血清Eph-A5、AFP、hCG及CK水平在前置胎盤患者中的變化及其意義

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(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 咸陽 712000)

前置胎盤是臨床上較為常見的妊娠中晚期并發(fā)癥，流行病學(xué)研究顯示前置胎盤的發(fā)病率可達(dá)445/萬～666/萬左右[1]。前置胎盤的發(fā)生可以導(dǎo)致孕晚期反復(fù)的陰道流血，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、胎兒宮內(nèi)窘迫等的發(fā)生，并增加早產(chǎn)、母體子宮切除率的上升等不良妊娠結(jié)局。臨床上主要通過超聲檢查評(píng)估前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，雖然超聲的臨床應(yīng)用價(jià)值得到了一致的肯定，但由于超聲檢查存在一定的主觀性、誤差、儀器設(shè)備分辨率的差別等因素的影響，前置胎盤的檢出率或者診斷準(zhǔn)確性仍然并不完全滿意[2]。血清學(xué)指標(biāo)的篩查在妊娠合并癥或者并發(fā)癥的診斷及臨床預(yù)后隨訪過程中具有一定的參考價(jià)值，促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生肝細(xì)胞受體(erythropoietin produced liver cell receptor，Eph)A5、甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)及肌酸激酶(creatine kinase，CK)等，受到胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞的活性及胎盤附著部位缺血性氧化應(yīng)激的影響而出現(xiàn)顯著的波動(dòng)[3]。為了進(jìn)一步探討血清Eph-A5、AFP、hCG及CK在前置胎盤患者中的變化及其意義，本次研究選取確診的前置胎盤患者62例，探討其相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)變化及其在胎盤植入患者血清中的表達(dá)波動(dòng)情況。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月至2017年1月在陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院產(chǎn)科確診的前置胎盤患者62例(病例組)，選取同期正常妊娠婦女60例(對(duì)照組)；納入標(biāo)準(zhǔn)：①前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)、病情參考重要中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)；②前置胎盤是否發(fā)生植入的診斷依據(jù)剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中所見及術(shù)后病理學(xué)檢查；③檢測(cè)孕周32～36周；④年齡22～39歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其病毒感染性疾??；②合并胎膜早破、羊水過少、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等；③胎兒畸形。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)及研究對(duì)象的知情同意。

1.2指標(biāo)檢查方法

采集空腹靜脈血約5mL并分作兩份，一份自然抗凝后以3 000r/min離心10min，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中Eph-A5水平，檢測(cè)試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，加入AFP、hCG及CK檢測(cè)試劑盒后，利用膠體金法檢測(cè)AFP、hCG及CK水平，試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司，具體檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1病例組和對(duì)照組的一般資料比較

病例組：年齡22～39歲，平均28.20±3.21歲，其中邊緣型前置胎盤24例、部分前置胎盤19例、中央型前置胎盤19例；術(shù)后病理學(xué)結(jié)果：胎盤植入20例、非胎盤植入42例。對(duì)照組：年齡22～39歲，平均28.6±4.7歲。病例組和對(duì)照組的年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.45，P=0.62；t=1.21，P=0.27；t=1.45，P=0.11；t=0.86，P=0.42)，見表1。

表1 病例組和對(duì)照組的一般資料比較

2.2兩組妊娠婦女的血清Eph-A5、AFP、hCG及CK水平比較

病例組的血清AFP、hCG及CK水平顯著高于對(duì)照組(t值分別為7.38、13.19、5.47，均P<0.05)，病例組的血清Eph-A5水平顯著低于對(duì)照組(t=30.81，P<0.05)，見表2。

表2 兩組妊娠婦女的血清Eph-A5、AFP、hCG及CK水平比較

2.3 不同分型的前置胎盤患者的血清Eph-A5、AFP、hCG及CK水平比較

邊緣型前置胎盤、部分前置胎盤、中央型前置胎盤的血清AFP、hCG、CK、Eph-A5水平組間比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為2.20、3.12、2.92、3.32，均P>0.05)，見表3。

表3 不同分型的前置胎盤患者的血清Eph-A5、AFP、hCG及CK水平比較

2.4 發(fā)生胎盤植入的前置胎盤患者的血清Eph-A5、AFP、hCG及CK水平比較

發(fā)生胎盤植入的前置胎盤患者的血清AFP、hCG、CK水平顯著高于未發(fā)生胎盤植入的前置胎盤患者(t值分別為6.45、9.67、3.45，均P<0.05)；發(fā)生胎盤植入的前置胎盤患者的血清Eph-A5水平顯著低于未發(fā)生胎盤植入的前置胎盤患者(t=9.40，P<0.05)，見表4。

表4 發(fā)生胎盤植入的前置胎盤患者的血清Eph-A5、AFP、hCG及CK水平比較

3討論

3.1超聲篩查在前置胎盤中具有一定的局限性

在具有多次人工流產(chǎn)病史或者宮腔操作病史的人群中，前置胎盤的發(fā)生率可進(jìn)一步上升。持續(xù)性的胎盤前置導(dǎo)致的妊娠中晚期的感染、失血性貧血或者胎兒宮內(nèi)生長受限及缺氧等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦的臨床分娩結(jié)局。超聲檢查對(duì)于前置胎盤的診斷價(jià)值較為肯定，但其對(duì)于前置胎盤是否合并胎盤植入的診斷價(jià)值較低[4]，一項(xiàng)匯集了113例樣本量的部分性前置胎盤或者完整性前置胎盤是否合并胎盤植入的回顧性分析研究顯示，超聲檢查評(píng)估胎盤植入的靈敏度較低，不足25%，其診斷一致性率較低，不足44%[5]。

3.2 AFP、hCG在妊娠期母體中表達(dá)變化的機(jī)制

AFP、hCG是有胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞特別是絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的糖鏈蛋白，其表達(dá)濃度的改變能夠提示患者絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞的活性。在前置胎盤孕產(chǎn)婦中，由于胎盤附著于宮頸內(nèi)口，反復(fù)的陰道流血導(dǎo)致局部胎盤組織發(fā)生不良，胎盤絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞的活性較低，AFP、hCG等糖蛋白的分泌功能較弱，釋放入血的相關(guān)指標(biāo)明顯下降[6]。CK主要由胎盤間質(zhì)細(xì)胞成分分泌，并能夠增加胎盤成熟度的增加，而妊娠中晚期反復(fù)出血的孕產(chǎn)婦中，局部血流灌注不足導(dǎo)致的細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞的萎縮及功能的退化等，均影響到了CK的分泌。Eph-A5能夠通過激活下游絡(luò)氨酸激酶的活性，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)的加劇，并可以促進(jìn)局部胎盤組織細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。胎盤附著于宮頸內(nèi)口處，其妊娠中晚期子宮下段的延伸或者由于積血等因素的影響，感染或者陰道內(nèi)菌群的上行性感染等，均可以促進(jìn)炎癥反應(yīng)的加劇，促進(jìn)Eph-A5的釋放增多。

3.3 Eph-A5、AFP、hCG及CK在前置胎盤患者的異常表達(dá)及其與患者病情的關(guān)系

本次研究發(fā)現(xiàn)，在前置胎盤孕產(chǎn)婦血清中存在明顯的AFP、hCG及CK等指標(biāo)的異常表達(dá)，其中AFP、hCG及CK的表達(dá)明顯下降，而Eph-A5的表達(dá)明顯上升，AFP、hCG及CK的表達(dá)上升主要考慮與下列幾個(gè)方面的因素有關(guān)：①前置胎盤組織的缺血性損傷，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞的分化或者成熟障礙，AFP、hCG及CK的分泌減少；②前置胎盤附著于宮頸內(nèi)口處，其胎盤附著處的血管分布相對(duì)較少，滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的相關(guān)指標(biāo)難以通過有限的毛細(xì)血管吸收入全身循環(huán)。雷曉真等[7]研究者在探討了部分性前置胎盤患者的血清學(xué)分子生物學(xué)譜的變化后發(fā)現(xiàn)，病例組患者血清中的AFP、hCG可平均下降25%、22%左右，且孕產(chǎn)婦的孕周越小、前置胎盤出血次數(shù)越多，相關(guān)指標(biāo)的下降越為明顯。Eph-A5的表達(dá)上升，主要考慮與反復(fù)出血導(dǎo)致的氧化應(yīng)激及胎盤前置部分的炎癥反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)，但也有部分研究者認(rèn)為Eph-A5的表達(dá)與出血導(dǎo)致的繼發(fā)性缺血性再灌注損傷有關(guān)。在不同的前置胎盤類型如邊緣型前置胎盤、部分前置胎盤、中央型前置胎盤中，并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)的變化差異，提示通過檢測(cè)血清中AFP、hCG及CK等，并不能為臨床上鑒別前置胎盤的類型提供參考。前置胎盤是否合并胎盤植入對(duì)于臨床治療方案、治療結(jié)局等均具有重要的影響，超聲檢查存在一定的局限性，其評(píng)估的靈敏度較低，而通過聯(lián)合血清學(xué)篩查如能提高篩查的靈敏度則具有重要的臨床價(jià)值，本次研究中發(fā)生胎盤植入的孕產(chǎn)婦，其血清中AFP、hCG、CK水平顯著高于未植入組，而Eph-A5的表達(dá)則顯著下降，這主要與植入組孕產(chǎn)婦其局部胎盤組織分泌的相關(guān)因子可以通過植入部分的血管進(jìn)入循環(huán)血中，促進(jìn)了AFP、hCG、CK 的上升，而Eph-A5的下降主要考慮與植入部分胎盤組織的血流灌注的一過性改善有關(guān)。在不同類型的前置胎盤中，具有多次人工流產(chǎn)病史或者剖宮產(chǎn)病史的人群，此時(shí)由于胎盤絨毛膜組織細(xì)胞的浸潤入子宮平滑肌層或者子宮內(nèi)膜下組織，導(dǎo)致絨毛膜間質(zhì)細(xì)胞分泌AFP、hCG、CK的濃度顯著上升，特別是在流產(chǎn)次數(shù)大于3次，或者具有多次腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)等子宮手術(shù)病史的人群中，胎盤植入的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，AFP、hCG、CK等指標(biāo)的表達(dá)波動(dòng)更為明顯。本次研究的創(chuàng)新性在于探討了AFP、hCG、CK在胎盤植入孕產(chǎn)婦血清中的異常表達(dá)。

綜上所述，前置胎盤患者的血清AFP、hCG、CK水平顯下降、Eph-A5水平上升，發(fā)生胎盤植入的前置胎盤患者的血清AFP、hCG、CK水平升高更加明顯、Eph-A5則明顯下降。