醫(yī)務(wù)人員血源性病原體監(jiān)測49例分析

柳 莉，閆倩俐，馮艷華（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)院感辦，北京 102600）

血源性病原體指存在于血液和某些體液中的能引起人體疾病的病原微生物，如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人類免疫獲得性病毒（HIV）等。對于無相應(yīng)抗體的個體而言，職業(yè)暴露導(dǎo)致的乙型肝炎感染率為6.00%～30.00%，丙型肝炎為5.00%～10.00%、HIV為0.3%[1]。醫(yī)務(wù)人員因其特殊的工作性質(zhì)頻繁接觸血液和體液，感染血源性病原體的風(fēng)險大大提高。本院規(guī)范監(jiān)測血源性病原體職業(yè)接觸5年醫(yī)務(wù)人員共計49例，血源患者傳染病陽性：丙型肝炎3例，乙型肝炎4例，梅毒2例，無一例感染病例。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012年1月至2016年12月醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸報告49例。除靜脈加藥、抽取藥液、換藥、拆線等操作過程中發(fā)生的無菌性損傷外，如無血液、體液污染的注射器針刺傷，破損安瓿劃割傷，清潔刀片割傷等。

1.2 方法 按照《血源性病原體防護導(dǎo)則》和醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控管理系統(tǒng)針刺傷模塊項目要求制定個案登記表，包含職業(yè)接觸后的評估、預(yù)防和隨訪。對每一例職業(yè)接觸醫(yī)務(wù)人員和血源患者進行詳細(xì)登記，同時進行HBV、HCV、HIV檢驗，通過評估進行后續(xù)的跟蹤檢驗及治療措施，對評估對象存在的心理問題進行耐心地解釋和安慰。本院鼓勵醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)接觸后及時上報，相關(guān)檢驗、治療和預(yù)防接種乙型肝炎疫苗等費用均由醫(yī)院承擔(dān)。

1.3 數(shù)據(jù)處理 個案信息錄入北京市醫(yī)院統(tǒng)一使用的感染監(jiān)控系統(tǒng)的針刺傷模塊，醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)Version2.0由北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政處、北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進中心、北京民科醫(yī)療電子技術(shù)研究所聯(lián)合開發(fā)（2006年8月版）。導(dǎo)出分類統(tǒng)計數(shù)據(jù)并錄入Excel軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 49例職業(yè)接觸醫(yī)務(wù)人員基本情況分布 高發(fā)工作類別：護士（85.71%）；工齡分布呈現(xiàn)2個高發(fā)段：＜1年（26.53%）和 6～＜10年（28.57%）；受傷高發(fā)時間段：9：00～12：00（44.90%）和 13：30～16：00（32.65%）。見表1。

表1 49例職業(yè)接觸醫(yī)務(wù)人員基本情況分布

2.2 49例職業(yè)接觸醫(yī)務(wù)人員血源性病原體感染風(fēng)險分布 職業(yè)接觸醫(yī)務(wù)人員乙型肝炎疫苗接種率為65.31%，受傷后進行規(guī)范的應(yīng)急處理100.00%；明確有不正確操作占79.59%：受傷前85.71%的醫(yī)務(wù)人員不知道血源患者是否有經(jīng)血傳播疾?。粋Πl(fā)生由自己導(dǎo)致占73.47%；受傷時81.63%醫(yī)務(wù)人員沒戴手套。見表2。

表2 49例職業(yè)接觸醫(yī)務(wù)人員血源性病原體感染風(fēng)險分布

2.3 49例職業(yè)接觸醫(yī)務(wù)人員科室地點及環(huán)節(jié)分布高發(fā)科室：急診科（22.45%）、普外科（18.37%）、綜合內(nèi)科（10.20%）；高發(fā)地點：病房內(nèi)（42.86%）、急診室（22.45%）、病區(qū)處置室（12.24%）；高發(fā)環(huán)節(jié)：廢棄物處理（53.06%）、輸液拔針（22.45%）。見表3。

表3 49例職業(yè)接觸醫(yī)務(wù)人員科室地點及環(huán)節(jié)分布

3 討 論

血源性病原體職業(yè)接觸的醫(yī)務(wù)人員基本情況分布中，護士依然是血源性病原體感染的最高風(fēng)險人群，職業(yè)接觸以針刺傷為主，這與護士較多進行靜脈滴注、抽血等操作有關(guān)，與國內(nèi)相關(guān)報道基本一致[2-4]。因此，護理群體及其工作環(huán)境和操作環(huán)節(jié)應(yīng)是血源性病原體防護的研究重點。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士針刺傷的高發(fā)生率與其工作性質(zhì)密切相關(guān)，82.1%的護士認(rèn)為工作繁忙是針刺傷發(fā)生的主要原因[5]。本調(diào)查中，工齡小于1年人員所占比例多，與技術(shù)不熟練、防護意識薄弱有關(guān)，應(yīng)加強培訓(xùn)和帶教指導(dǎo)。監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，6～＜10年工齡人員屬于科室主力人員，具有防護意識但工作量大時易焦慮，注意力不集中，反而容易受傷。本調(diào)查受傷時間段分布顯示，針刺傷多集中發(fā)生在患者集中靜脈滴注、注射的時間段。提示集中治療時間段可適當(dāng)增加護理人員，降低工作強度，保證規(guī)范操作，減少失誤，降低針刺傷發(fā)生率。江麗萍等[6]研究最后確定護理人員發(fā)生針刺傷根本原因為靜脈滴注患者多、工作量大、人員配備相對不足，所以應(yīng)加強人員配備，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實際需求，配備足夠的護士；另一方面，根據(jù)各時段工作量實行彈性排班，保證護士治療操作時間充足，與本院監(jiān)測發(fā)現(xiàn)一致。本調(diào)查中，發(fā)生職業(yè)接觸的4名醫(yī)生中，有2名分別是腰椎穿刺、腹膜穿刺操作后處理針頭時被刺傷，提示應(yīng)加強臨床醫(yī)生有創(chuàng)操作中的防護培訓(xùn)，尤其是手術(shù)科室。外科患者一般需手術(shù)治療和病房常規(guī)治療，分別由醫(yī)生和護士執(zhí)行，從而使外科發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險增加，且外科職業(yè)人員中醫(yī)生比例略高于護士[7]。

醫(yī)務(wù)人員血源性病原體職業(yè)接觸感染風(fēng)險分布中，暴露于HBV感染的風(fēng)險較高，受傷前未接種HBV疫苗人數(shù)占34.7%，有調(diào)查顯示，中國醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露源陽性分布主要以HBV為主（58.69%），其次為梅毒（14.03%）、HCV（12.48%）、HIV（4.12%）等[8]。故醫(yī)務(wù)人員均有必要接種乙型肝炎疫苗，這是預(yù)防乙型肝炎傳播的最有效措施，也是預(yù)防血源性病原體傳播的主要措施。本調(diào)查中，傷害發(fā)生后79.60%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到自己有不正確操作，傷害發(fā)生由自身原因?qū)е抡?3.47%，受傷時81.63%醫(yī)務(wù)人員未戴手套，這3種情況的發(fā)生均與醫(yī)務(wù)人員的習(xí)慣性操作有關(guān)，操作中重視步驟過程疏忽了防護，不正確操作多發(fā)生在靜脈滴注、注射后拔針完畢針頭處置過程中。在我國，臨床護士在執(zhí)行污染操作時戴手套的依從性并不高。文獻(xiàn)證據(jù)描述推薦戴雙層手套的醫(yī)務(wù)人員為手術(shù)室工作人員、外科醫(yī)生、在執(zhí)行高度危險的外科和產(chǎn)科操作時的醫(yī)務(wù)人員[9]。而護士常規(guī)工作量較大的靜脈滴注、注射操作無戴手套要求。

本調(diào)查中，受傷前85.71%的醫(yī)務(wù)人員不知患者是否有傳染性疾病，暴露了目前醫(yī)院傳染病管理的薄弱環(huán)節(jié)，一般手術(shù)患者必須要有經(jīng)血傳播傳染病8項檢查，而普通內(nèi)科患者則沒有強制要求。加強住院患者血源性傳染病檢測，一方面可使已感染但無臨床癥狀的患者了解自身疾病的存在，及早采取相應(yīng)措施；另一方面也可使醫(yī)務(wù)人員在運用診療手段的過程中“有備而戰(zhàn)”，一旦不慎造成職業(yè)暴露，能根據(jù)患者的實際情況積極規(guī)范處理和預(yù)防性用藥，最大限度地減少血源性傳染病職業(yè)暴露及感染的發(fā)生[10]。病區(qū)可按相關(guān)要求給傳染病陽性患者設(shè)置警示標(biāo)識，使每位醫(yī)務(wù)人員一目了然，操作前加強重視。同時強化操作中易疏忽環(huán)節(jié)，如接觸可見血液污染物品時戴手套，丟棄污染針頭時確認(rèn)投入利器盒，避免暴露在利器盒外的帶血污染針頭刺傷同伴。

本調(diào)查中，血源性病原體職業(yè)接觸的高發(fā)科室依次為急診科、普外科、綜合內(nèi)科，在本院均是靜脈滴注、注射治療工作量較大，節(jié)奏快、強度大的科室。急診科患者多發(fā)病急且病情復(fù)雜、變化快，急診護士常常在患者既往病史不清、診斷不明確的情況下投入到繁忙的搶救工作中，其潛在的危險性大，因針刺傷而導(dǎo)致的職業(yè)暴露概率高[11]。有研究報道，加強管理持續(xù)改進，可降低職業(yè)暴露發(fā)病率[12]。相關(guān)研究將計劃行為理論應(yīng)用到急診科護士針刺傷預(yù)防管理中，能提高急診護士對針刺傷預(yù)防動機水平，針刺傷發(fā)生率由64%下降至20%[13-14]。外科護士職業(yè)暴露事件中，以針刺傷、銳器損傷為主[15]。其中導(dǎo)致針刺傷的工作環(huán)節(jié)中，注射器廢棄、患者進行靜脈注射和拔針出現(xiàn)頻率最高[16]，與本院監(jiān)測基本一致。本調(diào)查中，手術(shù)室占8.16%，數(shù)量不多，但手術(shù)醫(yī)生、護士被術(shù)中帶血的針頭或刀片刺傷，或術(shù)中被血液、體液噴濺，接觸污染物的量大，感染風(fēng)險較高。其中1例護士術(shù)中被梅毒陽性患者血液噴濺眼睛，雖然應(yīng)急處理、追蹤檢查及預(yù)防治療及時正確，護士未被感染，但其心理壓力過大，影響了正常工作，提示手術(shù)室職業(yè)接觸防護至關(guān)重要。本調(diào)查中，醫(yī)院內(nèi)保潔員職業(yè)接觸數(shù)量不多，但也應(yīng)高度關(guān)注，一般擔(dān)任醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運工作，由于缺乏基本醫(yī)學(xué)常識，一旦被刺傷，擔(dān)心被感染的壓力明顯增大，恐懼、焦慮明顯，心理疏導(dǎo)難度較大。保潔員培訓(xùn)流程應(yīng)簡單易懂，明確操作步驟和危險環(huán)節(jié)，盡可能減少職業(yè)傷害。職業(yè)接觸高發(fā)地點依次為病房內(nèi)、急診室、病區(qū)處置室；高發(fā)環(huán)節(jié)依次為廢棄物處理、拔輸液針、拔注射器針頭、廢棄物處理病房內(nèi)明顯多發(fā)，與不能提供隨手可及的銳器盒有關(guān)，廢棄物需要轉(zhuǎn)運到處置室進行二次分揀處理，增加污染、刺傷機會。提示應(yīng)配備不同型號的利器收集盒，擺放位置合理，以醫(yī)務(wù)人員操作后能最快最短距離安全收集污染的利器為標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院醫(yī)療廢物的規(guī)范處理，特別是污染利器及時收集，能降低醫(yī)務(wù)人員被刺傷的概率，是降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)。

醫(yī)院血源性病原體監(jiān)測對保護醫(yī)務(wù)人員健康至關(guān)重要。本院醫(yī)院感染管理辦公室作為醫(yī)院內(nèi)血源性病原體職業(yè)預(yù)防的主管職能科室，對每一位發(fā)生血源性病原體職業(yè)接觸的職工進行詳細(xì)詢問并登記：情景再現(xiàn)受傷害過程，判斷應(yīng)急處理是否規(guī)范，查找環(huán)節(jié)疏漏，分析原因，進行客觀評估同時進行心理疏導(dǎo)，緩解思想壓力。應(yīng)重視職業(yè)暴露后的心理支持[17]。有研究報道，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露后有不同程度的心理反應(yīng)如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、壓力、焦慮、抑郁，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院內(nèi)感染控制管理部門和醫(yī)院管理層的重視[18]。定期分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，調(diào)整培訓(xùn)對象和內(nèi)容，對手術(shù)室及供應(yīng)室護理人員、新入職人員、急診外科等手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員、保潔員等高風(fēng)險人員進行重點培訓(xùn)。持續(xù)完善監(jiān)測報告制度，強化應(yīng)急處理流程，保證醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)接觸后及時正確應(yīng)急處理，最大限度地減少血源性物質(zhì)的污染。深入調(diào)查職業(yè)接觸的環(huán)節(jié)及發(fā)生原因，優(yōu)化高危環(huán)節(jié)操作流程，如臨床科室備用充足的防護用品，合理放置隨手可及的利器盒，指導(dǎo)醫(yī)生操作后正確處理污染物品。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員操作，落實標(biāo)準(zhǔn)是預(yù)防經(jīng)血傳播疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院資金保障檢查治療費用，鼓勵醫(yī)務(wù)人員及時上報，解除了醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂，又能促進醫(yī)務(wù)人員積極學(xué)習(xí)職業(yè)防護知識。多項措施聯(lián)合，落實《血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則》，保護醫(yī)務(wù)人員免受血源性病原體職業(yè)接觸傷害。