徒手旋轉(zhuǎn)持續(xù)性枕后位和枕橫位的臨床應(yīng)用

左利平 肖玉鳳

摘要 目的：探討徒手旋轉(zhuǎn)持續(xù)性枕后位和枕橫位的臨床應(yīng)用效果。方法：收治持續(xù)性枕后位和枕橫位患者52例，均采用徒手旋轉(zhuǎn)治療，觀察應(yīng)用效果。結(jié)果：徒手旋轉(zhuǎn)成功40例（76.9%）。結(jié)論：徒手旋轉(zhuǎn)持續(xù)性枕后位和枕橫位的臨床應(yīng)用效果較好。

關(guān)鍵詞 持續(xù)性枕后位；持續(xù)性枕橫位；徒手旋轉(zhuǎn)

持續(xù)性枕后位指經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭至中骨盆及盆底時(shí)仍不能自然旋轉(zhuǎn)至枕前位，而持續(xù)于枕后位狀態(tài)。陰道檢查是確診枕后位的重要方式。持續(xù)性枕橫位又稱胎頭低橫位。持續(xù)性枕后位及枕橫位在胎頭位置異常中發(fā)病率最高，處理不當(dāng)危及母嬰安全。2015年1月-2017年11月對(duì)52例持續(xù)性枕橫位及枕后位孕婦施行了手法旋轉(zhuǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法

2015年1月-2017年11月收治分娩中進(jìn)入活躍期后仍阻滯在骨盆不同平面的枕后位或枕橫位患者52例，初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦26例。在徒手旋轉(zhuǎn)前，首先需全面了解產(chǎn)婦的身體狀況，然后給予適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理，如改變體位、調(diào)整產(chǎn)力等，如果此時(shí)產(chǎn)程仍阻滯，胎頭不能旋轉(zhuǎn)為枕前位。旋轉(zhuǎn)前宮口擴(kuò)張4-5 cm以上，先露在-1.0 -+2.5。胎位為持續(xù)性枕橫位30例，持續(xù)性枕后位22例。

手轉(zhuǎn)胎頭指征：所有孕婦狀況良好，無(wú)妊娠高血壓，無(wú)前置胎盤，無(wú)胎盤早剝等，胎膜已破，無(wú)明顯骨盆狹窄，無(wú)明顯頭盆不稱，宮口擴(kuò)張4 -5cm左右出現(xiàn)延緩或停滯，經(jīng)陰道檢查發(fā)現(xiàn)胎頭位置異常，經(jīng)加強(qiáng)宮縮也無(wú)法自然轉(zhuǎn)位。胎兒情況良好，無(wú)重度胎兒宮內(nèi)窘迫，無(wú)顱骨重疊及明顯產(chǎn)瘤。

方法：①常規(guī)消毒外陰及陰道，于宮縮間隙，右手拇指與四指自然分開，握胎頭。ROT做順時(shí)針旋轉(zhuǎn)45。為ROA位，LOT做逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)45°為L(zhǎng)OA位，ROP做順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°為L(zhǎng)OA位，LOP作逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°為ROA位，待2-3次宮縮后，助產(chǎn)者感兒頭有下降并不再回轉(zhuǎn)時(shí)將手抽出。②旋轉(zhuǎn)胎頭的同時(shí)助手于孕婦腹部向胎兒肢體方向推送兒背至脊前方位。③如手推送兒背仍不能轉(zhuǎn)成枕前位，囑孕婦采取左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，讓其自然旋轉(zhuǎn)。④因持續(xù)性枕后位及枕橫位產(chǎn)婦在宮口尚未開全時(shí)，過(guò)早使用腹壓，容易導(dǎo)致宮頸前唇水腫，合并宮頸水腫者，封閉宮頸。⑤旋轉(zhuǎn)閑難時(shí)可上推胎頭使先露，退至坐骨棘水平。少數(shù)胎頭未銜接，先露于棘上1cm以上或需上托胎頭旋轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)暫時(shí)抬高臀部以防臍帶脫垂。必要時(shí)助手協(xié)助于恥骨聯(lián)合上推兒肩。⑥宮縮乏力往往是胎位異常的后果。

成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)徒手旋轉(zhuǎn)后，胎兒的體位成為枕前位，并成功經(jīng)陰道分娩。

結(jié)果

本研究中52例產(chǎn)婦經(jīng)徒手旋轉(zhuǎn)后的效果觀察，見表1。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)徒手旋轉(zhuǎn)后，胎兒體位成功至枕前位并經(jīng)陰道分娩40例（76.g%），40例陰道分娩產(chǎn)婦中，通過(guò)自然分娩28例，通過(guò)陰道助產(chǎn)12例（子宮收縮乏力3例，胎兒宮內(nèi)窘迫5例，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)3例，臨界骨盆1例，巨大兒1例）。經(jīng)過(guò)徒手旋轉(zhuǎn)后，未能成功轉(zhuǎn)至枕前位行陰道分娩12例（23.1%），以枕橫位行助產(chǎn)術(shù)分娩3例，以枕后位行助產(chǎn)術(shù)分娩2例，剖宮產(chǎn)7例（12例中宮縮乏力5例，復(fù)合先露2例，臍繞頸3周1例，胎兒宮內(nèi)窘迫2例，巨大兒2例）。

本研究中所有產(chǎn)婦均未發(fā)生嚴(yán)重會(huì)陰及宮頸裂傷、圍產(chǎn)兒死亡等嚴(yán)重不良事件。有7例新生兒發(fā)生輕度窒息，8例在進(jìn)行徒手旋轉(zhuǎn)時(shí)胎心< 100次/mm，經(jīng)吸氧及對(duì)癥處理后，狀況均好轉(zhuǎn)。

討論

在胎兒分娩過(guò)程中，導(dǎo)致頭位難產(chǎn)的主要因素是胎頭位置異常，主要包括持續(xù)性枕橫位和枕后位兩種，其發(fā)生率較高，對(duì)自然分娩產(chǎn)程常產(chǎn)生不利影響。而采用徒手旋轉(zhuǎn)，能在一定程度上將胎頭盡量轉(zhuǎn)至枕前位，從而使胎頭以最小徑線通過(guò)骨盆，促進(jìn)胎兒的順利分娩。因此胎頭旋轉(zhuǎn)成功與否是能否由陰道分娩的關(guān)鍵。所以，在臨床中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)和鍛煉，提高處理陰道分娩的能力，從而保證產(chǎn)婦的順利分娩，保證產(chǎn)婦和胎兒的安全。

施術(shù)者必須認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備：臨產(chǎn)后潛伏期內(nèi)要維持較正規(guī)的宮縮以促宮頸擴(kuò)張和胎頭下降。若出現(xiàn)宮縮乏力和不協(xié)調(diào)宮縮，可給予鎮(zhèn)靜劑讓產(chǎn)婦充分休息以調(diào)整宮縮?；钴S期異常在整個(gè)產(chǎn)程中占重要地位，常致活躍晚期及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，絕大多數(shù)難產(chǎn)在此期內(nèi)表現(xiàn)。適時(shí)給予催產(chǎn)素催產(chǎn)加強(qiáng)產(chǎn)力，內(nèi)診明確枕位，人工破膜促胎頭下降并觀察羊水性狀，人工擴(kuò)張和宮頸封閉都是為陰道分娩創(chuàng)造條件。臨產(chǎn)前后應(yīng)按頭盆評(píng)分法初步估計(jì)頭盆關(guān)系及胎兒大小。對(duì)巨大兒進(jìn)行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度。本組資料中3例巨大兒，1例經(jīng)產(chǎn)婦旋轉(zhuǎn)成功自娩，2例初產(chǎn)婦失敗。

徒手旋轉(zhuǎn)胎頭時(shí)機(jī)：在分娩過(guò)程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接，在下降過(guò)程中，胎頭枕部因強(qiáng)有力宮縮絕大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)135°或90°，轉(zhuǎn)成枕前位而自然分娩。為除外這種情況，本文選擇進(jìn)入活躍期經(jīng)處理仍為枕后位及枕橫位為旋轉(zhuǎn)兒頭時(shí)機(jī)，胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作是伴隨胎頭下降來(lái)完成的。我們認(rèn)為只要宮口擴(kuò)張至>4cm，胎頭在棘上1 cm以下，即可進(jìn)行。官口擴(kuò)張<4 cm，宮口開的不大，給操作帶來(lái)一定閑難，可密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展。如等宮口開全，胎頭過(guò)低，往往造成胎頭緊嵌于陰道內(nèi)或形成產(chǎn)瘤，不利于內(nèi)旋。掌握良好的時(shí)機(jī)可縮短產(chǎn)程，減少胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率。本組中有16例一經(jīng)旋轉(zhuǎn)為枕前位，宮口迅速開全，胎兒迅速娩出。

操作期間應(yīng)密切觀察胎心變化。一過(guò)性胎心改變與胎頭受壓致迷走神經(jīng)興奮有關(guān)，可吸氧糾正。如效果欠佳，還應(yīng)考慮臍帶因素，可暫停操作，如胎兒宮內(nèi)窘迫，短時(shí)間不能結(jié)束分娩，應(yīng)權(quán)衡利弊選擇合適的方式分娩。本組中有5例胎兒宮內(nèi)窘迫經(jīng)旋轉(zhuǎn)胎頭陰道助產(chǎn)短時(shí)間結(jié)束分娩，另外2例囚產(chǎn)程進(jìn)展不理想，及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

本組資料表明，糾正胎頭位置異常是預(yù)防難產(chǎn)的最主要的措施，可降低難產(chǎn)發(fā)生率。

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