血漿NT-proBNP水平在急性心肌梗死病人造影劑腎病中的應用及相關性研究

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造影劑腎病(CIN)是臨床上常見的并發(fā)癥，它是指在排除其他腎臟損害因素下，采用造影劑2 d～3 d內引起的腎臟功能異常，出現(xiàn)血肌酐與基線上升0.5 mg/dL或者上升25%的腎損害[1]。近年來，隨著臨床上造影劑使用率的不斷上升，導致CIN成為經皮冠脈血管成形術(PCI)后支架再狹窄、支架內血栓形成之后的第三大并發(fā)癥。急性心肌梗死(AMI)屬于持續(xù)性的嚴重心肌缺血引起的心肌局部發(fā)生急性壞死，發(fā)病早期臨床上表現(xiàn)為胸悶、胸痛，從而產生嚴重的循環(huán)功能障礙[2]。目前，臨床上對于急性心肌梗死以PCI手術治療為主，但是部分病人術后由于心肌水腫收縮力下降，再加上腎臟處于低灌注狀態(tài)，增加了造影劑腎病發(fā)生率，導致心肌梗死與造影劑腎病二者相互加重、相互影響，增加了臨床死亡率[3]。

目前，臨床上對于急性心肌梗死病人造影劑腎病缺乏研究，再加上CIN起病相對隱匿，導致臨床缺乏理性的評價指標預測病人病情。B型利鈉尿肽(BNP)、C型利鈉尿肽(CNP)均為利鈉尿肽家族的重要成員[4]。BNP是由心室細胞分泌而成，而CNP則是通過血管內皮細胞分泌而成[5]。血漿B型利鈉肽與心臟手術后急性腎損傷關系密切，而N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平則能預測急性心肌梗死病人造影劑腎病的嚴重程度，且與BNP呈線性相關，具有較高的臨床預測價值，但是該結論尚未得到進一步證實[6]。為了探討血漿NT-proBNP水平在急性心肌梗死病人造影劑腎病中的應用及相關性，本研究分析2015年5月—2016年7月收治的急性心肌梗死及合并造影劑腎病病人120例臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取急性心肌梗死病人60例，設為對照1組，男35例，女25例，年齡40歲～82歲(67.3歲±2.6歲)；體重指數(shù)16.4 kg/m2～31.6 kg/m2(24.7 kg/m2±2.3 kg/m2)。取急性心肌梗死合并造影劑腎病病人60例，設為觀察組，男33例，女27例；年齡41歲～83歲(68.1歲±2.9歲)；體重指數(shù)(16.3～31.5)kg/m2(25.1 kg/m2±2.5 kg/m2)。納入標準：①符合2007年歐洲心臟病學會等4個學會關于心肌梗死臨床診斷標準[7]；②符合造影劑腎病臨床診斷標準；③均經過影像學檢查、生化指標檢查最終得到確診。取同期入院健康體檢者60名，設為對照2組，男32名，女28名；年齡39歲～84歲(66.9歲±2.4歲)；體重指數(shù)16.5 kg/m2～32.1 kg/m2(25.0 kg/m2±2.5 kg/m2)。排除標準：①合并有影響效應指標觀測、判斷其他生理或病理者；②合并嚴重心、肝、腎功能異常者；③不愿意接受治療或經外院治療者。

1.2 方法 造影檢查。入院后3 d～7 d后采用Judkins法完成冠狀動脈造影，并根據(jù)冠狀動脈造影記錄，由兩名介入醫(yī)師獨立作出相應的診斷，對于診斷結果不相同時，由第三位醫(yī)師介入，遵循少數(shù)服從多數(shù)原則[8]。血漿NT-proBNP及超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平檢測。所有入選者在入院后第2天清晨空腹抽取4 mL靜脈血，分為兩管，每管靜脈血2 mL，一管用于hs-CRP水平測定，另一管用于血漿NT-proBNP水平測定。采用化學發(fā)光法檢測血漿NT-proBNP水平及hs-CRP水平，相關操作步驟必須嚴格遵循儀器、試劑盒要求說明進行。標本采集時批內變異系數(shù)<3.1%，批間變異系數(shù)<6.5%，將血漿NT-proBNP水平以920 ng/L為界。同時對3組觀察對象均進行常規(guī)總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及肌鈣蛋白檢查。超聲檢查，3組入院后均采用美國PHILIPS IE33超聲診斷儀進行心臟超聲檢查，測定3組左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)及左室射血分數(shù)(LVEF)水平[9]。

1.3 觀察指標 觀察3組病人TC、LDL-C、NT-proBNP、hs-CRP水平及LVEDD、LVESD、LVEF水平變化。觀察NT-proBNP水平>920 ng/L及≤920 ng/L的預測價值。

2 結 果

2.1 3組臨床指標水平比較 3組TC水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組與對照1組LDL-C水平、NT-proBNP、hs-CRP水平，顯著高于對照2組(P<0.05)；觀察組NT-proBNP、hs-CRP水平，顯著高于對照1組(P<0.05)。詳見表1。

組別nTC(mmol/L)LDL?C(mmol/L)NT?proBNP(ng/L)hs?CRP(mg/L)觀察組604．52±0．842．76±0．83796．31±213．266．86±2．14對照1組604．40±0．912．69±0．80642．12±209．216．01±2．11對照2組604．31±0．892．45±0．7789．35±102．512．48±1．73F值 6．396 7．126 5．893 6．126P>0．05<0．05<0．05<0．05

2.2 3組超聲檢查結果比較 觀察組與對照1組LVEDD、LVESD水平，高于對照2組(P<0.05)；觀察組與對照1組LVEF水平，低于對照2組(P<0.05)；觀察組與對照1組LVEDD、LVESD水平及LVEF水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

2.3 觀察組NT-proBNP水平>920 ng/L及≤920 ng/L病人預測價值比較 觀察組中21例NT-proBNP水平≤920 ng/L病人再發(fā)心肌梗死、死亡、血運重建及再次住院率，顯著低于NT-proBNP水平>920 ng/L者(P<0.05)。詳見表3。

組別nLVEDD(mm)LVESD(mm)LVEF(%)觀察組 6053．22±9．1234．26±7．4146．63±8．43對照1組6052．91±8．9334．33±7．3148．15±11．25對照2組6046．47±8．4229．39±6．3763．26±8．63F值 7．391 6．471 5．936P<0．05<0．05<0．05

表3 觀察組NT-proBNP水平>920 ng/L及≤920 ng/L病人預測價值比較 例(%)

2.4 NT-proBNP水平在急性心肌梗死病人造影劑腎病中的預測價值 ROC曲線結果顯示：NT-proBNP水平在急性心肌梗死病人造影劑腎病中預測價值敏感性為86.05%，特異性為63.20%，曲線下面積為0.8，95%可信區(qū)間為0.742～0.857。詳見圖1。

圖1 NT-proBNP水平在急性心肌梗死病人造影劑腎病中的預測價值

3 討 論

急性心肌梗死屬于急性冠狀動脈綜合征，主要是由于冠狀動脈壁粥樣硬化斑塊病變、破裂及出血，導致血小板發(fā)生聚集和黏附，冠狀動脈出現(xiàn)不同程度的阻塞，引起心肌梗死。目前，臨床上對于急性心肌梗死主要以經皮冠脈血管成形術(PCI)治療為主，該方法能快速改善病人癥狀，降低臨床死亡率。但是，病人圍術期需要進行冠狀造影，部分病人由于對造影劑產生過敏、不適等，增加了造影劑腎病發(fā)生率，不利于病人術后恢復，嚴重時將威脅其生命[10]。

近年來，血漿NT-proBNP水平在急性心肌梗死病人造影劑腎病中得到應用，且效果理想。本研究中，3組病人TC水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組與對照1組LDL-C水平、NT-proBNP、hs-CRP水平，顯著高于對照2組(P<0.05)；觀察組NT-proBNP、hs-CRP水平，顯著高于對照1組(P<0.05)。B型腦鈉肽是人體中相對比較重要的蛋白，該蛋白對心血管系統(tǒng)具有強大的調控作用，且在人體中主要來源于心室、心房及大腦，且NT-proBNP水平與心室的張力受體刺激有關。血漿NT-proBNP水平在急性心肌梗死造影劑腎病病人中具有潛在的預測作用。血漿NT-proBNP在人體中具有擴張心血管，促進利尿和尿鈉排泄等作用，能維持系統(tǒng)容量、滲透壓及壓力調節(jié)穩(wěn)態(tài)等作用。本研究中，觀察組中21例NT-proBNP水平≤920 ng/L病人再發(fā)心肌梗死、死亡、血運重建及再次住院率，顯著低于NT-proBNP水平>920 ng/L者(P<0.05)。此外，血漿NT-proBNP是BNP分裂后的一種無活性的N-末端片段，在體外穩(wěn)定時間相對較長，并且臨床對于血漿NT-proBNP的測定方法相對統(tǒng)一，具有較高的靈敏度[11]。本研究中，ROC曲線結果顯示：NT-proBNP水平在急性心肌梗死病人造影劑腎病中預測價值敏感性為86.05%，特異性為63.20%，曲線下面積為0.8，95%可信區(qū)間為0.742～0.857。目前，臨床上對于血漿NT-proBNP與CIN的發(fā)病機制的關系尚不完全知曉，可能與心室心肌細胞受到容量負荷、缺氧、缺氧刺激導致血漿NT-proBNP水平大量釋放，造成機體左室射血分數(shù)降低，機體血流動力學發(fā)生明顯的改變有關。同時，血漿NT-proBNP容易受到年齡、糖尿病、慢性腎臟疾病的影響，這些危險因素也是造影劑腎病的獨立危險因素。因此，臨床上為了進一步了解病人病情應加強超聲檢查，必要時可以聯(lián)合hs-CRP指標測定，發(fā)揮不同診斷方法優(yōu)勢，提高臨床確診率，為病人后續(xù)治療提供影像學及生化指標依據(jù)[12]。

本研究中，觀察組與對照1組LVEDD、LVESD水平高于對照2組(P<0.05)；觀察組與對照1組LVEF水平低于對照2組(P<0.05)；觀察組與對照1組LVEDD、LVESD水平及LVEF水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，急性心肌梗死病人造影劑腎病中加強NT-proBNP水平檢測效果理想，能了解病人病情變化，且與疾病嚴重程度呈正相關性，必要時可以聯(lián)合hs-CRP水平發(fā)揮不同檢測指標優(yōu)勢，指導病人臨床治療。