超細(xì)胃鏡在合并冠心病高齡病人中的應(yīng)用研究

隨著人民生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，人均壽命顯著提高，我國已快速進(jìn)入人口老齡化社會，據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公開發(fā)布的信息，截至2017年底，我國60歲以上人口占總?cè)丝诘?7.3%，已經(jīng)達(dá)到人口老齡化標(biāo)準(zhǔn)[1]。而老年人消化系統(tǒng)疾病日益增多，有報(bào)道顯示80歲以上高齡病人消化道惡性腫瘤的檢出率為33.0%，消化性潰瘍比例可達(dá)32%[2]。與此同時，由于老年人存在多種疾病并存的狀況，胃鏡檢查的潛在風(fēng)險(xiǎn)加大，病人常常不愿進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，或者希望先經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，如病情不好轉(zhuǎn)再選擇內(nèi)鏡檢查，因此一些病人待萬不得已內(nèi)鏡檢查時，病情已相當(dāng)嚴(yán)重而延誤了最佳治療時機(jī)。有關(guān)資料報(bào)道，消化內(nèi)鏡操作過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或意外死亡病例中老年病人占70%以上亦有報(bào)道稱老年病人內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證與其他年齡段病人相似[3]，80歲以上超高齡病人行腸鏡檢查的安全性及成功率均較高[4]。隨著超細(xì)胃鏡的開發(fā)，其在臨床應(yīng)用的優(yōu)勢日益凸顯[5]，但對于合并心血管疾病的高齡老年病人，其安全性研究較少。本研究選取在我院住院的需要進(jìn)行胃鏡檢查的80歲以上高齡病人，根據(jù)是否合并冠心病，分為冠心病組和非冠心病組，分別選用超細(xì)胃鏡和普通胃鏡完成檢查，觀察其胃鏡檢查前后的生命體征變化情況，評估內(nèi)鏡檢查的安全性。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 選取2016年1月—2017年12月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院住院的80歲以上高齡病人42例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡80歲以上，性別不限；②均為入住消化科或經(jīng)消化科會診評估后，需要胃鏡檢查住院病人；③檢查前與病人及直系親屬充分溝通，告知內(nèi)鏡檢查的必要性和存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，征得家屬或病人同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胃鏡檢查的禁忌證；②伴有呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或肝腎功能不全等疾病者；③依據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ級及以上者[6]。

1.2 分組資料 依照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會發(fā)布的2007年冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)分組[7]。將42例病人分為冠心病組(17例)和非冠心病組(25例)。冠心病組年齡中位數(shù)為83歲(80歲～92歲)，男11例，女6例；非冠心病組年齡中位數(shù)為85歲(80歲～89歲)，男16例，女9例。入選病例中18例因嘔血或黑便就診懷疑有消化道出血住院，其中冠心病組11例，非冠心病組7例。另有6例因慢性貧血住院，冠心病組4例，非冠心病組2例。其余病例血常規(guī)未見異常。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 觀察指標(biāo) 胃鏡操作前后5 min測量并記錄血壓，持續(xù)監(jiān)測心率及氧飽和度，記錄操作前5 min心率和氧飽和度，并記錄操作過程中最快心率和最低氧飽和度值，對氧飽和度低于85%者，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量在(2～3)L/min，保持氧飽和度在90%以上再進(jìn)行檢查。以檢查前后血壓、心率和氧飽和度的差值為統(tǒng)計(jì)量。

1.4 內(nèi)鏡操作[8]內(nèi)鏡操作均由有10年以上內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，冠心病組均采用超細(xì)胃鏡檢查，非冠心病在采用普通胃鏡檢查，檢查時間均為入院后3 d～7 d，血紅蛋白大于80 g/L后進(jìn)行。記錄每例病人的操作時間，并依照病人對操作的自身感受，按照無痛苦、輕度不適、中度不適和重度不適計(jì)數(shù)，且詢問病人如病情需要是否愿意再次內(nèi)鏡檢查。

1.4.1 超細(xì)胃鏡檢查 使用Olympus GIF-XP260超細(xì)胃鏡，依據(jù)病人行動能力采取左側(cè)臥位或坐位，尤其是不便平臥的病人均采用坐位完成檢查。檢查前仔細(xì)詢問病人有無鼻部手術(shù)及近期有無鼻塞、出血史，并講解操作過程中病人的注意事項(xiàng)，先進(jìn)行鼻黏膜利多卡因噴霧麻醉，插入前在內(nèi)鏡前端抹少許奧布卡因凝膠，于前鼻腔將超細(xì)胃鏡緩慢插入，循鼻甲間隙至咽部，觀察會厭情況，并尋找左側(cè)咽隱窩，稍調(diào)整內(nèi)鏡后輕巧送入，之后步驟與普通胃鏡相同。操作過程中隨時與病人交談，以緩解病人緊張情緒，同時了解病人的感受。

1.4.2 普通胃鏡檢查 使用Olympus GIF-XQ260胃鏡，病人取左側(cè)臥位，檢查前5 min口服達(dá)克羅寧膠漿10 mL，告知病人注意事項(xiàng)，囑病人采取緩慢深呼吸，戴口墊后小心由口腔進(jìn)鏡，尋找左側(cè)咽隱窩，稍調(diào)整內(nèi)鏡后輕巧送入，循腔仔細(xì)觀察食管、胃、十二指腸，并記錄發(fā)現(xiàn)的病變，對可疑病灶行常規(guī)活檢以協(xié)助診斷。

1.5 特殊病例情況處置治療 對內(nèi)鏡檢查為腫瘤導(dǎo)致消化道狹窄者，在進(jìn)一步征得家屬同意的基礎(chǔ)上，在胃鏡直視下行支架置入治療[9]，1例食管靜脈曲張者，追加內(nèi)鏡下硬化治療，1例術(shù)后狹窄者行氣囊擴(kuò)張治療，1例賁門癌者行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組操作時間 均順利完成內(nèi)鏡操作，冠心病組操作時間為(8.4±3.5)min，非冠心病組為(6.7±2.6)min，兩者之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 冠心病組病人信息及內(nèi)鏡診斷結(jié)果 17例冠心病組病人檢查結(jié)果，高齡老年病人消化道出血及慢性貧血的主要病因?yàn)橄滥[瘤8例，占全部病人的47.1%，且所檢出的消化道腫瘤均為進(jìn)展期，本研究中有7例行支架置入，其中6例在超細(xì)胃鏡輔助下完成支架置入。其次為慢性非萎縮性胃炎，占23.5%，再次為消化性潰瘍，占17.6%。另2例為胃大部切除術(shù)后吻合口狹窄和食管靜脈曲張，分別改用普通胃鏡下行球囊擴(kuò)張和食管靜脈曲張硬化治療。詳見表1。

表1 冠心病組病人信息及內(nèi)鏡診斷情況

2.3 兩組檢查前后血壓、心率和氧飽和度比較 兩組檢查前收縮壓、舒張壓、心率及氧飽和度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組檢查前后血壓、心率和氧飽和度差值變化情況，采用超細(xì)胃鏡檢查的冠心病組收縮壓、舒張壓、心率加和血氧飽和度均較非冠心病組變化程度小，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。變化幅度冠心病組指標(biāo)優(yōu)于非冠心病組，超細(xì)胃鏡在80歲以上高齡病人中應(yīng)用是安全的。詳見表2、表3。

組別n收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)血氧飽和度(%)冠心病組 17138．7±17．489．6±18．379．2±12．597．9±1．1非冠心病組25130．6±22．785．8±22．583．8±13．398．2±1．7 注：兩組間各項(xiàng)比較，P>0．05。

組別n收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)血氧飽和度(%)冠心病組174．76±10．336．49±12．632．67±4．12-1．26±0．58非冠心病組2521．76±18．251)16．45±14．581)8．24±6．941)-3．17±2．961) 與冠心病組比較，1)P<0．05。

2.4 兩組病人感受痛苦程度評分 與采用普通胃鏡檢查的非冠心病組相比，采用超細(xì)胃鏡檢查的冠心病組病人僅2例有重度不適感，非冠心病組有7例感覺重度不適，冠心病組痛苦評分低于非冠心病組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表4。

表4 兩組感受痛苦程度評分比較 例(%)

2.5 腫瘤病人完成胃鏡檢查情況 對冠心病組檢出的6例食管及賁門癌病人，在征得家屬同意的前提下，仍然采用超細(xì)胃鏡完成支架置入，1例賁門癌病人用超細(xì)胃鏡行PEG。

3 討 論

普通內(nèi)鏡檢查常因被檢查者咽部反射而引起惡心、嘔吐、嗆咳、不安、流涎等不適，因而不愿檢查，同時由于被檢查者的躁動不安，使檢查者忙于應(yīng)對而匆忙檢查，以致對胃內(nèi)情況觀察不夠詳盡，因此而漏診誤診，為克服上述問題，無痛內(nèi)鏡檢查成為當(dāng)前內(nèi)鏡檢查的主流，其可提高被檢查者的依從性，但對于高齡老年人，由于常常合并心血管疾病，無痛胃鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高以往許多研究表明，超細(xì)胃鏡經(jīng)鼻入路時由于咽后壁神經(jīng)分布等原因，惡心嗆咳等情況顯著減輕，因而被檢查者的依從性，與無痛胃鏡相比，生命體征的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10-14]。

本研究結(jié)果表明，冠心病組和非冠心病組在胃鏡操作時間上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過觀察檢查前后收縮壓、舒張壓、心率及氧飽和度4項(xiàng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，冠心病組指標(biāo)變化較非冠心病組幅度小，尤其是收縮壓和舒張壓指標(biāo)相對平緩，采用超細(xì)胃鏡檢查對病人的刺激較小，病人自我感受均好于普通胃鏡檢查者。這與以往研究結(jié)果相近。說明超細(xì)胃鏡在高齡病人中的安全性較高。本研究選取的病人大多數(shù)可疑有消化道出血，部分為慢性貧血，所檢出的腫瘤均為進(jìn)展期，說明多數(shù)病人本應(yīng)更早些進(jìn)行檢查以明確診斷。另外本研究中發(fā)現(xiàn)慢性非萎縮性胃炎占比較大，為23.5%，而未發(fā)現(xiàn)急性糜爛出血性胃炎，分析原因可能為選取的病例均為起病3 d以后進(jìn)行胃鏡檢查者，因而錯過發(fā)現(xiàn)急性糜爛出血性胃炎的時機(jī)[15]。

以往有研究表明，超細(xì)電子內(nèi)鏡的成像質(zhì)量及操控性與普通胃鏡相當(dāng)，只要選擇得當(dāng)，完全可以替代普通胃鏡檢查，達(dá)到與無痛胃鏡檢查相近的效果[16]。但是由于超細(xì)胃鏡的管徑較細(xì)，且沒有放大功能，對早期腫瘤篩查有一定局限，同時一些治療器械無法通過活檢孔道完成治療操作，使得部分需要進(jìn)行胃鏡下止血或息肉切除的病人不得不換用普通胃鏡繼續(xù)操作。本研究中部分病例如靜脈曲張、胃竇癌以及吻合口狹窄需擴(kuò)張治療者均是更換普通胃鏡完成的。因此，開發(fā)適合于超細(xì)胃鏡的診療器械將有助于超細(xì)胃鏡工作的開展。

在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，高齡病人即使合并冠心病，也完全可以使用超細(xì)鏡完成胃鏡操作，且病人的依從性較普通胃鏡好。由于病例樣本量有限，其安全性的評估還有待于更大樣本的結(jié)果支持。