不同造影劑對(duì)行直接PCI術(shù)老年STEMI病人腎功能及預(yù)后的影響

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急性心肌梗死是危害人類(lèi)健康的急危重癥疾病之一。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已經(jīng)成為急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的最有效再灌注治療方法，直接PCI術(shù)可獲得理想的梗死相關(guān)冠脈開(kāi)通率，更快挽救瀕死心肌細(xì)胞，從而改善病人預(yù)后。隨著介入診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，含碘造影劑在臨床中的使用越來(lái)越多，其合理選擇與安全使用也日益受到關(guān)注。造影劑腎病(CIN)是實(shí)施心臟導(dǎo)管術(shù)中使用碘化造影劑后一種常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥。特別是在合并有腎功能不全、高齡、糖尿病、容量不足等高危因素的病人中，CIN 發(fā)生率可明顯升高達(dá)20%～50%[1]。目前關(guān)于低滲與等滲造影劑術(shù)后對(duì)腎功能的影響國(guó)內(nèi)外不同的臨床試驗(yàn)所得結(jié)果不一。CIN的發(fā)生不僅延長(zhǎng)STEMI病人住院時(shí)間，增加病死率，還不利于臨床預(yù)后，因此，CIN已成為臨床工作中不可忽視的問(wèn)題。水化是降低造影劑腎病的有效措施，但STEMI病人行直接PCI術(shù)前水化時(shí)間有限，可能更易導(dǎo)致腎功能損害。目前關(guān)于老年STEMI病人實(shí)施直接PCI術(shù)時(shí)等滲或低滲造影劑的選擇對(duì)介入治療效果及預(yù)后影響國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。本研究旨在探討等滲造影劑碘克沙醇和低滲造影劑碘海醇對(duì)老年STEMI病人直接PCI術(shù)后腎功能和短期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年10月—2016年1月在山西省心血管病醫(yī)院確診為初發(fā)STEMI，并于癥狀發(fā)生12 h內(nèi)成功接受直接PCI術(shù)治療的病人566例，其中男382例(67.49%)，女184例(32.51%)。年齡65歲～85歲，隨機(jī)分為碘克沙醇組(商品名：威視派克，上海通用電氣藥業(yè)有限公司)292例和碘海醇組(商品名：歐乃派克，上海通用電氣藥業(yè)有限公司)274例。入選標(biāo)準(zhǔn)：STEMI的診斷參照2010年中國(guó)急性STEMI診斷和治療指南[2]。STEMI病人的發(fā)病均在12 h之內(nèi)，并行急診冠狀動(dòng)脈造影及直接PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克、既往心肌梗死、既往行PCI術(shù)史、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史、嚴(yán)重心功能不全(左室射血分?jǐn)?shù)<40%)、嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、急慢性感染、甲狀腺疾病、3個(gè)月內(nèi)有外傷及手術(shù)史。

記錄所有研究對(duì)象年齡、性別、吸煙、合并高血壓、用藥等臨床資料。記錄研究對(duì)象術(shù)后即刻TIMI 3級(jí)血流、血壓和心率，術(shù)后24 h、48 h、72 h和5 d的實(shí)驗(yàn)室血肌酐(Cr)，梗死相關(guān)冠脈情況。

1.2 方法

1.2.1 PCI圍術(shù)期用藥 PCI術(shù)前給予阿司匹林300 mg(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)、氯吡格雷600 mg(杭州賽諾菲制藥有限公司)或替格瑞洛180 mg(阿斯利康制藥有限公司)、瑞舒伐他汀10 mg(阿斯利康制藥有限公司)或阿托伐他汀20 mg(輝瑞制藥有限公司)口服，普通肝素80 U/kg～100 U/kg鞘管內(nèi)注入。術(shù)中根據(jù)病情、冠脈病變及血栓情況酌情應(yīng)用替羅非班、血管活性藥物及嗎啡。PCI術(shù)后繼續(xù)靜脈泵入普通肝素(12～15)U/(kg·h) 共 24 h，維持ACT200 s～250 s，口服阿司匹林100 mg 1次/日，氯吡格雷75 mg 1次/日或替格瑞洛90 mg 2次/日。并根據(jù)病情使用血管活性藥、他汀類(lèi)、硝酸酯類(lèi)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑等。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)治療方法 冠狀動(dòng)脈造影按常規(guī)方法進(jìn)行，PCI術(shù)適應(yīng)證參考2010年中國(guó)急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南[2]，且均治療梗死相關(guān)動(dòng)脈，PCI術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為靶病變血管原有閉塞或嚴(yán)重狹窄消失，殘余狹窄<20%。

1.2.3 造影劑腎病定義 應(yīng)用造影劑后48 h內(nèi)，血清肌酐絕對(duì)值升高0.5 mg/dL，或比基礎(chǔ)值升高25%[3]。

1.2.4 隨訪預(yù)后 術(shù)后30 d隨訪主要終點(diǎn)事件，包括死亡、急性及亞急性血栓、急診再次PCI術(shù)、卒中及TIMI大出血；不良心血管事件(MACE)，指死亡、急性/亞急性血栓、急診再次PCI術(shù)、卒中和TIMI大出血的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 碘克沙醇組和碘海醇組在年齡、性別、吸煙、合并高血壓、心率、血壓、血脂、血肌酐、合并用藥及造影劑使用量等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組梗死相關(guān)血管比較 碘克沙醇組和碘海醇組相比，干預(yù)的梗死相關(guān)血管比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組梗死相關(guān)血管比較 例(%)

2.3 兩組PCI術(shù)后即刻臨床結(jié)果比較 PCI術(shù)后即刻碘克沙醇組和碘海醇組TIMI3級(jí)血流比例分別為95.21%和94.89%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但PCI術(shù)后碘海醇組收縮壓和舒張壓水平與碘克沙醇組相比顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；碘海醇組PCI術(shù)后心率(63.4±13.9) 次/min，與碘克沙醇組(81.6±16.4)次/min相比下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組直接PCI術(shù)前及術(shù)后即刻臨床結(jié)果比較

2.4 兩組直接PCI術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Cr水平比較 兩組病人術(shù)后72 h Cr水平均升高，但碘海醇組PCI術(shù)后24 h、48 h及72 h血清Cr水平顯著高于碘克沙醇組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PCI后5 d血清Cr水平均下降，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

μmol/L

2.5 兩組造影劑腎病的發(fā)生率 碘克沙醇組CIN發(fā)生率為9.59%(28例)，碘海醇組CIN發(fā)生率為13.5%(37例)，兩組CIN發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.6 兩組直接PCI術(shù)后30 d終點(diǎn)事件比較 碘克沙醇組和碘海醇組相比，PCI術(shù)后30 d兩組的死亡、急性及亞急性血栓、急診再次PCI術(shù)、卒中及TIMI大出血發(fā)生比例及MACE發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組PCI術(shù)后30 d終點(diǎn)事件比較 例(%)

3 討 論

隨著介入診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，含碘造影劑的使用亦越來(lái)越廣泛，CIN 也日益成為臨床工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。CIN 的發(fā)病可能是多因素共同參與的結(jié)果，其最主要發(fā)生機(jī)制為造影劑所致腎小管缺血缺氧性損傷，這與造影劑本身的滲透壓、黏滯度和離子組成等理化性質(zhì)密切相關(guān)[4]。目前，臨床常用的有低滲造影劑(如碘普羅胺和碘海醇)和等滲造影劑(碘克沙醇)等。我國(guó)專(zhuān)家在心血管疾病臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2012)中提出[5]，對(duì)原有慢性腎功能不全病人行冠狀動(dòng)脈造影或介入治療時(shí)，仍不明確推薦優(yōu)先選擇何種含碘對(duì)比劑。關(guān)于低滲造影劑和等滲造影劑優(yōu)劣性的臨床研究一直存在爭(zhēng)議，可能與不同研究選取的低滲造影劑類(lèi)型不同有關(guān)。例如一些研究表明對(duì)腎功能不全病人等滲造影劑碘克沙醇與低滲造影劑碘帕醇的腎功能安全性相似[6- 7]，而另一些研究表明等滲造影劑碘克沙醇較低滲造影劑碘海醇和顯影葡胺腎毒性更低[8-9]。國(guó)外最新一項(xiàng)關(guān)于等滲造影劑和低滲造影劑對(duì)腎功能安全性影響大型薈萃分析[10]，納入42項(xiàng)臨床試驗(yàn)，包括10 048 例病人，觀察使用等滲造影劑碘克沙醇與低滲造影劑碘海醇、碘帕醇、碘普羅胺等共7種含碘造影劑對(duì)腎臟功能安全性的影響，結(jié)果顯示等滲造影劑碘克沙醇和低滲造影劑碘美普爾、碘佛醇、碘帕醇具有相似腎功能安全性，而低滲造影劑碘海醇和碘克酸的腎功能安全性較低，低滲造影劑碘普羅胺的腎功能安全性仍需要進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)來(lái)探討。這一研究充分明確了不同類(lèi)型造影劑的腎功能安全性。

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于行急診PCI術(shù)的老年STEMI病人，PCI術(shù)后低滲造影劑碘海醇組肌酐水平升高顯著高于等滲造影劑碘克沙醇組(P<0.001)，并且碘海醇組的CIN發(fā)生率明顯高于碘克沙醇組，表明老年STEMI病人急診行介入術(shù)時(shí)選用碘克沙醇較碘海醇腎功能安全性更好，與以往研究結(jié)果一致[8-10]。PCI術(shù)后Cr水平升高是術(shù)后30 d發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。ACS病人PCI術(shù)后發(fā)生CIN病人較未發(fā)生CIN病人具有更高的心血管事件和死亡發(fā)生率，表明CIN是PCI術(shù)后心血管事件和死亡獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[12-13]。最近研究表明CIN與急性心肌梗死擇期PCI術(shù)后短期和長(zhǎng)期預(yù)后密切相關(guān)[14]。本研究隨訪結(jié)果顯示，直接PCI術(shù)中使用等滲造影劑碘克沙醇組老年STEMI病人的30 d MACE事件發(fā)生率低于滲造影劑碘海醇組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究樣本量少、觀察時(shí)間短有關(guān)，下一步需要加大樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行研究。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)直接PCI術(shù)的STEMI病人低滲造影劑碘海醇組收縮壓及舒張壓較碘克沙醇組下降，心率減慢。造影劑對(duì)周?chē)苡袛U(kuò)張作用，可一過(guò)性地降低周?chē)茏枇?，從而使血壓下降；同時(shí)對(duì)竇房結(jié)可產(chǎn)生抑制作用，引起心率減慢，可能誘發(fā)各種心律失常。等滲造影劑碘克沙醇的滲透壓與血漿滲透壓相當(dāng)，從生理學(xué)角度分析，它對(duì)血管內(nèi)皮、紅細(xì)胞、血小板均有很好的保護(hù)作用，其電生理效應(yīng)也較小， 保持了電解質(zhì)平衡，可能更有利于老年STEMI病人PCI術(shù)后恢復(fù)[15]。

在臨床實(shí)踐中老年STEMI病人行直接PCI術(shù)之前預(yù)防性水化時(shí)間有限，且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腎動(dòng)脈灌注不足，使用造影劑后可能更易導(dǎo)致急性腎損傷的發(fā)生。本研究表明對(duì)于行直接PCI術(shù)的老年STEMI病人等滲造影劑碘克沙醇較低滲造影劑碘海醇具有更好的腎功能安全性，因此對(duì)于STEMI病人急診PCI術(shù)選擇等滲造影劑碘克沙醇可能更為合理、安全。