普瑞巴林聯(lián)合小劑量奧氮平對(duì)卒中后中樞痛的臨床觀察

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卒中后中樞痛(central post-stroke pain，CPSP)是指卒中后與軀體感覺系統(tǒng)的腦血管損傷相對(duì)應(yīng)的慢性疼痛，其特征是疼痛和感覺異常，同時(shí)排除可引起疼痛、精神或周邊疼痛的其他原因[1-2]。目前CPSP是一種被低估的中風(fēng)并發(fā)癥，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、康復(fù)受限等，除了中風(fēng)本身所導(dǎo)致的功能和認(rèn)知障礙外，CPSP的存在可能與情緒障礙有關(guān)，如抑郁、焦慮和睡眠障礙。這種疼痛會(huì)影響日常生活，使生活質(zhì)量進(jìn)一步下降，對(duì)康復(fù)過程產(chǎn)生負(fù)面影響，應(yīng)引起足夠的重視。由于CPSP的機(jī)制不明，靶向治療困難，筆者近兩年觀察普瑞巴林膠囊合小劑量奧氮平治療30例CPSP病人疼痛臨床療效較佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年6月—2017年6月符合卒中后中樞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)病人60例，根據(jù)就診順序分為治療組與對(duì)照組，每組30例。兩組性別、年齡、病程及治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2009年CPSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，必要標(biāo)準(zhǔn)：疼痛位于與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶相符的受累軀體部位；疼痛在卒中發(fā)作時(shí)或卒中后發(fā)生；臨床有與病灶相符的感覺障礙體征；影像顯示相關(guān)血管性病灶；排除其他可能的疼痛原因。支持性標(biāo)準(zhǔn)：排除如運(yùn)動(dòng)、炎癥或其他組織損傷導(dǎo)致的疼痛；疼痛表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣、疼痛感、擠壓感、針刺樣、撕裂感(與其他神經(jīng)病理性疼痛描述相似)；觸誘發(fā)痛和感覺異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)CT或MRI確診為缺血性或出血卒中，有不同程度偏身肢體疼痛并伴有肢體運(yùn)動(dòng)障礙的病人；病程14 d至6個(gè)月；性別不限，年齡35歲～70歲，無嚴(yán)重合并癥；意識(shí)清楚、精神無異常，有一定表達(dá)能力。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 病程14 d之內(nèi)；病情危重，有嚴(yán)重肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病和精神病病人；短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、無癥狀性腦梗死；發(fā)病前已有肢體疼痛及運(yùn)動(dòng)障礙的病人。

1.5 治療方法 兩組均給予改善腦循環(huán)，調(diào)整血壓、血脂、血糖，抗血小板聚集等二級(jí)預(yù)防治療。治療組給予普瑞巴林膠囊(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160021)75 mg，早晚分服；聯(lián)合小劑量奧氮平片(Lilly del Caribe Inc，美國(guó)，批準(zhǔn)文號(hào)：H20090976)2.5 mg，睡前口服。對(duì)照組給予普瑞巴林膠囊75 mg，早晚分服。兩組療程均為4周。

1.6 觀察指標(biāo) 視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)：評(píng)估病人疼痛程度，從0分到10分疼痛程度逐漸增強(qiáng)。 匹斯堡睡眠質(zhì)量評(píng)分(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)：評(píng)估睡眠質(zhì)量，反應(yīng)疼痛對(duì)病人睡眠的影響情況。 日常生活能力(ADL)評(píng)分(Barthel指數(shù))評(píng)定：反應(yīng)病人預(yù)后。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較 兩組治療前VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.20， P> 0.05)；兩組治療后VAS 評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組治療后VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.12，P<0.05)，治療組在降低VAS評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組。詳見表2。

2.2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較 兩組治療后PSQI評(píng)分均有降低，但治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

2.3 兩組病人Barthel指數(shù) 兩組治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

3 討 論

在1906年，Dejerine和Roussy首次描述了中風(fēng)后的疼痛，即丘腦綜合征，丘腦多年來被廣泛接受為這種疼痛的唯一來源，然而最近的病例報(bào)告和研究表明，丘腦只是眾多可能與CPSP有關(guān)的結(jié)構(gòu)中的一個(gè)，研究發(fā)現(xiàn)，脊髓-丘腦-皮質(zhì)中任何環(huán)節(jié)受損均會(huì)出現(xiàn)疼痛[3]。CPSP多年來一直被低估，在中風(fēng)后CPSP可持續(xù)發(fā)展到10年，但通常在中風(fēng)后3個(gè)月發(fā)展明顯[4]。J?nsson等[5]發(fā)現(xiàn)，有33%的病人在中風(fēng)發(fā)作后4個(gè)月時(shí)出現(xiàn)中度至重度疼痛，而20%的病人在1年后仍有中度至重度疼痛。由于這種長(zhǎng)期、劇烈的疼痛，并伴有失眠，甚至抑郁等，使得卒中后幸存病人的生活質(zhì)量低下。因此，有效緩解CPSP病人的疼痛，是提高生存質(zhì)量的要點(diǎn)。與其他類型的神經(jīng)性疼痛一樣，各種神經(jīng)調(diào)節(jié)和精神藥物都可能對(duì)治療CPSP有幫助。

普瑞巴林是一種新型的電壓門控鈣通道阻滯劑，研究發(fā)現(xiàn)普瑞巴林對(duì)動(dòng)物模型具有抗痛覺過敏和止痛作用，并且臨床中發(fā)現(xiàn)其對(duì)各種慢性神經(jīng)性疼痛有顯著作用，如帶狀皰疹遺留神經(jīng)痛、糖尿病周圍神經(jīng)病以及幻肢痛等[6]。本研究顯示60例中樞性卒中后疼痛經(jīng)口服普瑞巴林治療前后，疼痛指數(shù)等均有不同程度改善，顯示本藥具有明確緩解中樞疼痛的臨床療效。其可能藥理機(jī)制是普瑞巴林可減少Ca2+內(nèi)流入神經(jīng)細(xì)胞，減少谷氨酸鹽、去甲腎上腺素、P物質(zhì)等物質(zhì)的釋放，從而降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，緩解疼痛或者減少對(duì)神經(jīng)疼痛的敏感化。

CPSP病人由于慢性疼痛導(dǎo)致失眠，過度的疼痛可發(fā)生在睡眠各個(gè)階段，慢性神經(jīng)性疼痛的病人臨床上表現(xiàn)為睡眠障礙、不明原因的乏力以及認(rèn)知損傷，病人睡眠質(zhì)量能否改善是疼痛緩解的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)。本研究應(yīng)用PSQI指標(biāo)分析，顯示治療組與對(duì)照組治療后PSQI評(píng)分均有降低，且治療組病人睡眠質(zhì)量改善更優(yōu)(P<0.05)。

卒中后中樞痛不能忽略的問題是絕大多數(shù)病人的焦慮和抑郁，而焦慮和抑郁可加重睡眠障礙，奧氮平可改善病人失眠狀態(tài)，有助于病人神經(jīng)功能缺損的改善和提高生活質(zhì)量。小劑量奧氮平具有明顯的快速抗抑郁、焦慮作用，可有效控制腦卒中中樞痛伴有的焦慮和抑郁，改善睡眠，穩(wěn)定病人情緒和心境，提高病人的康復(fù)欲望，增加康復(fù)訓(xùn)練的配合度，提高了醫(yī)患關(guān)系的依從性，使康復(fù)計(jì)劃得以有效的實(shí)施，改善了日常生活能力[7]。奧氮平具有五羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等多重受體拮抗作用，與這些受體有親和力，對(duì)5-HT 受體拮抗作用與改善高級(jí)情感活動(dòng)有關(guān)[7]。

在小劑量奧氮平聯(lián)合普瑞巴林治療后，兩組病人睡眠質(zhì)量以及日常生活能力均改善，且優(yōu)于單藥普瑞巴林膠囊治療組。聯(lián)合用藥對(duì)病人疼痛緩解以及睡眠、日常生活能力改善方面具有很好的協(xié)同作用。