重構(gòu)糖尿病性腦血管病中西醫(yī)診療體系初探

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糖尿病性腦血管病定義為以糖尿病為特定發(fā)病基礎(chǔ)的系列腦血管病變，是最為嚴重的一類糖尿病并發(fā)癥，最常見的是動脈粥樣硬化型缺血性腦血管病，其特征是病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率均較高，病情恢復(fù)慢，通常早期無明顯臨床癥狀。21世紀面對多因、疑難、復(fù)雜疾病，中醫(yī)應(yīng)當(dāng)充分借鑒現(xiàn)代醫(yī)療下對疾病全貌認知的成果，實現(xiàn)對疾病全方位的、動態(tài)的、連續(xù)的認識，把握疾病的發(fā)展態(tài)勢[1]?！皯B(tài)靶因果”在整體觀指導(dǎo)下的“調(diào)態(tài)”治療，將為這些疾病的治療提供重要思路和注入極大活力。隨著系統(tǒng)生物學(xué)的發(fā)展，中西醫(yī)的融合，臨床實踐結(jié)合當(dāng)代糖尿病腦血管病發(fā)病特點，重構(gòu)中西醫(yī)結(jié)合診療體系勢在必行。

1 病因病機

仝小林教授經(jīng)過多年臨床實踐和理論總結(jié)，認為糖尿病為食、郁、痰、濕、熱、瘀交織，其病機演變分為郁、熱、虛、損四個階段[2]。糖尿病和腦血管病的病因病機在很多方面是相通的，主要病因為先天稟賦不足、臟腑柔弱或后天失養(yǎng)、嗜食肥甘、感受外邪、情志內(nèi)傷、勞逸失度、氣滯血瘀等。病機為本虛標實。糖尿病性腦血管病是在郁、熱、虛、損基礎(chǔ)上因氣、火、痰、瘀等因素，導(dǎo)致氣血上逆，挾痰挾火，橫竄經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅?？v觀郁、熱、虛、損四個階段乃因郁而熱，熱耗至虛，由虛及損。辨證時需分清疾病處于哪一階段，向哪個階段發(fā)展，做到未病先防，既病防變，標本兼治。

2 重新分類分期分證

2.1 分類 通過現(xiàn)代影像學(xué)檢查(頭顱CT或MRI)明確為出血性或缺血性卒中。雖然糖尿病腦血管病腦出血發(fā)生率比較低[3]，但中醫(yī)活血化瘀法治療腦出血有明顯優(yōu)勢，現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究表明，活血化瘀藥有擴張血管、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集和釋放、降低血脂及血黏度、抑制動脈粥樣硬化形成、穩(wěn)定細胞膜、保護細胞、改善腦缺血半暗帶的微循環(huán)、促進腦內(nèi)血腫吸收和減輕腦水腫等作用，從實驗室角度為活血化瘀治療腦出血提供了客觀依據(jù)[4]。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗認為，高血壓性腦出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血、淀粉樣腦血管病出血、動脈瘤破裂出血等，雖然病因病理各異，治療上均以活血化瘀為要，同時應(yīng)根據(jù)診斷、病因病理和證候特點予分期后辨證施治[5]。糖尿病性腦血管病分類分期分證詳見表1。

表1 糖尿病性腦血管病分類、分期、分證

2.1.1 急性期 無論病人平素體質(zhì)如何，因腦出血造成的急性損傷多呈現(xiàn)痰、熱、瘀的證候特點，急性期總以標實為主要矛盾。中醫(yī)理論有“離經(jīng)之血便是瘀血”“故凡血證，總以祛瘀為要”“瘀血不去，則出血不止，新血不生”的論述，故盡早祛除瘀血是重中之重，該論述可作為現(xiàn)代活血化瘀治療腦出血指南[6]。高利教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，以中醫(yī)相關(guān)理論為指導(dǎo)，以活血化瘀治療為總則，簡化中醫(yī)分型，將活血化瘀治療腦出血的用藥時間窗定為24 h，用活血化瘀藥為主，同時加用中藥配方(院內(nèi)相關(guān)協(xié)定中藥處方)進行多次多中心臨床觀察，無一例因活血化瘀治療而出現(xiàn)病情加重或再出血的病例。用藥方面，腦出血急性期以血溢脈外為主，局部損傷及代謝障礙致瘀而化熱可進一步損傷腦組織，應(yīng)選用有苦寒或甘涼屬性的中藥為主，如靜點丹參、疏血通、醒腦靜注射液中藥制劑，對部分出血量較小，熱象證候不顯著的病人主張使用血塞通、血栓通等藥性平和之品，不主張使用川芎、刺五加注射液之類的溫?zé)嵝运幬?，否則容易“火上澆油”。提倡活血化瘀同時加用三黃湯、星蔞承氣湯等化痰通腑之類的中藥湯劑口服或鼻飼以體現(xiàn)整體調(diào)理。對于病灶較大或腦出血、腦梗死后伴滲血者可加用三琥散(三七粉、 琥珀粉、老玉米須等)治療，現(xiàn)代藥理學(xué)研究琥珀粉的代謝產(chǎn)物其有效成分能透過血腦屏障，老玉米須有較好的減輕顱內(nèi)水腫功效，三藥合用相得益彰，能充分發(fā)揮活血化瘀、和血止血、鎮(zhèn)靜安神、利水消腫之功效。

2.1.2 恢復(fù)期 此期腦內(nèi)血腫大部分基本吸收，病灶處炎性反應(yīng)接近消退，神經(jīng)元的數(shù)量因急性期損傷已絕對減少，代謝產(chǎn)物逐漸減少，受損的神經(jīng)元開始修復(fù)，神經(jīng)功能開始重組，治療上需充足的血運和神經(jīng)營養(yǎng)劑，不管此時是否存在邪氣，均應(yīng)以補虛為主。一些填補腎精的藥物具有修復(fù)神經(jīng)損傷作用，補益氣血的藥物能充盈血脈，改善全腦或局部血循環(huán)，部分益氣藥還有促進干細胞向神經(jīng)元細胞轉(zhuǎn)化的作用，共同起到修復(fù)神經(jīng)元并促進神經(jīng)功能重組的作用。

絡(luò)脈損傷在糖尿病腦血管病確診前就已存在并貫穿疾病全過程。因糖尿病的特點是血液黏稠，重點應(yīng)以調(diào)理氣血，解決高凝高黏血證為主。仝小林教授認為糖尿病腦血管病總治則為：通腑活血滌痰、滋陰清熱。應(yīng)在早期即開始選用辛香疏絡(luò)、辛潤通絡(luò)、活血通絡(luò)諸法，不能到了疾病后期才開始活血通絡(luò)，該方法對減輕高血糖的損傷，延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)具有較高臨床價值[7]。

2.2 分期

2.2.1 預(yù)警期 此期病人多伴有血脂異常、高血壓等腦卒中高危因素，腦部血管雖已發(fā)生動脈硬化或輕度狹窄但并未發(fā)生堵塞，臨床可出現(xiàn)頭暈等不適，但無局灶體征。部分病人可出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，因缺血的血管部位不同而癥狀體征有異。“既病防變”是此期的中藥治療原則。雖病人已服用阿司匹林或波立維及他汀類等抗血小板聚集及降脂藥，部分病人仍不能因此而避免TIA的發(fā)生，此時應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)治未病的獨特優(yōu)勢，辨證施治，用中藥祛除體內(nèi)淤積的邪氣，全方位調(diào)節(jié)機體陰陽氣血使之達到新的平衡，延緩血管損傷并維持腦血管有效的血供，從而降低腦血管意外的發(fā)生率。此期病人多為絡(luò)損，證多屬壅態(tài)，辨證以痰瘀、熱郁、血瘀為主。詳見表2。

表2 預(yù)警期分證

2.2.2 急性期 辨熱證與非熱證急性期現(xiàn)代病理學(xué)主要為炎性反應(yīng)階段，腦血管內(nèi)皮細胞損傷使腦血管和神經(jīng)元細胞膜通透性增高，病人病情急變，風(fēng)、火、痰交互為患，造成神經(jīng)元損傷而出現(xiàn)功能障礙。腦卒中急性期治療用藥是否得當(dāng)將直接影響病人的預(yù)后，故此期辨證是否客觀準確尤為重要。為把中醫(yī)整體觀念、辨證論治的個體化診療思路向廣大西醫(yī)同道推廣，又唯恐復(fù)雜的中醫(yī)辨證因欠缺客觀的指標而使西醫(yī)同道不易理解并接受的客觀現(xiàn)實，宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科中西醫(yī)結(jié)合團隊把復(fù)雜的證候歸納為熱證型與非熱證型兩型，并融入了部分實驗室相關(guān)指標。分型看似籠統(tǒng)，但實際卻能將火熱證、痰熱證、郁熱證和陰虛證和陽亢證都囊括在熱證型內(nèi)，而痰濕證、各類虛證囊括在非熱證型內(nèi)，此簡化分型既有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)明確診斷，又有一定的中醫(yī)內(nèi)涵[8]。若完全用中醫(yī)方法評價，此分法似過于簡單，但從向廣大的西醫(yī)同道推廣角度看，則為由簡入繁的必由之路，且具備可操作性。詳見表3。

表3 急性期分型

2.2.3 恢復(fù)期 病人病灶處炎性損傷和氧化應(yīng)激損傷使部分神經(jīng)元凋亡，經(jīng)過有效治療后處于缺血半暗帶的神經(jīng)元重新得到血氧供應(yīng)，邪氣漸退，正虛漸復(fù)，機體開始恢復(fù)功能，癥狀趨向好轉(zhuǎn)。辨證以髓海不足、氣血虛弱為主。然正氣未復(fù)，難以驅(qū)邪外出，若邪氣伏留，則易產(chǎn)生后遺癥，當(dāng)標本同治，補虛不忘給邪以出路。

“腎藏志”“腎主骨生髓”等理論提示人的精神情志活動和腎的功能密切相關(guān)。腎精的盛衰直接關(guān)系到腦髓的盈虧，決定大腦皮層功能的正常與否，神經(jīng)元數(shù)量的絕對減少相當(dāng)于中醫(yī)的腎精虧虛，要用填補腎精的方法治療?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究亦表明填補腎精的中藥有修復(fù)神經(jīng)損傷的作用，可改善腦損傷后的各項功能，強化了補腎填精法在腦梗死恢復(fù)期的治療地位。詳見表4。

表4 恢復(fù)期分型

3 態(tài)靶因果辨治模式

仝小林教授提出“態(tài)靶因果”辨治模式，態(tài)分為狀態(tài)、態(tài)勢和動態(tài)，靶分為癥靶、標靶、病靶，因分為態(tài)之因，癥之因，病之因[9]。結(jié)合臨床實踐，對糖尿病性腦血管病做如下辨治。

3.1 態(tài)( 辨壅態(tài)與痿態(tài))

3.1.1 壅態(tài) 壅字釋作堵塞、堆積。糖尿病病人多因過食肥甘厚味，脾胃輜重太過，運化功能超負荷致肥甘厚味蓄積中焦或經(jīng)脈，不歸正化反聚濕生痰，不化精微反生膏生濁，膏脂痰濁堆積，充溢體膚、阻滯脈道，在外表現(xiàn)為形體肥胖，在內(nèi)表現(xiàn)為血脈壅滯，整體呈現(xiàn)一派壅態(tài)[10]，處于腦血管病的初始階段。

辨證要點：肥胖是壅態(tài)病人的辨證要點，體重指數(shù)超標已成為現(xiàn)代腦血管病的危險因素，壅態(tài)病人還常有腹部豐滿膨隆，舌苔膩，脈滑等痰濕壅盛的表現(xiàn)，常合并代謝綜合征，血脂、血壓、血尿酸異常可作為辨證參考。治療重點：以健脾化濕，理氣化濁為主，使代謝紊亂的狀況得以恢復(fù)。

3.1.2 痿態(tài) 痿字釋作正虛，在腦卒中發(fā)病之初，因痰濁阻絡(luò)，血行艱澀，正氣不得張，氣血不得充，現(xiàn)代病理學(xué)多出現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷，病人可表現(xiàn)為肢體消瘦無力、皮膚松弛、皮溫偏低，皮膚粗糙甚或出現(xiàn)肌膚甲錯，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可有淺感覺障礙。若已有小中風(fēng)則可使神經(jīng)功能受到明顯損傷，肢體無力更加明顯甚或影響日?；顒印４藭r病機多為痰瘀互結(jié)，氣血失充，筋脈失養(yǎng)。

辨證要點：神經(jīng)功能缺失。上述簡化分型中氣虛證的臨床表現(xiàn)。治療重點：應(yīng)以益氣活血，化痰通絡(luò)為主，以使血脈通暢，肌膚得以滋養(yǎng)，則修復(fù)受損的神經(jīng)便可逐漸恢復(fù)其功能。

3.2 因果 (因-辨脈損與絡(luò)損 果-辨氣虛與腎虛)

3.2.1 辨脈損和絡(luò)損 大血管在體內(nèi)多呈直行分布，形同大樹的主干及分枝，向各組織器官運送血液，中醫(yī)“脈”的功能與之相似，小血管和微血管縱橫交錯，滿布于各個組織內(nèi)外，功能較為復(fù)雜，它不僅是血液循環(huán)的通路，更是物質(zhì)交換的場所，隨著營養(yǎng)物質(zhì)的不斷輸送，代謝產(chǎn)物也隨之被運走或排出，其分布特點，生理功能像大樹的細小枝端，意同中醫(yī)的“絡(luò)”。辨脈損與絡(luò)損，實為評價大血管與微血管受損的程度或趨向。

消癉所致的腦病多以絡(luò)損為主，但可波及脈，以小血管病變?yōu)橹?，相似?型純糖尿病腦血管病。脾癉所致的腦病多以脈損為主，亦可波及絡(luò)，但以大血管病變?yōu)橹鳎逝?、代謝綜合征等2型糖尿病腦血管病與之類同[11]。

3.2.2 辨氣虛與腎虛 糖尿病腦血管病恢復(fù)期需辨別氣虛和腎虛。

4 結(jié) 語

參照西醫(yī)的疾病框架，按照中醫(yī)的診療思維，重新審視疾病的全過程，對疾病進行分期，抓住每個時期的“態(tài)”的核心病機，重新確立主要證候、治法、處方，包括靶方靶藥。在“態(tài)靶因果”處方策略指導(dǎo)下，對神經(jīng)科疾病重新分類分期分證，重新構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)科體系將會是目前治療的趨勢所向。對于糖尿病病人未出現(xiàn)腦血管病變階段用中醫(yī)方法治療可起主導(dǎo)作用，對已出現(xiàn)腦血管病病人用中西醫(yī)結(jié)合方法治療會收到較好療效，在糖尿病性腦血管病的恢復(fù)期，用中醫(yī)方法治療亦能起到核心作用。