心率震蕩在急性心肌梗死心臟驟停病人院前急救中的應(yīng)用價值

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動脈病變導(dǎo)致持續(xù)性血氧供應(yīng)不足而引起的心肌壞死，是急診科常見的急危重癥。研究資料表明，AMI大部分發(fā)生在院外，發(fā)病早期即處于高危狀態(tài)，50%的死亡病例發(fā)生在發(fā)病后1 h以內(nèi)，院前急救護理對挽救病人生命、改善病人預(yù)后具有至關(guān)重要的意義[1]。挽救瀕死的心肌，改善心功能，大幅度降低了死亡率，因此急性心肌梗死預(yù)后就成了臨床研究的熱點。近年來，在急性心肌梗死后病人的長期預(yù)后預(yù)測中，心室晚電位、QT離散度等多項指標(biāo)已經(jīng)在臨床得到了應(yīng)用，但是這些指標(biāo)具有較低的陽性預(yù)測值，同時假陽性率高，而心率振蕩(HRT)獨立預(yù)測價值可能超過心率變異性、心室晚電位、QT間期離散度、T波電交替等，因此開展急性心肌梗死心臟驟停院前急救對心率震蕩的檢測與預(yù)后的觀察很有必要[2]。本研究比較心率震蕩與心率變異性在急性心肌梗死心臟驟停病人院前急救的應(yīng)用價值，發(fā)現(xiàn)心率震蕩較心率變異性具有顯著優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2017年12月在我院急診科因急性心肌梗死心臟驟停院前急救病人60例，所有病人急性心肌梗死診斷符合WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。急性心肌梗死的分期根據(jù)《心電圖學(xué)》制定[4]，入院之后均根據(jù)病情，在觀察期內(nèi)予以調(diào)脂、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、抗凝及抗血小板等治療，均能計算出心率震蕩，知情同意。其中男性38例，女性22例，年齡42歲～80歲(67.6歲±12.0歲)。

1.2 方法 采集院前及急診胸痛病人錄取的心電圖樣本，取得樣本確定為陽性并符合要求的心電圖樣本，將入選病例資料登記整理，用一年時間去隨訪，觀察心血管事件發(fā)生的概率。在出現(xiàn)相關(guān)癥狀時對病人進行24 h心電監(jiān)測，利用美高儀三通道記錄儀，自動掃描模擬V1、V3、V5，人工編輯軟件自動生成的各模板，將偽差及干擾人工剔除，設(shè)定計算心率震蕩的限定條件設(shè)定：①RR間期在(300～2 000)ms；②和前一個竇性心搏間期、前5個竇性心搏的平均間期之差分別在200 ms、20%以內(nèi)；③室性早搏的最小提前率、早搏后代償間期超過正常間期分別為20%、20%及以上。如果室性早搏滿足上述條件，則計算其心率震蕩，并求取其平均值。對病人進行動態(tài)心電圖檢查，應(yīng)用時域分析24 h竇性RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)作為心率變異指標(biāo)，計算機直接獲取其數(shù)值，應(yīng)用GE Vingmed7.0彩色多普勒超聲診斷血流顯像儀，運用Simpson法對病人的左室射血分數(shù)(LVEF)進行測定，將經(jīng)胸探頭頻率設(shè)定為(2.5～5.0)MHz。

1.3 觀察指標(biāo) TO反映室性期前收縮后心率的早期加速階段，TO=(期前收縮后最初兩個RR間期均值-期前收縮前最后兩個RR間期均值)/×100%。TS將心率的后期減速間斷反映出來，依據(jù)早搏后任何5個連續(xù)RR間期(最初20個連續(xù)竇性周期)將回歸線畫出來，并設(shè)定回歸線的最大斜率為TS，通常情況下，TO≥0%為異常；TS<2.5 ms/RR為異常[5]。

2 結(jié) 果

60例病人中，50例病人存活，10例病人死亡，存活率和死亡率分別為83.3%、16.7%。 死亡病人的TO高于存活病人(P<0.05)，TS顯著低于存活病人(P<0.05)，但存活和死亡病人的年齡、SDNN、LVEF之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

組別n年齡(歲)SDNN(ms)LVEF(%)TO(%)TS(ms/RR)存活組5067．6±12．087．6±43．048．5±9．7-0．1±2．75．0±4．2死亡組1075．2±13．584．7±60．147．7±9．8 3．1±2．41)0．9±2．01) 與存活組比較，1)P<0．05。

3 討 論

急性心肌梗死是心肌缺血性壞死，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭等，屬冠心病的嚴重類型，發(fā)病兇險，病情變化迅速，死亡率很高[6]。本病在美國35歲～84歲人群中發(fā)病率男性為7.1%，女性為2.2%，每年約有80萬人發(fā)生心肌梗死，45萬人再梗死[7]。我國在20世紀80年代本病發(fā)病率低于歐美，在北京、上海等省市發(fā)病率為0.02%～0.06%，但是隨著，人們的生活方式變化如飲食、體力活動及煙酒嗜好等，我國急性心肌梗死的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，已接近發(fā)達國家水平，并且有年輕化趨勢[8]。隨著診斷及治療水平的發(fā)展，特別是不斷出現(xiàn)了新的診斷技術(shù)及介入性治療方法，其死亡率大幅下降。但是在院前急救方面的診斷相對較為滯后，如何識別高危病人和判斷心肌梗死的預(yù)后就成了急診醫(yī)生一直關(guān)注的熱點，對院前急診具有重要的意義[9]。

已有多項指標(biāo)被用來預(yù)測AMI后病人的長期預(yù)后，如左室功能不全、心室晚電位及T波電交替，但這些指標(biāo)具有較低的陽性預(yù)測值和較高的假陽性率[10]。心率振蕩屬于一種心電現(xiàn)象，和惡性心臟事件具有極為密切的關(guān)系，指竇性心律在室性期前收縮后的短暫波動，短暫的初期心率加速及后期心率減慢是其主要臨床表現(xiàn)，反映竇房結(jié)的雙向變時功能?，F(xiàn)已證實，HRT減低是AMI病人發(fā)生嚴重心臟事件的重要危險因素，提示心臟的自主神經(jīng)(特別是迷走神經(jīng))受損，其獨立預(yù)測價值可能超過心室晚電位、心率變異性、QT離散度、T波電交替等心電學(xué)指標(biāo)[11]。現(xiàn)有的研究結(jié)果認為，HRT現(xiàn)象對急性心肌梗死后病人死亡預(yù)測價值，TS作為風(fēng)險預(yù)測因子價值極高，TO則具有較低的預(yù)測價值，而TS和TO異常對死亡具有最高的預(yù)測價值[12]。急性心肌梗死后的不同時期心率震蕩值有無差異以及對預(yù)后的影響，國內(nèi)文獻中鮮有報道。

歐洲心肌梗死后病人多中心程序性研究(MPIP)顯示[13]，多中心臨床試驗隨訪577例急性心肌梗死病人兩年左右，心肌梗死后胺碘酮治療試驗(EMIAT)多中心臨床試驗隨訪614例急性心肌梗死病人2年左右，回顧性分析HRT的過程中將病人心肌梗死(1～3)周后的動態(tài)心電圖資料選取出來，同時對TO、TS、室性早搏頻度、平均心率等傳統(tǒng)高危預(yù)測指標(biāo)進行測量，并單變量、多變量分析各指標(biāo)，對心肌梗死病人病死率預(yù)測中這些指標(biāo)的價值進行觀察和評價。單變量分析，MPIP研究中LVEF具有最高的預(yù)測價值，其次為TS；EMIAT研究中TS對總死亡相對危險度具有最高的預(yù)測價值。在多變量分析，兩項研究均具有一致的結(jié)果，即TO和TS均異常在病死率的預(yù)測指標(biāo)中最敏感。有學(xué)者研究了急性心肌梗死后病人死亡預(yù)測中HRT現(xiàn)象的相關(guān)價值[14]，結(jié)果表明，單變量分析，TS作為風(fēng)險預(yù)測因子具有極高的價值(RR=11.46，P<0.01) ，TO具有較低的預(yù)測價值，而TO和TS均異常對死亡具有最高的預(yù)測價值(RR=26.70，P<0.01)；多變量分析，左室舒張末期直徑為5.6 cm、TS - 2.5 ms/RR是僅有的兩個獨立風(fēng)險預(yù)測變量，同時TS具有最高的預(yù)測價值(RR=9.49， P<0.01) 。

本研究對急性心肌梗死心臟驟停院前急救病人進行檢測隨訪，旨在研究以下幾方面內(nèi)容；①在院前急救中對急性心肌梗死心臟驟停病人的預(yù)后進行預(yù)測；②HRT作為急性心肌梗死后的預(yù)測因子強有力，使心率震蕩可用于急性心肌梗死心臟驟停院前急救各個不同時期的預(yù)測，并且可重復(fù)檢測，對積極預(yù)防包括死亡在內(nèi)的重要心血管事件有重要意義[15]。本研究結(jié)果表明，60例病人中，50例存活，10例死亡，存活率和死亡率分別為83.3%、16.7%。 死亡病人的TO顯著高于存活病人(P<0.05)，TS顯著低于存活病人(P<0.05)，但存活和死亡病人的年齡、SDNN、LVEF之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。