進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中清掃No.14v組淋巴結(jié)的臨床價(jià)值*

趙彥會(huì)，李曉軍，馬 峰，朱占弟，王新剛，魏秋亞，樊 勇（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普外科4病區(qū)，甘肅蘭州 730000）

胃癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其死亡率居全球癌癥死亡第2位[1]。在我國(guó)大多數(shù)患者到中、晚期出現(xiàn)明顯癥狀后才會(huì)被明確診斷，因此胃癌患者在我國(guó)的死亡率居高不下。我國(guó)西北與東部沿海地區(qū)胃癌的發(fā)病率較高，且手術(shù)仍是治療胃癌的首要手段[2]。手術(shù)過(guò)程中行標(biāo)準(zhǔn)的淋巴清掃術(shù)能提高手術(shù)治療效果，所以淋巴結(jié)清掃是胃癌手術(shù)的關(guān)鍵。近年來(lái)，對(duì)胃癌手術(shù)及其臨床效果的研究存在爭(zhēng)議聚焦在淋巴結(jié)清掃術(shù)。胃癌D2根治術(shù)作為胃癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，就是手術(shù)過(guò)程中對(duì)第二站淋巴結(jié)進(jìn)行徹底的清掃。目前，對(duì)于是否清掃腸系膜上靜脈淋巴結(jié)（No.14v淋巴結(jié)）仍存在一定爭(zhēng)議，本研究針對(duì)這一問(wèn)題開(kāi)展研究，現(xiàn)匯報(bào)如下。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇蘭州大學(xué)第二醫(yī)院2013年1月至2014年1月收治的遠(yuǎn)端胃癌患者167例，所有患者均經(jīng)電子胃十二指腸鏡和病理確診，均由蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。根據(jù)患者臨床資料排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，納入本病區(qū)行胃癌D2根治術(shù)且術(shù)中快速病理顯示No.6淋巴結(jié)陽(yáng)性No.14v淋巴結(jié)清掃的患者28例作為試驗(yàn)組，其中男16例，女12例，中位年齡53.10歲；同期選擇其他科室行胃癌D2根治術(shù)且術(shù)后病理顯示第6組淋巴結(jié)陽(yáng)性患者24例作為對(duì)照組，其中男11例，女13例，中位年齡54.09歲。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、腫瘤大小、TNM分期、組織學(xué)分型等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)電子胃鏡檢查及病理結(jié)果確診為進(jìn)展期胃癌；（2）心、肺、肝、腎功能及全身營(yíng)養(yǎng)狀況可耐受手術(shù)；（3）腹部、胸部增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）無(wú)胃部手術(shù)病史；（5）無(wú)化學(xué)藥物治療史。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均完成腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)，首先于臍中置入10 mm trocar，建立CO2氣腹；進(jìn)入腹腔鏡鏡頭探查腹腔，于右側(cè)腋前線肋緣下2 cm處附近及左鎖骨中線平臍上2 cm處附近定位，在腹腔鏡的引導(dǎo)下進(jìn)5 mm trocar作輔助操作孔；右鎖骨中線平臍上2 cm處附近放置10 mm trocar作為主操作孔。整塊的切除胃及周圍的膜組織，清掃 No.3、4、5、6、7、8、9、12a等淋巴結(jié)，將第6組淋巴結(jié)取出，送快速病理，病理陽(yáng)性者清掃No.14v淋巴結(jié)。用60 mm直線切割器于胃近端1/5處斷胃，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋。術(shù)后由專門人員檢獲淋巴結(jié)并標(biāo)注組別，送本院病理科檢驗(yàn)。

1.2.2 術(shù)后治療與隨訪 所有患者行胃癌根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況預(yù)約第1次化學(xué)治療。根據(jù)患者胃癌大體標(biāo)本的最終病理類型及臨床TNM分期制訂化學(xué)治療方案。在患者可承受的范圍內(nèi)建議完善6次化學(xué)治療。對(duì)患者進(jìn)行院外隨訪，每月1次，記錄患者相關(guān)健康數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者淋巴結(jié)情況比較 試驗(yàn)組患者中位淋巴結(jié)清掃總數(shù)目31.43枚，明顯多于對(duì)照組的29.29枚，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者3年生存率為57.14%，對(duì)照組為29.17%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者淋巴結(jié)情況比較

3 討 論

目前，胃癌D2根治術(shù)作為胃癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已經(jīng)達(dá)成共識(shí)；但在清掃淋巴結(jié)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)No.6淋巴結(jié)可疑陽(yáng)性時(shí)是否清掃No.14v淋巴結(jié)仍存在一定爭(zhēng)議[3-4]。日本第14版《胃癌處理規(guī)約》指出，當(dāng)腫瘤位于胃底及胃體時(shí)No.14v淋巴結(jié)屬第3站淋巴結(jié)，行D2手術(shù)無(wú)需清掃，但是對(duì)于胃竇部腫瘤則需常規(guī)進(jìn)行清掃[5]。近年來(lái)，有研究表明，胃周淋巴結(jié)引流具有一定規(guī)律性，在胃癌的淋巴回流途徑中，No.14v淋巴結(jié)直接接受No.6淋巴結(jié)而來(lái)的部分淋巴回流，No.14v淋巴結(jié)緊鄰No.6淋巴結(jié)，二者之間沒(méi)有明的界限，且No.6淋巴結(jié)可回流至No.14v，理論上，一旦No.6淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，No.14v淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率很高[6]。這表明No.6淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)可在很大程度上推測(cè)No.14v淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，對(duì)清掃No.14v淋巴結(jié)有指導(dǎo)作用。

No.6淋巴結(jié)可以認(rèn)為是No.14v淋巴結(jié)的前哨淋巴結(jié)，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)有No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃下部癌患者，在排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且手術(shù)條件允許的前提下應(yīng)行No.14v淋巴結(jié)清掃[7]。日本《胃癌治療指南》英文版第3版指出[8]，對(duì)于明顯的No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，清掃No.14v有可能會(huì)使患者受益。許多研究表明，No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，患者的生存率會(huì)明顯下降[9-11]。AN等[12]的研究認(rèn)為No.14v陽(yáng)性的胃癌患者的3、5年生存率分別為 24%和 9%；TANIZAWA等[13]的研究結(jié)果顯示，No.14v陽(yáng)性的胃癌患者的5年生存率僅為11.4%，而未轉(zhuǎn)移者為60.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，No.14v陽(yáng)性患者的生存率整體偏低，但伴有No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移卻獲得長(zhǎng)期生存的胃癌患者并不少見(jiàn)，由此可見(jiàn)，并非所有No.14v淋巴結(jié)陽(yáng)性都相當(dāng)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀態(tài)，不能完全否認(rèn)No.14v淋巴結(jié)清掃的效果。原發(fā)腫瘤位于胃下1/3，No.6組淋巴結(jié)陽(yáng)性，腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)漿膜層，異常淋巴結(jié)較多，TNM分期較晚者No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率會(huì)很高。因此，在術(shù)中通過(guò)檢驗(yàn)No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)來(lái)判斷是否進(jìn)行No.14v淋巴結(jié)清掃可使得手術(shù)更加的精準(zhǔn)化、個(gè)體化，也可使得患者受益。本研究試驗(yàn)組患者行No.14v淋巴結(jié)清后3年生存率為57.6%明顯高于掃對(duì)比對(duì)照組37.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。No.14v淋巴結(jié)的清掃有一定的手術(shù)難度，清掃No.14v淋巴結(jié)是必要、可使胃癌患者受益。本研究結(jié)果表明，術(shù)中通過(guò)快速冰凍病理檢驗(yàn)No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)來(lái)決定是否清掃No.14v淋巴結(jié)使得每例患者的治療更加的精準(zhǔn)化、個(gè)體化，符合目前學(xué)科發(fā)展的理念。在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中，No.6淋巴結(jié)可以認(rèn)為是No.14v淋巴結(jié)的前哨淋巴結(jié)，其轉(zhuǎn)移狀態(tài)可以判斷No.14v是否清掃；遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中No.6淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)可根據(jù)手術(shù)難度來(lái)決定是否進(jìn)行No.14v是否清掃，如果手術(shù)難度太大可放棄No.14v清掃，No.6淋巴結(jié)陰性時(shí)則不需要行No.14v清掃；No.14v淋巴結(jié)的清掃有一定的手術(shù)難度，需要具有豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師操作。