萬 霞 ,楊文波 ,劉小妮 ,張 祥 ,,王 一 ,王久存 ,4,5△,陳向軍 ,,5△(.復(fù)旦大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院,上海0048;.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)科,上海00040;.復(fù)旦大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所,上海00040;4.復(fù)旦大學(xué)泰州健康科學(xué)研究院,江蘇泰州56;5.復(fù)旦大學(xué)風(fēng)濕免疫過敏性疾病研究中心,上海 0048)
肌萎縮側(cè)索硬化(ALS),俗稱“漸凍癥”,是一種迅速進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,以運(yùn)動(dòng)皮層、腦干運(yùn)動(dòng)核團(tuán)和脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行性變性為特征,臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性肌萎縮、無力、肉跳及肌張力增高、病理反射出現(xiàn)?;颊叨嘁蚝粑∈芾蹖?dǎo)致的呼吸衰竭或并發(fā)肺部感染而死亡[1]?;颊咦园l(fā)病史平均生存2~4 年[2]。該病較罕見,每年發(fā)病率為(1.5~2.7)/10 萬,患病率為(2.7~7.4)/10 萬[3],男女患病比例約為 1.5∶1[4],平均發(fā)病年齡55~65歲[5]。該病大多為散發(fā),家族病例占5%~10%。目前,ALS的病因?qū)W研究主要集中在相關(guān)致病基因的研究方面,多種新型致病基因如TBK1等被不斷發(fā)現(xiàn)[6]。但ALS的發(fā)病并不能完全歸因于遺傳易感性,環(huán)境因素特別是職業(yè)暴露、吸煙、飲酒等可能與ALS的發(fā)病也有關(guān)。本研究在國內(nèi)患者與健康人群的病例對(duì)照研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行回顧性分析,以期明確吸煙、飲酒、飲茶等生活方式與ALS發(fā)病是否存在相關(guān)性。
1.1 一般資料 選擇2016年4月1日至2017年1月30日就診于復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診ALS患者92例作為觀察組。診斷符合改良El Escorial標(biāo)準(zhǔn)。在江蘇省泰州市自然人群隊(duì)列中,根據(jù)年齡和性別并按1∶4的比例進(jìn)行匹配,排除有ALS或其他神經(jīng)科疾病且無ALS家族史的368例作為對(duì)照組。
1.2 方法
1.2.1 數(shù)據(jù)收集 包括兩組人口學(xué)資料,如姓名、性別、年齡、民族、聯(lián)系電話、家庭住址、婚姻狀況、職業(yè)及工作強(qiáng)度、吸煙史、飲酒史、創(chuàng)傷史、飲茶史等。吸煙者為目前或曾經(jīng)每天至少1支,連續(xù)吸煙超過半年,反之為不吸煙者;飲酒者為目前或曾經(jīng)每天至少50 g(20 g酒精),連續(xù)飲酒超過半年,反之為不飲酒者;飲茶者為目前或曾經(jīng)每天至少1杯(50 mL),連續(xù)飲茶超過半年,反之為不飲茶者。同時(shí),收集ALS患者的臨床資料,如發(fā)病部位、首發(fā)癥狀、起病日期、確診日期、患者主要癥狀與體征、伴隨癥狀、疾病的進(jìn)展、病后病情變化、系統(tǒng)回顧及病程。輔助檢查資料∶肺功能相關(guān)參數(shù)如用力肺活量預(yù)測值(FVC%)、神經(jīng)電生理檢查(肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)檢測)。本研究通過獨(dú)立的倫理學(xué)會(huì)備案并獲得批準(zhǔn)。同時(shí)患者簽署知情同意書允許對(duì)病歷和數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
1.2.2 meta分析研究選擇與數(shù)據(jù)提取
1.2.2.1 資料來源與提取 分別以“amyotrophic lateral sclerosis/ALS 和 smoking/cigarette、amyotrophic lateral sclerosis/ALS 和 drinking/alcohol、amyotrophic lateral sclerosis/ALS 和 tea、amyotrophic lateral sclerosis/ALS”為關(guān)鍵詞在PubMed、Web of Science、萬方、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中檢索到2017年1月的文獻(xiàn),語種限制為英文和中文,分別納入已發(fā)表的關(guān)于吸煙、飲酒、飲茶與ALS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的病例對(duì)照研究。
1.2.2.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入國內(nèi)外到2017年1月已公開發(fā)表的有關(guān)吸煙、飲酒、飲茶與ALS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的病例對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)∶(1)文獻(xiàn)為國內(nèi)外發(fā)表的流行病學(xué)病例對(duì)照研究;(2)研究對(duì)象有明確的ALS診斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)照組則無神經(jīng)內(nèi)科性疾病病史;(3)有研究開展年限和具體設(shè)計(jì)方案,以及明確的研究目的;(4)有完整的研究數(shù)據(jù),能提供暴露因素的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)值或暴露比值比(OR)等;(5)暴露因素定義基本相似。對(duì)于有爭論的文獻(xiàn)資料,均經(jīng)過2名以上研究人員討論后,再?zèng)Q定是否納入。排除標(biāo)準(zhǔn)∶(1)評(píng)論、摘要、綜述等形式;(2)未能獲得原始數(shù)據(jù);(3)研究群體有重合的研究,排除小樣本研究;(4)文獻(xiàn)質(zhì)量較差或重復(fù)發(fā)表。
1.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料收集 按照國際通用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各個(gè)研究進(jìn)行評(píng)價(jià),本研究主要采用斯?fàn)?渥太華量表(NOS)評(píng)分法對(duì)所納入的研究進(jìn)行評(píng)分。其通過三大塊共8個(gè)條目的方法評(píng)價(jià)病例對(duì)照研究,具體包括研究人群選擇(selection)、可比性(comparability)、暴露(exposure)評(píng)價(jià)或結(jié)果(outcome)評(píng)價(jià)。NOS對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)采用星級(jí)系統(tǒng)的半量化原則,滿分為9顆星。本研究納入文獻(xiàn)至少為4顆星。收集資料主要為標(biāo)題、作者、期刊名稱、發(fā)表日期、病例組和對(duì)照組人數(shù)、暴露因素(吸煙、飲酒)人數(shù),并匯入數(shù)據(jù)采集表格中。meta分析過程見圖1。
圖1 meta分析過程
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示,計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,計(jì)量資料以百分比表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。meta分析文獻(xiàn)使用NoteExpress整理,數(shù)據(jù)分析應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)算病例組和對(duì)照組OR的合并值和95%置信區(qū)間(95%CI),并進(jìn)行數(shù)據(jù)的異質(zhì)性檢驗(yàn),如果P>0.05說明各研究間同質(zhì)性好,采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量估計(jì),如果P<0.05說明存在異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量估計(jì)。根據(jù)漏斗圖及Egger線性回歸來識(shí)別發(fā)表偏倚,統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 病例組的基本臨床資料 納入研究的ALS患者共92例,其中14例為延髓起病,上肢起病54例,下肢起病 24例;平均發(fā)病年齡(54.34±10.42)歲。不同性別患者的體重指數(shù)(BMI)、ALS功能評(píng)分量表(ALSFRSR)總分(肌萎縮側(cè)索硬化功能評(píng)分量表,評(píng)估患者生活能力,評(píng)分為0~48分,對(duì)患者語言、流涎、吞咽、書寫、進(jìn)食、著裝和個(gè)人衛(wèi)生、翻身及整理床單、步行、爬樓梯、呼吸等方面進(jìn)行評(píng)估)、FVC%比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。
表1 92例ALS患者基本情況(n)
表2 不同性別ALS患者基本情況比較(±s)
表2 不同性別ALS患者基本情況比較(±s)
變量BMI(kg/m2)發(fā)病年齡(歲)FVC(%)ALSFRS-R表總分(分)延遲診斷(個(gè)月)男(n=59)22.59±2.97 53.76±10.09 76.06±16.57 35.41±6.55 16.04±13.94女(n=33)22.41±4.04 54.84±11.69 77.51±27.45 33.52±5.46 21.33±23.11 P 0.818 0.643 0.814 0.163 0.237
2.2 兩組一般情況比較 病例組92例,其中男59例(64.1%),女 33例(37.9%),男女比例 1.79∶1;年齡 33~82歲,平均(56.15±10.45)歲,發(fā)病平均年齡(54.15±10.64)歲。對(duì)照組 368例,其中男 236例(64.1%),女132例(35.9%),平均年齡(56.24±10.37)歲。兩組年齡、性別比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。病例組 BMI均值為(22.53±3.37)kg/m2,小于對(duì)照組的(24.18±3.20)kg/m2,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。
2.3 兩組生活方式比較 兩組吸煙、飲茶所占比例比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。關(guān)于是否飲酒與ALS發(fā)病關(guān)系的分析可得出,相比于從未飲酒者,飲酒或曾經(jīng)飲酒者患ALS的風(fēng)險(xiǎn)較低(OR=0.515,95%CI0.325~0.818)。根據(jù)研究對(duì)象的職業(yè)特點(diǎn)及自述勞動(dòng)強(qiáng)度分級(jí),分析兩組勞動(dòng)強(qiáng)度與ALS發(fā)病的關(guān)系,體力勞動(dòng)者的ALS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較腦力勞動(dòng)者(辦公室工作人員等)高,其中輕體力勞動(dòng)強(qiáng)度者患ALS風(fēng)險(xiǎn)最高(OR=6.238,95%CI2.983~13.043),其次是重體力勞動(dòng)強(qiáng)度(OR=2.897,95%CI1.432~5.863)。見表3。
2.4 meta分析結(jié)果
2.4.1 吸煙與ALS患病的關(guān)系 文獻(xiàn)篩選結(jié)果按照預(yù)先設(shè)定的關(guān)鍵詞,共檢索出934條文獻(xiàn)記錄,通過查重去除重復(fù)后剩下521篇,然后對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行瀏覽標(biāo)題和摘要后共排除495篇,剩下26篇可獲得全文的文獻(xiàn),根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)共排除14篇,最終通過文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),納入meta分析的研究是12個(gè),外加前文病例對(duì)照研究數(shù)據(jù)(ALS 2017)。
納入發(fā)表時(shí)間為1999—2017年的13個(gè)(已發(fā)表12個(gè),未發(fā)表1個(gè))研究中,共有病例組3 838例,對(duì)照組15 269例。其中有9篇已發(fā)表的文獻(xiàn)[7-15]及1篇未發(fā)表文獻(xiàn)(即前文中病例對(duì)照研究)結(jié)果顯示OR值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),另外3篇文獻(xiàn)[16-18]結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且OR值均大于1,首先,異質(zhì)性檢驗(yàn)中P=0.001,I2=63%,說明各個(gè)研究中存在異質(zhì)性,因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,OR合并值為 1.15(95%CI0.99~1.34),P=0.06,并不能認(rèn)為與未吸煙人群相比,吸煙人群患ALS的風(fēng)險(xiǎn)性會(huì)增加。見圖2、3。
圖2 吸煙與ALS患病關(guān)系的meta分析中納入研究的基本情況與相關(guān)結(jié)果
表5 兩組生活方式比較
圖3 吸煙與ALS患病關(guān)系的meta分析的漏斗圖
2.5 飲酒與ALS患病風(fēng)險(xiǎn)的meta分析 文獻(xiàn)檢索結(jié)果根據(jù)預(yù)先設(shè)定的關(guān)鍵詞,本研究共檢索出1 324條文獻(xiàn)記錄,通過查重去除重復(fù)后剩下778篇,然后對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行瀏覽標(biāo)題和摘要后共排除755篇,剩下23篇可獲得全文的文獻(xiàn),根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)共排除9篇,最終通過文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),納入發(fā)表時(shí)間 為 1999—2017 年的 10 個(gè)研究[11,13,15,16-22],另加 前文病例對(duì)照研究數(shù)據(jù)(ALS 2017),共有病例組6 691例,對(duì)照組 13 768例,見圖4,異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 1,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型,OR合并值為 0.77(95%CI0.60~0.97),二者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖4、5。
圖4 飲酒與ALS患病關(guān)系的meta分析中納入研究的基本情況與相關(guān)結(jié)果
圖5 吸煙與ALS患病關(guān)系的meta分析的漏斗圖
ALS作為一種迅速進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,目前尚無有效治療藥物,對(duì)其病因的探索包括內(nèi)源性致病基因和外源性環(huán)境因素一直是該病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。本研究在基于國內(nèi)人群的病例對(duì)照研究的基礎(chǔ)上行系統(tǒng)回顧,研究吸煙、飲酒、喝茶等生活方式與ALS發(fā)病的關(guān)系。
3.1 吸煙 2009年ARMON等[23]研究者就對(duì)吸煙與ALS患病風(fēng)險(xiǎn)做了相應(yīng)的總結(jié),提示吸煙可能增加其患病風(fēng)險(xiǎn)。近年來,吸煙增加ALS研究的風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步得到基礎(chǔ)研究證實(shí)[24-25]。其機(jī)制可能是香煙煙霧中含有大量的針對(duì)細(xì)胞膜中某些分子如脂肪的氧化劑化合物有機(jī)酸并降低其抗氧化能力[26]。一個(gè)潛在的吸煙影響ALS風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制可能是吸煙損害內(nèi)質(zhì)網(wǎng)(ER)和線粒體的氧化產(chǎn)物[12,27]。本病例對(duì)照研究未發(fā)現(xiàn)吸煙增加ALS的患病風(fēng)險(xiǎn)(P=0.766),meta分析結(jié)果同樣也表明吸煙人群患ALS的風(fēng)險(xiǎn)與不吸煙的人群相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)。這可能與本研究樣本差異、meta分析的選擇偏倚、發(fā)表偏倚等影響有關(guān)。但需要注意的是,即使吸煙不是一個(gè)很強(qiáng)的ALS患病危險(xiǎn)因素,也應(yīng)鼓勵(lì)全民戒煙,因?yàn)橐炎C實(shí)吸煙與其他發(fā)病率較高的慢性疾病的發(fā)病有關(guān),包括心血管疾病和癌癥。
3.2 飲酒 迄今為止,人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到濫用乙醇會(huì)導(dǎo)致許多健康問題;但流行病學(xué)研究對(duì)適度飲酒與健康關(guān)系的結(jié)論存在分歧。飲酒與患ALS的風(fēng)險(xiǎn)同樣如此。本研究發(fā)現(xiàn),與無飲酒習(xí)慣者相比,有飲酒習(xí)慣者患ALS 的風(fēng)險(xiǎn)降低(OR=0.515,95%CI0.325~0.818)。進(jìn)一步行meta分析時(shí),因數(shù)據(jù)難以分離中度和重度酒精飲用,本研究將目前或曾經(jīng)每天至少飲酒50 g,連續(xù)飲酒超過半年者歸為有飲酒習(xí)慣,其余者歸為無飲酒習(xí)慣者,結(jié)果也表明酒精的攝入可能減少ALS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.77,95%CI0.60~0.97),與本研究結(jié)果一致??紤]到研究異質(zhì)性(I2=87%,P<0.001),進(jìn)行了分組和敏感性分析,并未發(fā)現(xiàn)有單個(gè)研究在很大程度上影響整體結(jié)論。因此,飲酒可能與降低ALS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。本研究并未考慮飲酒量的多少與患ALS的量效關(guān)系,還有待后續(xù)進(jìn)一步探索。
3.3 飲茶 茶是中國傳統(tǒng)飲品。現(xiàn)已證實(shí)飲茶有諸多益處,不僅有助于減肥、預(yù)防心臟病、癌癥等,還可降低阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)變性疾病及腦卒中的發(fā)病率[28]。CHECKOWAY等[29]認(rèn)為茶葉中的茶多酚和茶氨酸等成分有保護(hù)神經(jīng)、抗氧化、調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路、鐵螯合及抑制乙酰膽堿酶活性的作用。茶氨酸是天然水溶性谷氨酸類似物,能夠通過血-腦屏障,是谷氨酸受體的競爭性拮抗劑,可同時(shí)拮抗a-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異嗯唑丙酸(AMPA)受體和N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受體[30?31],從而發(fā)揮其神經(jīng)保護(hù)作用。本病例對(duì)照研究結(jié)果則未證實(shí)飲茶與降低ALS患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(OR=0.655,95%CI0.398~1.078)。目前,有關(guān)飲茶與ALS患病的研究仍然匱乏。FONDELL等[32]在2015年綜合5個(gè)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)大量的茶攝入(每天2杯或2杯以上與每天低于2杯相比)和ALS風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)(RR=0.99,95%CI0.79~1.23)。相對(duì)于不飲茶者,也未發(fā)現(xiàn)每天飲茶量在2倍以上者,ALS患病風(fēng)險(xiǎn)增加。
3.4 勞動(dòng)強(qiáng)度 ALS臨床表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行性損傷、退變。一些研究推測高強(qiáng)度的體力活動(dòng)與ALS發(fā)病相關(guān),過多的體力活動(dòng)可能會(huì)使體內(nèi)產(chǎn)生更多的活性氧物質(zhì),從而損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元[33-34]。劇烈運(yùn)動(dòng)隨之的使過量谷氨酸釋放,引起興奮性氨基酸毒性[35]。也有流行病學(xué)研究表明,從事體力勞動(dòng)、低BMI者ALS的患病風(fēng)險(xiǎn)增加[36-37],職業(yè)運(yùn)動(dòng)員患ALS的風(fēng)險(xiǎn)增加[38]。本病例對(duì)照研究結(jié)果也表明,體力勞動(dòng)是ALS患病的風(fēng)險(xiǎn)因素,與以往研究結(jié)果一致。但本研究僅根據(jù)患者職業(yè)粗略評(píng)估其體力勞動(dòng)強(qiáng)度,并未包含患者日常生活其他體力活動(dòng)如運(yùn)動(dòng)鍛煉的影響。體力勞動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)估并未嚴(yán)格量化,難行后續(xù)meta分析。
綜上所述,ALS致死率極高,威脅著人類的健康。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,至今尚未明確。本研究通過病例對(duì)照研究與系統(tǒng)回顧,未證實(shí)吸煙與增加ALS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),也未發(fā)現(xiàn)飲茶對(duì)減少ALS患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。但飲酒可能與減少ALS患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),高強(qiáng)度體力勞動(dòng)可能與增加ALS患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。受限于研究樣本量、與meta分析的選擇偏倚、已有文獻(xiàn)資料的發(fā)表偏倚,因此部分結(jié)論仍需后續(xù)研究加以驗(yàn)證。