眼針為主治療糖尿病動眼神經(jīng)麻痹臨床療效觀察

糖尿病是一組由多病因引起的以血糖慢性升高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起[1]。我國目前成年人糖尿病的發(fā)病率為10%。糖尿病會引發(fā)多系統(tǒng)的并發(fā)癥。神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，為內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見疾病，不僅累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，還影響周圍神經(jīng)[2]，其中以多發(fā)性神經(jīng)病變?yōu)橹?。引起局灶性顱神經(jīng)病變(單神經(jīng)病變)者，暫未見詳盡統(tǒng)計。國外報道，發(fā)病率為0.4%～5.0%，其中以動眼神經(jīng)病變多見，其次為外展神經(jīng)[3]。糖尿病動眼神經(jīng)麻痹的主要癥狀為：單側(cè)的上瞼下垂，復(fù)視，大多伴同側(cè)瞳孔散大，眼球活動不同程度受限及對光反射消失等[4]。這種視物不同軸，往往會給病人的生活及工作造成困擾。

糖尿病動眼神經(jīng)麻痹的西醫(yī)治療，主要以營養(yǎng)神經(jīng)藥物為主，或適當(dāng)配合小劑量糖皮質(zhì)激素，但療效不確定，且療程較長，而且很可能因為激素的使用引發(fā)血糖升高，或出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、骨質(zhì)疏松癥等不良反應(yīng)。中醫(yī)治療本病，若單純中藥口服，對于動眼神經(jīng)局部作用不明顯。臨床多以針刺治療為主，而眼針作為一種微針療法，針刺于眼周圍，局部取穴，治療眼肌麻痹作用直接，可運行氣血，平衡陰陽，達到調(diào)節(jié)臟腑功能的目的，療效確切，且無明顯不良反應(yīng)。本研究觀察31例病人的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2016年12月—2017年5月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病門診及病房的60例病人。男16例，女44例；年齡52歲～80歲；病程最短3 d，最長2個月；左眼發(fā)病48例，右眼12例；磁共振血管造影(MRA)提示血管狹窄21例，無血管狹窄39例。女性病人無不良嗜好，男性病人中吸煙5例，酗酒3例。采用隨機數(shù)字表法分為兩組。治療組31例，男9例，女22例；年齡(60±12)歲。對照組29例，男7例，女22例；年齡(62±11)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。病人均意識清楚，病情穩(wěn)定，知情同意。本研究方案遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)”[5]。治療過程獲得遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并全過程跟蹤。

1.2 糖尿病致動眼神經(jīng)麻痹診斷依據(jù) 均有糖尿病史或以動眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀確診為糖尿??；動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為突然起病、復(fù)視；單側(cè)上眼瞼下垂，眼球上下視、內(nèi)收活動受限，眼裂縮小，少數(shù)可伴瞳孔散大，光反射減弱；可伴其他感覺、運動或自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)。所有病人均經(jīng)磁共振成像(MRI)、MRA 或CT血管成像(CTA)檢查排除前交通動脈瘤、腦血管疾病、痛性眼肌麻痹、重癥肌無力、顱內(nèi)腫瘤等其他疾?。惶悄虿〔∪藷o法用其他理由解釋動眼神經(jīng)麻痹。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 伴有嚴重的肝、心、腎和造血功能障礙、嚴重感染、惡性腫瘤晚期；孕婦、哺乳期婦女；未按規(guī)定實施治療方案，無法判定療效；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入的病例。

1.4 治療方法 兩組均維持原有基礎(chǔ)疾病，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病等的常規(guī)治療。密切監(jiān)測血糖。

治療組采取眼針治療。主穴為眼針穴區(qū)：上焦區(qū)、肝膽區(qū)、腎膀胱區(qū)、脾胃區(qū)。配穴：上睛明穴、陽白穴；均為患側(cè)取穴。使用0.25 cm×1.3 cm的一次性針灸針(華佗牌，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，批號100988)。常規(guī)碘伏消毒后，上焦區(qū)、肝膽區(qū)、脾胃區(qū)均采用眶外平刺法。腎膀胱區(qū)則采用眶外平刺和眶內(nèi)直刺聯(lián)合刺法?？敉馄酱谭丛诰嘌劭魞?nèi)緣2 mm的眼眶上從穴區(qū)的一側(cè)刺入斜向另一側(cè)，刺入真皮到達皮下，并保持針體在穴區(qū)內(nèi)[6]?？魞?nèi)直刺法是指在穴區(qū)中心，緊靠眼眶內(nèi)緣垂直刺入。以上針刺均不采用提插、捻轉(zhuǎn)等補瀉手法，針刺到達穴區(qū)，局部有酸麻脹重針感后即留針，留針30 min[7]。起針時，手法要輕柔，腎膀胱區(qū)眶內(nèi)直刺和上睛明穴起針后，用棉球按壓5 min以上，以防止皮下淤血。針刺每日1次，1周連續(xù)治療5 d，休息2 d，針刺10 d為1個療程。連續(xù)治療2個療程，針刺20次。

對照組應(yīng)用維生素B1片(廣東恒健制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020620)10 mg，甲鈷胺片(海南斯達制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041003)0.5 mg，胰激肽原酶腸溶片(常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19993089)240 U，均每日3次口服。療程同治療組。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。治愈：經(jīng)治療后眼球運動靈活，眼裂大小恢復(fù)正常，上瞼下垂、斜視、復(fù)視癥狀完全消失；有效：經(jīng)治療后眼球運動比較靈活，上瞼下垂、斜視、復(fù)視癥狀稍有好轉(zhuǎn)，眼裂較前有所變大；無效：治療后眼球運動、復(fù)視、斜視均無改善[8]。

1.6 觀察項目 記錄兩組病人初診時、治療期間、治療4周后主要癥狀、體征及改善情況。觀察病人治療期間的不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析， 應(yīng)用t檢驗、卡方檢驗分析計量資料和等級資料。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組治療后總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.83，P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 不同危險因素對療效的影響 糖尿病動眼神經(jīng)麻痹病人，女性患病率高于男性；而有效率也明顯高于男性?？紤]可能與男性吸煙、酗酒等不良嗜好有關(guān)。因糖尿病病人多伴有大血管病變，故MRA提示部分病人合并血管狹窄，這類病人的療效明顯低于沒有血管內(nèi)病變的病人。根據(jù)性別、血管情況和不良嗜好，對比療效，不同危險因素對療效的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

3 典型病例

女，64歲，于2016年3月10日因“右眼瞼下垂伴視物成雙3 d”為主訴就診。病人糖尿病病史5年。平時應(yīng)用胰島素控制血糖，血糖控制尚可。3 d前突然出現(xiàn)右眼瞼下垂，視物成雙，伴有頭痛，行頭CT，MRI檢查提示：多發(fā)腔隙性腦梗死(非急性期)、腦白質(zhì)脫髓鞘。MRA提示：頸內(nèi)動脈、大腦中動脈可見多發(fā)斑塊，管腔廣泛狹窄。查體：右眼瞼下垂，無睜眼動作，翻起眼瞼，見眼球外斜位，上、內(nèi)、下運動不能，伴瞳孔散大。病人頭痛，心煩易怒，面色蒼白，納差，夜寐不安，舌淡嫩苔白，脈弦細。診斷：糖尿病動眼神經(jīng)麻痹。病人拒絕激素治療。采用眼針治療。取穴：上焦區(qū)、肝膽區(qū)、腎區(qū)、脾胃區(qū)為主，配合上睛明、陽白、太陽穴，均為右側(cè)取穴。治療3次后，上瞼明顯輕松感，5次后睜眼動作出現(xiàn)，8次后眼可半睜，但力弱，10次后眼可全睜，針刺16次后，眼瞼活動靈活對稱，眼球運動正常，復(fù)視消失，瞳孔對稱，且食欲、睡眠、精神均好轉(zhuǎn)；又鞏固治療4次，痊愈。

4 討 論

動眼神經(jīng)是第三對顱神經(jīng)，起自中腦上丘的動眼神經(jīng)核，從中腦腳間窩出腦。外側(cè)核支配上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、下直肌。E-W核參與縮瞳和調(diào)節(jié)反射。糖尿病引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的病因復(fù)雜，可能涉及大血管和微血管病變代謝因素、自身免疫機制以及生長因子不足等。糖尿病性動眼神經(jīng)麻痹主要見于中老年人，大多突然發(fā)病；電生理檢查可發(fā)現(xiàn)感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；臨床發(fā)病與糖尿病的病程及血糖水平不平行，預(yù)后較好[9]。糖尿病合并動眼神經(jīng)麻痹，病人以復(fù)視為主訴，多于動眼神經(jīng)麻痹前數(shù)日出現(xiàn)額、顳、頂、眶部較彌散的不同程度頭痛或不適感，以單純眼外肌受損占多數(shù)。

關(guān)于動眼神經(jīng)麻痹，古代論述不多，而有關(guān)其治療的論述，更是微乎其微?！吨T病源候論·目偏視候》記載：“目，是五臟六腑之精華。腑臟虛損，風(fēng)邪入于目，而瞳子被風(fēng)所射，睛不正則偏視?！惫时静佟帮L(fēng)牽偏視”“視一為二” “上胞下垂”“視歧”范疇，屬足太陽經(jīng)筋之為病。本病的病機，從臟腑辨證，主要責(zé)之于脾胃虛弱。眼瞼為肉輪，脾胃虛弱，中氣不足，筋肉失養(yǎng)，經(jīng)筋弛緩，則胞瞼松弛無力而下垂[10]；因其起病急，中醫(yī)病因多將其歸屬“風(fēng)”的范疇。故治療以健脾益氣、疏風(fēng)通絡(luò)為主。糖尿病中醫(yī)稱為消渴，多見脾胃虛弱，腎陰嚴重耗損，肝藏血功能減弱，臟腑功能虛損。因其與脾陽虛關(guān)系密切，脾陽虛是消渴病的重要證候[11]。《靈樞·大惑論》所言，“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”。從經(jīng)脈循行及臟腑所主來看。胃經(jīng)循行于面部，肝開竅于目，脾主肉胞，瞳仁為腎所主。脾胃之氣虧虛，無法固攝肉輪，肝腎之精血無法上承滋養(yǎng)于目而至眼瞼下垂，無力升舉。綜合本病，基本病機為脾胃之氣不足，脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛而入，目系失養(yǎng)，目珠維系失調(diào)而致斜視，與脾胃、肝膽等臟腑有關(guān)。故該病的治療應(yīng)從根本上調(diào)整臟腑氣血功能，而非單一的局部論治。

中醫(yī)治療本病的研究，由于藥性至動眼神經(jīng)局部，量微乎其微，作用緩慢。針刺治療本病，從臟腑辨證，整體取穴與局部穴區(qū)相結(jié)合，有的放矢，即能直達病所，提高眼周圍肌肉力量，又能兼顧臟腑，調(diào)整五臟六腑之功能。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，針刺可以提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，增強肌肉的收縮力，促進已損傷的神經(jīng)和肌肉功能的恢復(fù)，針灸刺激麻痹的局部肌肉而使之發(fā)生被動的收縮，能增強麻痹肌肉的血流量和營養(yǎng)，促進局部肌肉的血液循環(huán)，逐漸恢復(fù)肌肉的正常代謝；針刺眼周圍局部肌肉組織，刺激內(nèi)直肌、上直肌、下直肌及下斜肌、提上瞼肌的神經(jīng)、肌肉興奮性收縮耦聯(lián)，可以促進局部神經(jīng)、肌肉功能的恢復(fù)。通過針刺眼眶周圍，可釋放促神經(jīng)生長因子及其神經(jīng)遞質(zhì)，改善神經(jīng)-肌肉之間的相互營養(yǎng)和血流供應(yīng)關(guān)系，進而促進動眼神經(jīng)及其支配的肌肉系統(tǒng)功能恢復(fù)，并能改善眼眶及眼球周圍的血運，促進眼球的活動靈活性及瞳孔自身的功能恢復(fù)[12]。

眼針療法由我院已故著名醫(yī)家彭靜山教授發(fā)明。彭老先生受華佗“觀目可驗內(nèi)之何臟腑受病”觀點的啟發(fā)，以眼與經(jīng)絡(luò)、臟腑的內(nèi)在聯(lián)系為理論基礎(chǔ)，總結(jié)60余年行醫(yī)經(jīng)驗，結(jié)合10余年潛心研究《內(nèi)經(jīng)》《證治準(zhǔn)繩》等典籍中有關(guān)眼與五臟六腑、十四經(jīng)脈關(guān)系的基礎(chǔ)理論而首創(chuàng)的一種微針療法[13]。眼針初起用來治療急性痛證和中風(fēng)病人，收效顯著。隨著療法的推廣，因其操作簡便，療效好，逐漸被大家認可，治療范圍也進一步擴大。眼針治療糖尿病動眼神經(jīng)麻痹，即從整體觀念出發(fā)，按照臟腑歸屬，辨證施治，又巧取眼針局部穴位。針刺治療眼部疾患，二者有機結(jié)合，療效顯著?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“肉不堅，腠理疏，則善病風(fēng)。”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！鼻腋伍_竅于目，故治療首選肝膽區(qū)。眼瞼五輪屬肉輪，五臟屬脾?！躲y海精微》云“脾屬土，曰肉輪。在眼為上下胞瞼”。針刺脾胃區(qū)可直接調(diào)節(jié)脾胃的臟腑功能，以鼓舞脾胃之氣，正氣足則邪氣出。眼針腎區(qū)穴位點，正是動眼神經(jīng)眶上裂分布在眼部的神經(jīng)纖維走行，直刺可使針感向眼球內(nèi)部放射，改善瞳孔括約肌的神經(jīng)支配功能，促進瞳孔收縮；又因為腎主瞳仁，故腎區(qū)眶外平刺和眶內(nèi)直刺聯(lián)合應(yīng)用，對此病的治療具有重要意義。本研究，從整體觀念出發(fā)，肝、脾、胃、腎臟穴區(qū)聯(lián)合應(yīng)用，可激發(fā)臟腑經(jīng)氣，溝通內(nèi)外，調(diào)節(jié)氣血。從三焦辨證論治角度，動眼神經(jīng)麻痹屬上焦病變，故取上焦穴區(qū)。眼針治療本病，可同時配合近部取穴，上睛明和陽白穴。上睛明為經(jīng)外奇穴，針刺可調(diào)理眼部經(jīng)絡(luò)氣血，為治療各種眼部疾病的要穴。局部取穴，針感直達病所，且針刺以東西南北之勢包圍眼部，使經(jīng)氣不停地運行流轉(zhuǎn)，通經(jīng)活絡(luò)，恢復(fù)眼瞼肌力，治療眼瞼下垂，還可以濡養(yǎng)目睛，明目開竅。由于眼周圍神經(jīng)末梢豐富、感覺敏銳，血液循環(huán)茂盛，且皮膚較薄，因而對于針刺手法要求極高。為減輕病人的疼痛，消除病人的恐懼心理，應(yīng)采取無痛進針手法。同時，醫(yī)者應(yīng)主動親近病人，了解其近況，增加彼此的信任度，降低其暈針風(fēng)險[13]。由于眼部皮膚薄嫩，起針時，應(yīng)充分按壓，不可心急，以避免皮下出血。

近年來眼針廣泛應(yīng)用于臨床，其具有獨特的臨床療效，簡單快捷的施針手法，是中醫(yī)理論知識和人體臟腑關(guān)系有機結(jié)合之體現(xiàn)[14]。