腦卒中后心肺康復(fù)對降低腦卒中再發(fā)率的臨床觀察

， ，，

近年來腦卒中發(fā)病率逐年增多，腦卒中后遺留功能障礙極大地影響了病人日常生活，常見的有肢體功能障礙、認(rèn)知障礙、言語障礙等，腦卒中再發(fā)后引起上述功能障礙加重。反復(fù)腦卒中發(fā)作后體力活動明顯減少，心肺功能適應(yīng)性下降，致病人出現(xiàn)心血管問題，進(jìn)一步加重還會引起心肺功能及糖脂代謝能力的下降。腦卒中病人通過有氧訓(xùn)練可以提高心肺功能，改善有氧代謝能力。本研究通過對腦卒中病人進(jìn)行強(qiáng)化有氧運(yùn)動訓(xùn)練及呼吸訓(xùn)練，以期降低腦卒中再發(fā)率，證實(shí)心肺康復(fù)對腦卒中二級預(yù)防有積極作用，指導(dǎo)有腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的病人適當(dāng)進(jìn)行心肺康復(fù)訓(xùn)練，減少腦卒中的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年10月—2014年8月北京小湯山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院或門診病人72例，男44例，女28例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(36例)和對照組(36例)，基本情況見表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華神經(jīng)科學(xué)會和中華神經(jīng)外科學(xué)會1995年全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)，第一診斷為新發(fā)腦卒中(腦梗死或腦出血)，經(jīng)CT或MR影像學(xué)確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病1個月內(nèi)的輕型中風(fēng)，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分<3分，簡易智力測試量表(MMSE)>7分，年齡41歲～76歲，能正常參與訓(xùn)練；單側(cè)不完全性偏癱，近1個月內(nèi)不需要借助助行器或拐杖獨(dú)立行走而不會跌倒；血流動力學(xué)穩(wěn)定，能進(jìn)行有氧運(yùn)動訓(xùn)練及心肺運(yùn)動測試；無腦炎、腦外傷、腦膜炎等腦實(shí)質(zhì)及中樞神經(jīng)受累史；具有小學(xué)或小學(xué)以上文化程度，對康復(fù)評價(jià)及訓(xùn)練的依從性好；經(jīng)病人同意簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：符合入選標(biāo)準(zhǔn)但不簽署知情同意書；短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；進(jìn)展型腦卒中；認(rèn)知功能障礙或精神疾病癥狀明顯、癡呆及不能配合康復(fù)評價(jià)及訓(xùn)練者；有嚴(yán)重感染；伴嚴(yán)重合并癥者。

組別n體重指數(shù)(kg/m2)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)試驗(yàn)組3626．5±2．462．6±2．7168．5±3．466．2±4．3對照組3627．6±2．263．4±2．6170．2±3．364．7±4．5 注：兩組各項(xiàng)比較，P>0．05。

1.2 研究方法 本研究為隨機(jī)對照研究，干預(yù)治療前3 d抽簽，抽簽結(jié)果對治療師、病人不設(shè)盲。干預(yù)兩年后進(jìn)行隨訪，比較腦卒中后呼吸訓(xùn)練及有氧訓(xùn)練療效，比較兩組的再發(fā)率。試驗(yàn)組予以有氧運(yùn)動+呼吸訓(xùn)練+常規(guī)康復(fù)治療，有氧運(yùn)動多為適合偏癱病人的踏車、手搖車、四肢聯(lián)動等，每日30 min，每日1次，5次/周，訓(xùn)練中達(dá)到目標(biāo)心率。呼吸訓(xùn)練包括呼吸操、腹式呼吸、吸氣肌訓(xùn)練，每日20 min，每日2次，5次/周。對照組予常規(guī)康復(fù)治療。常規(guī)康復(fù)治療：良肢位擺放肢體，平衡訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，關(guān)節(jié)松動術(shù)，肌力及肌耐力訓(xùn)練，降低肌張力治療，步態(tài)訓(xùn)練，協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，日常生活能力訓(xùn)練。訓(xùn)練中密切觀察病人心肺功能狀況，隨訪兩年內(nèi)兩組受試者腦卒中再發(fā)率。

1.2.1 心肺運(yùn)動試驗(yàn)(CPET)參數(shù) 運(yùn)動耐量、心功能指標(biāo)：千克攝氧量(VO2/kg)、峰值攝氧量(VO2max)、無氧閾(AT)、氧脈搏(VO2/HR)、呼吸商(RQ)等。 通氣功能指標(biāo)：最大潮氣量(VTmax)、最大通氣量(VEmax)、呼吸儲備(BR)等。 氣體交換指標(biāo)：生理死腔/潮氣量(VD/VT)、二氧化碳通氣當(dāng)量(VE/VCO2)、氧通氣當(dāng)量(VE/VO2)等。

1.2.2 測試方案 病人坐在四肢聯(lián)動或功率自行車上，接面罩、氣體采集管、心電電極、袖帶血壓儀、紅外血氧飽和度儀后，休息2 min，進(jìn)行踏車或四肢聯(lián)動，保持功率車轉(zhuǎn)數(shù)(60～80)r/min，采用運(yùn)動方案為癥狀自限性，每分鐘功率遞增(5～10)W，運(yùn)動至病人極限。運(yùn)動過程中，受試者的呼出氣通過分析儀，實(shí)時(shí)測定氣體指標(biāo)，實(shí)時(shí)監(jiān)測心電圖變化和血氧飽和度，每3 min測定1次血壓。在心肺運(yùn)動試驗(yàn)中出現(xiàn)以下任一情況，測試立即終止：血壓>240/130 mmHg；脈搏血氧飽和度(SpO2)<88%；胸痛或黑蒙。測試結(jié)束后，詢問受試者為何終止運(yùn)動。判斷受試者是否達(dá)到最大運(yùn)動量：癥狀自限，病人盡全力不能維持50 r/min以上。

1.2.3 CPET峰值攝氧量判斷標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)計(jì)最高心率(HRmax)≥90%。 最大呼吸商RQmax≥1.10。運(yùn)動負(fù)荷增加，但攝氧量不增加或稍下降。 感覺精疲力竭，反復(fù)鼓勵仍不能維持設(shè)定的速度。病人出現(xiàn)不適癥狀不能繼續(xù)測試，達(dá)到最大運(yùn)動負(fù)荷。

2 結(jié) 果

2.1 心肺功能測試結(jié)果 試驗(yàn)組峰值攝氧量、氧脈搏絕對值大于對照組，無氧閾值大于對照組(P<0.05)。詳見表2。

組別nVO2max(L/min)VO2max相對值通氣量max(L/min)通氣量相對值氧脈搏(mL/beat)無氧閾(L/min)對照組36 0．8±0．61) 14．3±5．01) 68．6±4．11) 0．82±0．231) 8．7±4．11) 6．2±2．21)試驗(yàn)組361．3±0．420．2±4．285．4±3．51．04±0．3211．6±3．712．4±3．1 與試驗(yàn)組比較，1)P<0．05。

2.2 兩組腦卒中再發(fā)率比較 試驗(yàn)組36例，腦卒中再發(fā)3例，腦卒中再發(fā)率為8.33%，對照組36例，腦卒中再發(fā)8例，再發(fā)率為22.22%，兩組再發(fā)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 5.37，P< 0.05)。

3 討 論

腦卒中具有高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)，隨著人口老齡化、膳食結(jié)構(gòu)改變及工作壓力增大，腦卒中發(fā)病率呈逐年上升、發(fā)病年齡也趨于年輕化趨勢[1-3]。全球每年腦卒中發(fā)病人數(shù)近150萬人，老年人群中35%發(fā)生腦卒中[4]，其中1/3病人遺留有功能障礙[5]。常見的功能障礙有偏癱、言語障礙、吞咽障礙、平衡障礙、感覺障礙、認(rèn)知障礙等[6]。偏癱是腦卒中所致最常見癥狀，病人活動受限，社會參與能力差，嚴(yán)重影響病人工作及日常生活[7-9]。腦卒中后引起功能障礙后，體力活動減少，有氧運(yùn)動水平降低。體力活動減少是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，體力活動缺乏導(dǎo)致偏癱病人心肺功能下降，習(xí)慣性失用加重病人的偏癱。有研究顯示3/4腦卒中病人出現(xiàn)心肺功能下降[10-11]，心肺功能下降對病人的影響比腦卒中本身更大[12]，病人偏癱后有氧代謝能力顯著下降[13-14]，也進(jìn)一步影響其呼吸功能、糖脂代謝，出現(xiàn)惡性循環(huán)。由于體力活動明顯減少，運(yùn)動耐力顯著降低[15-16]，腦卒中30 d內(nèi)峰值耗氧量會下降至10 mL/(kg·min)[17-19]，6個月后恢復(fù)緩慢，但很少超過20 mL/(kg·min)[20-21]，較同年齡病人的水平低25%～45%[22-23]，研究證明維持日常活動的最低耗氧量不低于10 mL/(kg·min)[9]，偏癱病人有氧能力顯著下降影響了日?；顒蛹捌渌祻?fù)的實(shí)施[11，24]。偏癱病人少量日?；顒涌蛇_(dá)到最大有氧代謝，因此提高有氧代謝水平對偏癱者日常生活活動能力的改善非常重要。

適當(dāng)?shù)男姆慰祻?fù)訓(xùn)練可以提高偏癱者有氧代謝水平，提高了病人心肺功能，病人能夠較好地適應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練的運(yùn)動負(fù)荷，有氧訓(xùn)練對心理調(diào)節(jié)及治療依從性也有改善，對于腦卒中預(yù)后幫助較大?？祻?fù)踏車訓(xùn)練可提高病人峰值耗氧量和有氧運(yùn)動耐力，屬于心肺運(yùn)動訓(xùn)練[25]。心肺運(yùn)動測試與有氧代謝水平有關(guān)的指標(biāo)包括峰值耗氧量、無氧閾、氧脈搏等，這些指標(biāo)通過四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)、功率自行車等可以準(zhǔn)確測定[26-27]。因偏癱病人很難使用跑步機(jī)，故有氧運(yùn)動訓(xùn)練多采用四肢聯(lián)動及踏車形式進(jìn)行，心肺運(yùn)動訓(xùn)練可以提高峰值耗氧量，改善心肺功能。因此偏癱傳統(tǒng)康復(fù)治療方案基礎(chǔ)上加心肺康復(fù)訓(xùn)練對病人綜合功能康復(fù)更有益[28]。偏癱者心肺運(yùn)動測試阻力設(shè)置一般每分鐘增加(5～10)W，終止標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會的推薦。心肺康復(fù)訓(xùn)練的不良反應(yīng)報(bào)道較少，通過四肢聯(lián)動裝置、功率自行車、手搖車或單獨(dú)踏車進(jìn)行心肺康復(fù)訓(xùn)練可提高有氧運(yùn)動能力，且安全可行[29]。

目前偏癱康復(fù)多采用的傳統(tǒng)康復(fù)治療方法包括物理治療、物理因子治療、言語治療、針灸等技術(shù)。傳統(tǒng)康復(fù)方法是經(jīng)抑制異常、原始的反射從而改善運(yùn)動模式，重建正常的運(yùn)動模式，恢復(fù)偏癱者的運(yùn)動功能，提高生活質(zhì)量。偏癱病人有氧運(yùn)動相關(guān)的研究報(bào)道較少，本研究觀察對偏癱病人進(jìn)行有氧運(yùn)動治療，應(yīng)用心肺運(yùn)動測試進(jìn)行前后對比，分析有氧運(yùn)動對偏癱病人運(yùn)動、心肺及代謝功能的影響，結(jié)果顯示此治療方案可以為偏癱病人提供優(yōu)化康復(fù)治療，提高了病人心肺功能及促進(jìn)其他功能恢復(fù)，降低了腦卒中再發(fā)率。