后各時(shí)段自由坐-立比例比較

*P<0.05與對(duì)照組比較。

3 討論

國(guó)外對(duì)單半徑假體行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果進(jìn)行了大量研究，Harwin等[1]對(duì)287例單半徑全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者平均隨訪5年，結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、活動(dòng)度評(píng)分均顯著改善；Palmer等[2]回顧分析338例Triathlon單半徑假體及674例Duracon多半徑假體，通過術(shù)后第1、2年的KSS評(píng)分活動(dòng)度、疼痛及步行評(píng)價(jià)，認(rèn)為Triathlon假體取得的結(jié)果更好；Scott等[3]對(duì)462例Triathlon假體置換術(shù)后患者隨訪5年，認(rèn)為其中期生存及功能結(jié)果良好，患者滿意度較高；Jennifer等[4]認(rèn)為Triathlon假體2年隨訪KSS評(píng)分、活動(dòng)度、疼痛均比多半徑假體更優(yōu)。上述報(bào)道均為早期隨訪結(jié)果。Mistry等[5]報(bào)道了單半徑假體的遠(yuǎn)期效果，對(duì)67膝行單半徑假體置換術(shù)后隨訪超過10年，其遠(yuǎn)期生存情況及功能預(yù)后均為優(yōu)良。而目前國(guó)內(nèi)報(bào)道單半徑假體手術(shù)效果較少，部分僅限于Meta分析，且不支持單半徑假體在臨床上更具優(yōu)勢(shì)[6]。Ji等[7]認(rèn)為相對(duì)于其他類型假體，后穩(wěn)定型單半徑假體10年生產(chǎn)狀況良好，假體松動(dòng)率低，其統(tǒng)計(jì)的膝前痛發(fā)生率約為7.5%。

本研究所使用的泰隆假體為后穩(wěn)定型假體，但未將膝前痛納入統(tǒng)計(jì)分析，而患者能較早的直腿抬高以及自由完成坐-立動(dòng)作，側(cè)面反應(yīng)了其膝前痛發(fā)生率更低。就手術(shù)操作而言，本研究使用的泰隆假體，其配套器械設(shè)計(jì)更加簡(jiǎn)化、便捷，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。Hananouchi等[8]甚至建議手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行假體置換手術(shù)時(shí)，不必要追求屈曲和伸直間隙的完全一致，這也可縮短手術(shù)時(shí)間。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)由于損傷了伸膝裝置，術(shù)后股四頭肌功能存在較長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)，臨床體現(xiàn)為患者膝前疼痛、直腿抬高受限、坐-立動(dòng)作無(wú)法自由完成。Kurowicki等[9]研究認(rèn)為TKA術(shù)后，股四頭肌肌力及小腿三頭肌肌力約需1年才能恢復(fù)。解決此問題主要依賴于手術(shù)入路改善以及假體設(shè)計(jì)的改善。股內(nèi)肌下入路被認(rèn)為對(duì)伸膝裝置影響小，可以獲得早期的伸膝功能[10-11]，但其暴露視野有限，并不適合于所有膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，尤其對(duì)于外翻畸形、嚴(yán)重屈曲攣縮病例。單半徑假體由于加深了股骨滑車凹槽，以及上仰的股骨前翼設(shè)計(jì)，可以使髕骨與股骨滑車軌道更加吻合，從而改善伸膝功能。而Kim等[12]認(rèn)為股骨組件設(shè)計(jì)本身不能顯著改善術(shù)后股四頭肌肌力。泰隆假體能較早完成直腿抬高可能獲益于單半徑假體的膝關(guān)節(jié)屈曲前30°的穩(wěn)定性高于多半徑組[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，泰隆假體與多半徑假體在膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分上并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，雖然在直腿抬高、自由坐-立時(shí)間上更有優(yōu)勢(shì)，但隨著時(shí)間的推移，在術(shù)后1年，二者基本無(wú)差異，可能與股四頭肌功能的恢復(fù)有關(guān)。而Mushtaq等[14]對(duì)105例單半徑和多半徑置換隨訪1年，認(rèn)為置換術(shù)后早期，對(duì)比多半徑假體，單半徑假體沒有顯著優(yōu)勢(shì)。Teeter等[15]對(duì)24例單半徑假體進(jìn)行X線檢查，發(fā)現(xiàn)脛骨組件術(shù)后第一年平均移動(dòng)(0.671±0.270)mm，第2年則為(0.608±0.359)mm，其中4例連續(xù)兩年移動(dòng)超過0.2 mm。截止末次隨訪，本研究2組病例均未發(fā)現(xiàn)假體早期松動(dòng)現(xiàn)象，但未將假體輕微的位移納入統(tǒng)計(jì)分析。Wellman等[16]的研究則認(rèn)為單半徑假體和J曲線假體置換術(shù)后均能顯著提高患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及各項(xiàng)物理測(cè)試，兩者差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。力線和平衡比假體的細(xì)微改變更重要。筆者認(rèn)為對(duì)于同一組手術(shù)醫(yī)生，力線和平衡的把握往往是一致的，差別恰好體現(xiàn)在于假體設(shè)計(jì)。有研究[17-18]認(rèn)為后交叉韌帶保留型單半徑假體效果更優(yōu)，雖然臨床相關(guān)的差異不大，但早期的功能改善及患者滿意度更高，且相比西方人，亞洲人行單半徑后穩(wěn)定型假體置換的臨床遠(yuǎn)期滿意度及影像結(jié)果更好。