正確理解、制訂和使用臨床實(shí)踐指南

陳耀龍，楊克虎

蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心/蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 WHO指南實(shí)施與知識(shí)轉(zhuǎn)化合作中心 GRADE中國(guó)中心， 蘭州 730000

近年來(lái)，隨著臨床實(shí)踐指南數(shù)量的不斷增長(zhǎng)和影響力的不斷擴(kuò)大，醫(yī)務(wù)人員對(duì)指南的關(guān)注度也越來(lái)越高。國(guó)內(nèi)相繼發(fā)表了很多指南方法學(xué)相關(guān)論文，主要可分為兩類：一是應(yīng)用AGREE (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation)或AGREE Ⅱ工具評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外指南的質(zhì)量；二是探討指南制訂過(guò)程中存在的主要問(wèn)題或面臨的挑戰(zhàn)。然而，除了發(fā)現(xiàn)和提出問(wèn)題，更重要的是分析和解決問(wèn)題。因指南的制訂和實(shí)施從來(lái)都不是相互獨(dú)立的，指南制訂者面臨的誤區(qū)其實(shí)也是指南使用者在應(yīng)用過(guò)程中會(huì)遇到的困惑；而指南報(bào)告規(guī)范既可協(xié)助制訂者更加全面、清晰和透明地報(bào)告指南，也有助于使用者快速理解、評(píng)價(jià)和應(yīng)用指南。筆者基于制訂不同國(guó)家、不同學(xué)科和領(lǐng)域指南的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)臨床指南的實(shí)際情況，首次既從指南制訂者的角度，就指南制訂過(guò)程中存在的3大普遍誤區(qū)進(jìn)行深入探討；亦從指南使用者的角度，就如何利用指南報(bào)告規(guī)范指導(dǎo)現(xiàn)有指南的實(shí)施進(jìn)行分析，旨在為指南制訂者和使用者互通架起一座橋梁。

1 臨床實(shí)踐指南的定義和發(fā)展

1990年，美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院(Institute of Medicine, IOM)首次將臨床實(shí)踐指南(clinical practice guidelines, CPGs，以下簡(jiǎn)稱指南)定義為“針對(duì)特定的臨床情況，系統(tǒng)制訂的幫助醫(yī)務(wù)人員和患者作出恰當(dāng)處理決定的指導(dǎo)建議(推薦意見(jiàn))”[1- 2]，該定義很快被全球廣泛認(rèn)可和接受。1993年“實(shí)踐指南(Practice Guidelines)”被MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)收錄為主題詞，并于2008年更新[3]。2011年，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展及其對(duì)指南的影響，IOM對(duì)指南定義進(jìn)行了更新：“指南是基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)和平衡了不同干預(yù)措施的利弊，在此基礎(chǔ)上形成的能為患者提供最佳保健服務(wù)的推薦意見(jiàn)”[4]。IOM同時(shí)發(fā)布了制訂指南應(yīng)遵循的6大原則：(1)指南應(yīng)基于當(dāng)前可得證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；(2)指南制訂小組應(yīng)由多學(xué)科專家組成，小組成員應(yīng)納入與指南有關(guān)的團(tuán)體或機(jī)構(gòu)代表；(3)指南應(yīng)恰當(dāng)考慮不同的亞組患者，以及患者的意愿和價(jià)值觀；(4)指南制訂過(guò)程應(yīng)清晰透明，最大程度減少偏倚與利益沖突；(5)指南應(yīng)詳述干預(yù)措施和健康結(jié)局之間的關(guān)系，以及對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)；(6)當(dāng)有新的研究證據(jù)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)指南進(jìn)行更新[4]。

當(dāng)前我國(guó)中文期刊發(fā)表的指南數(shù)量增長(zhǎng)迅速(圖1)，其范圍不僅僅局限于臨床醫(yī)學(xué)，已擴(kuò)展到包括護(hù)理、藥學(xué)、中醫(yī)等整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)，以及其他非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[5- 7]。在同一領(lǐng)域，不同國(guó)家和組織制訂了大量相似或相關(guān)的指南，但這些指南的質(zhì)量往往參差不齊，部分推薦意見(jiàn)也大相徑庭。例如，2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)發(fā)表了新版指南[8]，高血壓被重新定義為130/80 mm Hg(1mm Hg=0.133KPa)。國(guó)內(nèi)外對(duì)此新定義存在爭(zhēng)議，已經(jīng)定稿的《中國(guó)高血壓防治指南(2017年修訂版)》，將高血壓仍然定義為140/90 mm Hg[9- 11]。2018年美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Physicians，ACP)發(fā)布的指南推薦，對(duì)于絕大多數(shù)2型糖尿病患者而言，糖化血紅蛋白應(yīng)控制在7%～8%之間[12]，不同于美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(American Diabetes Association，ADA)、美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Association of Clinical Endocrinologists，AACE)指南[13- 14]推薦的≤6.5%，以及中國(guó)推薦的<7%[15]，由此引起了學(xué)術(shù)界和臨床關(guān)于血糖值的爭(zhēng)議與辯論[16- 17]。如何循證地制訂指南，以及合理解讀和應(yīng)用指南，是醫(yī)務(wù)人員亟須解決的重要問(wèn)題。

2 制訂臨床實(shí)踐指南的常見(jiàn)誤區(qū)

2.1 誤區(qū)一：一部指南的內(nèi)容應(yīng)盡可能系統(tǒng)、全面

對(duì)于大部分指南制訂者而言，希望指南能夠涵蓋盡可能廣泛的主題和內(nèi)容。從結(jié)構(gòu)上，要先寫(xiě)明疾病的定義、發(fā)病機(jī)制、病理生理、診斷、鑒別診斷、基礎(chǔ)治療、藥物治療、非藥物治療、預(yù)后、康復(fù)等各個(gè)方面，類似大綜述或教科書(shū)。僅在藥物治療方面，也希望盡可能涵蓋當(dāng)前所有相關(guān)的藥物，類似濃縮版的藥典。該類指南由于過(guò)度追求大而全，一方面受限于人力、經(jīng)費(fèi)和時(shí)間，無(wú)法把每一部分真正寫(xiě)細(xì)寫(xiě)好；另一方面，對(duì)于指南的使用者而言，由于此類指南無(wú)法解決其具體臨床問(wèn)題，故實(shí)用性往往有限。高質(zhì)量的指南，首先要做的是對(duì)臨床一線醫(yī)師進(jìn)行深入調(diào)研，收集其普遍關(guān)心和關(guān)注的臨床問(wèn)題，在此基礎(chǔ)上優(yōu)選出最重要的一部分問(wèn)題進(jìn)行回答。一部指南的好壞，與其篇幅大小無(wú)直接關(guān)系，而是與其能否針對(duì)性回答臨床醫(yī)生的問(wèn)題有關(guān)。例如，《2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南》[18]，該指南制訂小組調(diào)查了全國(guó)101家醫(yī)院的285名風(fēng)濕免疫科醫(yī)師，收集到125個(gè)臨床問(wèn)題，最終回答了12個(gè)最重要的臨床問(wèn)題，并形成12條推薦意見(jiàn)。該版指南中未涵蓋的臨床問(wèn)題，會(huì)在后期更新時(shí)再納入；2018年ACP發(fā)布的痛風(fēng)指南[19]，僅包含了4條推薦意見(jiàn)。

圖11993至2016年我國(guó)中文期刊發(fā)表的指南數(shù)量(n=664)

2.2 誤區(qū)二：只有高質(zhì)量證據(jù)才能制訂出高質(zhì)量指南

國(guó)內(nèi)指南制訂領(lǐng)域普遍存在的一個(gè)誤區(qū)，即只有高質(zhì)量證據(jù)，特別是有大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)存在的情況下，才能夠制訂出高質(zhì)量的指南，否則只能制訂專家共識(shí)甚或連共識(shí)都無(wú)法制訂。事實(shí)上，指南質(zhì)量的高低與其納入證據(jù)質(zhì)量的高低并無(wú)直接關(guān)系，而是與其制訂過(guò)程的透明性和規(guī)范性，以及推薦意見(jiàn)的獨(dú)立性和清晰性有關(guān)[20]。國(guó)際上公認(rèn)的評(píng)價(jià)指南制訂質(zhì)量的AGREE Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)[21]里，尚無(wú)一條關(guān)于“因納入低質(zhì)量的證據(jù)而影響了指南質(zhì)量”的判斷。多學(xué)科制訂小組(特別是有循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)家參與)、明確的證據(jù)搜集和評(píng)價(jià)過(guò)程以及恰當(dāng)?shù)睦鏇_突管理才是決定指南質(zhì)量高低的決定性因素。然而，這幾點(diǎn)往往被國(guó)內(nèi)指南制訂者所忽略。

目前國(guó)內(nèi)大量出現(xiàn)的專家共識(shí)，被視為級(jí)別次于臨床實(shí)踐指南的一種行業(yè)規(guī)范，但專家共識(shí)這一術(shù)語(yǔ)本質(zhì)上代表了一種為了達(dá)成指南中的推薦意見(jiàn)而采納的方法或途徑。任何指南均需要參與專家“集體共識(shí)”的過(guò)程，因?yàn)檠芯孔C據(jù)不可能自動(dòng)轉(zhuǎn)化為推薦意見(jiàn)，必須基于專家對(duì)證據(jù)以及影響推薦意見(jiàn)的其他因素的綜合評(píng)估和判斷，才能產(chǎn)生推薦的內(nèi)容。相對(duì)的，任何專家共識(shí)，也均需要當(dāng)前可得證據(jù)的支撐，無(wú)論其質(zhì)量高低。大部分情況下，指南制訂者們所謂的缺乏證據(jù)，主要指缺乏高質(zhì)量的直接證據(jù)，但大量觀察性研究或間接證據(jù)，也可為指南提供重要的信息。故從此角度而言，凡可制訂專家共識(shí)的組織，均可制訂臨床指南。事實(shí)上，高質(zhì)量證據(jù)在國(guó)內(nèi)外所占的比例均較少。歐美大部分循證指南，如仔細(xì)分析，很多推薦意見(jiàn)所基于的證據(jù)質(zhì)量，僅居于中低，甚至極低水平。例如，2016年發(fā)表的“New WHO Recommendations on Preoperative Measures for Surgi-cal Site Infection Prevention: an Evidence-Based Global Perspective”[22]，共13條推薦意見(jiàn)，其中8條基于中等質(zhì)量的證據(jù)，2條基于低質(zhì)量證據(jù)，3條基于極低質(zhì)量證據(jù)，無(wú)1條基于高質(zhì)量證據(jù)；2017年由循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人、GRADE工作組主席Gordon Guyatt教授等專家制訂的“Guideline for Opioid Therapy and Chronic Noncancer Pain”[23]，共10條推薦意見(jiàn)，其中6條基于低質(zhì)量證據(jù)，4條基于中等質(zhì)量證據(jù)，無(wú)1條基于高質(zhì)量證據(jù)；2018年發(fā)表的“Evidence-based Guidelines for Supportive Care of Patients with Ebola Virus Disease”[24]，共8條推薦意見(jiàn)，其中3條基于低質(zhì)量證據(jù)，4條基于中等質(zhì)量證據(jù)，僅1條基于高質(zhì)量證據(jù)。

2.3 誤區(qū)三：系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析對(duì)指南的意義不大

國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析存在不同程度的誤解。部分觀點(diǎn)認(rèn)為其僅僅是快速發(fā)表論文的一種取巧途徑。不可否認(rèn)，近年來(lái)出現(xiàn)了大量低質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，但同樣出現(xiàn)了大量低質(zhì)量的觀察性研究甚至隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[25]。有調(diào)查顯示中國(guó)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)9成不合格[26]。誤用和濫用研究方法與研究方法本身有錯(cuò)誤不能混為一談。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析本身是一種非常重要的研究方法。一方面，在開(kāi)展新的原始研究之前，理論上必須先作針對(duì)該問(wèn)題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[27]，以避免研究的重復(fù)和浪費(fèi)。另一方面，IOM對(duì)指南新的定義和要求明確指出，指南的推薦意見(jiàn)必須基于對(duì)當(dāng)前研究證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。即系統(tǒng)評(píng)價(jià)是制訂指南的基石。國(guó)內(nèi)部分指南制訂者引用文獻(xiàn)時(shí)，在同時(shí)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的情況下，優(yōu)先選擇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，理由是系統(tǒng)評(píng)價(jià)屬于“回顧性研究”，論證強(qiáng)度不及前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。但這恰恰是對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的誤解。針對(duì)某個(gè)臨床問(wèn)題，如果不進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，就無(wú)法對(duì)該問(wèn)題的所有證據(jù)有全面的了解。引用某個(gè)或某幾個(gè)雜志發(fā)表的陽(yáng)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，有可能會(huì)漏掉其他雜志發(fā)表的陰性結(jié)果，當(dāng)把這些證據(jù)重新納入分析的時(shí)候，其結(jié)果可能與此前對(duì)該問(wèn)題的認(rèn)識(shí)有很大差異。例如，2017年在JAMA發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[28]發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是補(bǔ)充鈣劑、維生素D還是鈣劑/維生素D聯(lián)合補(bǔ)充均不能降低50歲以上社區(qū)中老年人骨折的發(fā)生率，甚至大劑量補(bǔ)充維生素D還增加了骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)果很可能會(huì)改變國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南的推薦意見(jiàn)，而僅靠單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很難得出類似確切的結(jié)論。

此外，累積Meta分析在指南制訂中發(fā)揮了更加重要的作用。1992年JAMA發(fā)表的一項(xiàng)累積Meta分析顯示，早在1978年，即有累積證據(jù)顯示心肌梗死后使用利多卡因會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，但此后20年間，臨床仍然在繼續(xù)推薦使用利多卡因[29]。2018年Lancet發(fā)表的另一項(xiàng)對(duì)比腰椎穿刺微創(chuàng)針(atraumatic needle)和傳統(tǒng)腰椎穿刺針(conventional needle)的研究[30]，通過(guò)累積Meta分析發(fā)現(xiàn)，從1991年起腰椎穿刺微創(chuàng)針相對(duì)于傳統(tǒng)腰椎穿刺針發(fā)生腰椎穿刺后頭痛結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)低(RR=0.39，95% CI：0.19～0.82)，且此后該結(jié)果一直顯示有效，僅可信區(qū)間范圍變窄而已。但從1992至2017年間，全球先后有88個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共11 774人被隨機(jī)分配至傳統(tǒng)腰椎穿刺針組進(jìn)行試驗(yàn)。目前推薦腰椎穿刺微創(chuàng)針作為診斷性腰椎穿刺首選的僅有2017年發(fā)布的比利時(shí)指南[31]。中國(guó)的《腰椎穿刺針(YY/T 1148- 2009)》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[32]中推薦的仍是傳統(tǒng)腰椎穿刺針。此外，2016年的一項(xiàng)回顧性研究顯示，僅8.0%的醫(yī)生在臨床上使用腰椎穿刺微創(chuàng)針[33]。

網(wǎng)狀Meta分析也可為指南制訂者提供間接比較的證據(jù)，在同類干預(yù)措施中優(yōu)選出最佳治療方式[34]。例如，在抗高血壓藥物降低心血管疾病發(fā)病率和病死率方面，一線藥物有α-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和低劑量利尿劑。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，低劑量利尿劑是預(yù)防所有不良心血管結(jié)局(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、充血性心力衰竭、卒中、心血管疾病事件和心血管疾病死亡)最有效的藥物[35]，為臨床實(shí)踐指南的制訂提供了重要證據(jù)支撐。近年來(lái)，網(wǎng)狀Meta分析已在包括英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence，NICE)在內(nèi)的機(jī)構(gòu)制訂指南過(guò)程中發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用[36]。

3 基于RIGHT標(biāo)準(zhǔn)快速評(píng)估與應(yīng)用臨床實(shí)踐指南

國(guó)內(nèi)外任何行業(yè)或機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南，醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)采用批判的態(tài)度和科學(xué)的方法對(duì)其進(jìn)行解讀，并選擇性應(yīng)用。并非所有歐美指南均優(yōu)于我國(guó)發(fā)布的指南，亦非所有指南均優(yōu)于專家共識(shí)。甚至一部指南或?qū)＜夜沧R(shí)中，并非所有的推薦意見(jiàn)均基于當(dāng)前可得的最佳證據(jù)，適用于實(shí)際的臨床情境。除目前國(guó)際上用于評(píng)價(jià)指南方法學(xué)質(zhì)量的常見(jiàn)工具AGREE Ⅱ之外，本文推薦另外一種能夠幫助讀者快速理解和應(yīng)用指南的工具——RIGHT(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare)標(biāo)準(zhǔn)[37]。

作為全新研發(fā)的國(guó)際實(shí)踐指南報(bào)告規(guī)范，RIGHT旨在為系統(tǒng)、全面地報(bào)告指南提供結(jié)構(gòu)化的清單，母文件于2017年1月在AnnInternMed發(fā)表，同時(shí)被國(guó)外學(xué)者翻譯并發(fā)表為中文[38]、德語(yǔ)[39]和意大利語(yǔ)[40]，法語(yǔ)、俄語(yǔ)、日語(yǔ)、韓語(yǔ)等其他語(yǔ)種的版本正在陸續(xù)翻譯中。RIGHT目前被國(guó)際知名的報(bào)告規(guī)范數(shù)據(jù)庫(kù)EQUATOR(Enhancing the Quality and Transparency of Health Research)收錄，并在首頁(yè)推薦為全球最重要的15個(gè)報(bào)告規(guī)范之一[41]。RIGHT清單共包括22個(gè)條目，本文將其凝練為以下需重點(diǎn)關(guān)注的7個(gè)方面，以幫助臨床工作者通過(guò)掌握該方法來(lái)判斷和使用指南。

3.1 標(biāo)題與制訂機(jī)構(gòu)

3.1.1 標(biāo)題中是否包含指南的制訂或發(fā)布年份

一部指南的有效期約為3～5年[42]，對(duì)于心血管或腫瘤的某些疾病，證據(jù)更新速度頻繁，指南中的部分推薦意見(jiàn)可能1年后即過(guò)期。讀者對(duì)于5年以上的指南，在應(yīng)用時(shí)需仔細(xì)核查有無(wú)更新版本，若無(wú)，則對(duì)其中的推薦意見(jiàn)和證據(jù)需深入探析其有效性和對(duì)臨床的指導(dǎo)價(jià)值。

3.1.2 標(biāo)題中是否包含對(duì)指南分類的描述

對(duì)指南分類的描述即該指南屬于篩查、診斷、治療、管理、預(yù)防或其他的哪一類，是否包含了自己想要關(guān)注的內(nèi)容。

3.1.3 指南發(fā)布的機(jī)構(gòu)

一般情況下，政府、行業(yè)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)制訂的指南，相對(duì)于某些專家組或課題組，其權(quán)威性更高，影響力更大。

3.2 背景與環(huán)境

3.2.1 是否闡述了指南制訂的理由

制訂此指南是因?yàn)橹爸改系陌姹疽呀?jīng)過(guò)期，還是本領(lǐng)域出現(xiàn)了新的技術(shù)和藥物，還是其他方面的原因。

3.2.2 是否與同類指南作比較和分析

該指南中是否闡述了與國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南的異同，以及對(duì)現(xiàn)有同類指南是否做了質(zhì)量評(píng)價(jià)和推薦意見(jiàn)的對(duì)比分析。

3.2.3 是否闡述了指南的適用對(duì)象

指南的適用對(duì)象包括目標(biāo)人群、使用者和使用環(huán)境，這些信息與自己所在醫(yī)院和患者人群的差異性有多大。

3.3 方法學(xué)

3.3.1 指南是否注冊(cè)，是否有計(jì)劃書(shū)發(fā)表[43]。

3.3.2 指南制訂小組構(gòu)成是否合理，分工是否明確，特別是有無(wú)納入指南方法學(xué)家。

3.3.3 指南是否交代了遴選臨床問(wèn)題的方法和結(jié)局指標(biāo)重要性評(píng)級(jí)的方法，是通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，還是通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)研或者專家組討論確定。

3.4 證據(jù)

3.4.1 指南是否基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)

該系統(tǒng)評(píng)價(jià)為指南小組重新制定的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包括委托其他機(jī)構(gòu)制定、利用已有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)制定或二者兼有。如果是利用已有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其是否交代了遴選、評(píng)價(jià)或更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法。如果未基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)，是否解釋和說(shuō)明了原因。在利用其他證據(jù)支持指南的推薦意見(jiàn)時(shí)，是否交代了檢索、遴選和評(píng)價(jià)證據(jù)的方法。

3.4.2 是否描述了對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)的方法

包括對(duì)該分級(jí)方法的出處是否進(jìn)行了交代，比如是自主研發(fā)還是使用其他機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。

3.5 推薦意見(jiàn)

3.5.1 是否有推薦意見(jiàn)總結(jié)，該總結(jié)可列在正文之前、之中或之后，幫助讀者快速概覽所有推薦的要點(diǎn)。

3.5.2 是否針對(duì)特殊人群?jiǎn)为?dú)撰寫(xiě)了推薦意見(jiàn)，比如高齡、肥胖、傳染病患者或具有肝腎等基礎(chǔ)疾病的患者。

3.5.3 是否對(duì)推薦意見(jiàn)的強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)。

3.5.4 是否闡述了形成推薦意見(jiàn)的方法，比如采用了面對(duì)面專家共識(shí)，還是德?tīng)柗品ǖ取?/p>

3.5.5 在形成推薦意見(jiàn)時(shí)，是否考慮了患者意愿、價(jià)值觀、成本、公平性、可行性和可接受性等其他因素[44]。

3.6 評(píng)審和質(zhì)量控制

3.6.1 指南正式發(fā)表之前，是否送審了國(guó)內(nèi)外專業(yè)同行、方法學(xué)家、指南使用者或患者代表，征求了反饋意見(jiàn)。

3.6.2 是否有高一級(jí)的組織或機(jī)構(gòu)，對(duì)其進(jìn)行獨(dú)立評(píng)審或質(zhì)量監(jiān)控。

3.7 資助與利益沖突管理

3.7.1 是否闡述了制訂該指南各個(gè)階段的資金來(lái)源，以及這些資金與指南的關(guān)系。

3.7.2 是否闡述了該指南制訂小組成員在專業(yè)或?qū)W術(shù)上的利益沖突。例如某外科領(lǐng)域?qū)＜抑鲗?dǎo)的指南，是否在指南中推薦了該專家發(fā)明或偏好的手術(shù)方式，但并未給出強(qiáng)有力的證據(jù)來(lái)支持。

此外，需要特別注意的是，由于期刊發(fā)表的指南篇幅有限，大量有助于判斷指南的信息可能以附件形式存在，比如指南如何納入臨床問(wèn)題、證據(jù)的檢索策略與結(jié)果、指南小組專家的利益沖突聲明文件等。因此，可通過(guò)尋找和研讀附件，結(jié)合指南全文評(píng)估，以更好地掌握整部指南的精髓。

4 小結(jié)

雖然近年來(lái)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)[45]、大數(shù)據(jù)研究[46]、真實(shí)世界研究[47]、人工智能[48]等對(duì)醫(yī)療行業(yè)的影響越來(lái)越大，但指南仍是當(dāng)前指導(dǎo)臨床實(shí)踐最重要的工具，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行決策的準(zhǔn)則和規(guī)范。高質(zhì)量的循證指南可對(duì)促進(jìn)患者健康、提升醫(yī)療質(zhì)量和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用起到重要作用[49]。醫(yī)務(wù)人員一方面需對(duì)獲取的指南仔細(xì)甄別和判斷，特別是注意其內(nèi)容的科學(xué)性和客觀性，以及制訂者在學(xué)術(shù)利益和商業(yè)利益方面對(duì)指南的影響；另一方面，更要積極參與到高質(zhì)量指南的制訂、傳播和實(shí)施工作中去，包括開(kāi)展高質(zhì)量的臨床研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究，為指南制訂提供證據(jù)支持，對(duì)已發(fā)表的指南進(jìn)行評(píng)價(jià)、解讀和反饋[50- 51]，并在自我醫(yī)療實(shí)踐中恰當(dāng)、合理應(yīng)用指南的推薦意見(jiàn)，以及將指南作為重要的信息來(lái)源，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。