胸科手術行胸椎旁阻滯預處理對患者血漿炎性因子的影響

劉 永，李春華，楊 宏，門秀婷

(淮北市人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 淮北235000)

胸部手術的傷害性刺激能夠引起患者出現(xiàn)過度的應激反應[1],且傷口疼痛會對患者的有效呼吸及咳嗽進行抑制,使得其通氣功能下降,甚至容易引發(fā)一系列術后肺部并發(fā)癥。除此之外,胸部手術過程中大量阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應用還可能導致患者術后出現(xiàn)惡心嘔吐(post-operative nausea and vomiting,PONV)等并發(fā)癥,嚴重影響到患者的健康及生活質量。有效降低手術對患者造成的傷害性刺激有利于降低應激反應以及術后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究以擬行胸科手術的患者為研究對象，通過觀察其行胸椎旁阻滯(thoracic paravertebral nerve block)預處理后血漿中白介素(interleukin,IL)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF-α)、皮質醇(cortisol,Cor)等炎性因子表達水平的變化、患者麻醉蘇醒期反應以及圍術期鎮(zhèn)痛治療,探討胸椎旁阻滯對患者應激反應的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象

選擇2015年9月-2016年9月40例行擇期胸科手術的患者,其中包括32例男性、8例女性;患者年齡16-74歲，體質量為48-80 kg。

1.1.1納入標準 符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會標準Ⅰ-Ⅱ級者;患者無水、電解質平衡紊亂,心肺功能良好;均對麻醉方法知情同意。

1.1.2排除標準 有高血壓、糖尿病和精神障礙;麻醉穿刺失敗或因病情變化而改變麻醉方式;患者退出試驗。

全部受試者術前均未接受放療、化療以及糖皮質激素等免疫抑制類藥物治療,且無免疫系統(tǒng)病史,術前、術中、術后3 d未接受異體輸血。采用隨機數(shù)字法將兩組受試者平均分為全身麻醉復合胸椎旁神經阻滯預處理組(Ⅰ組20例)以及單純全身麻醉組(Ⅱ組20例)。

1.1.3失聯(lián)原因以及應對措施 ①預計原因:受試者退出試驗;受試者轉院治療;②應對措施:遵照入選和排除標準按1∶1比例補充。

1.1.4醫(yī)學倫理學問題 ①受試者及其家屬同意本研究并簽署知情同意書;②依據(jù)臨床指南的相關原則充分保障受試者的治療安全。③對患者診療記錄進行保密,保護受試者的隱私權。

1.1.5遵守臨床試驗的雙盲原則 ①研究者分成4組:第1組篩選和分配受試者;第2組施行治療;第3組觀察和搜集指標數(shù)據(jù);第4組統(tǒng)計數(shù)據(jù)并且撰寫文章。②試驗對象的分組對受試者嚴格保密。③4組研究者的各自操作互相保密。

1.2麻醉與鎮(zhèn)痛方法

全部受試者均于術前禁食8 h以上。受試者入室后，對其進行無創(chuàng)血壓(BP)、氧飽和度(SpO2)以及心電圖(ECG)的監(jiān)測。開放靜脈通路后,給予受試者0.5-1 mg的鹽酸戊乙奎醚,輸注復方乳酸鈉林格氏液。

Ⅰ組受試者取側臥位,選擇高于手術切口一個肋間作為胸椎旁神經阻滯穿刺點,于胸椎棘突上緣旁開2-3 cm處做一標記,進行常規(guī)皮膚消毒,采用短針頭做局麻皮丘,深度為2 cm。采用7號腰麻穿刺針(8-10 cm)垂直刺入皮膚,并將針尾與生理鹽水連接的注射器直到針尖觸與椎板外側,將針體穿刺深度標志物固定于距皮膚1-1.5 cm處,隨后將針退至皮下,變換進針方向沿椎板外緣0.5 cm,左手緩慢進針,右手持續(xù)推注射器芯?；匚鼰o血、無氣、無腦脊液后注射6-8 ml濃度為0.75%的羅哌卡因(AstraZeneca公司,批號:NF2225),維持麻醉上限平面于T4-T5之間。II組受試者行單純全身麻醉,穿刺方式同上,穿刺成功后注入6-8 ml的生理鹽水。

兩組受試者均采用0.02 mg/kg咪唑安定、1-2 mg/kg丙泊酚、0.6-1.2 mg/kg羅庫溴銨以及0.3-0.5 μg/kg舒芬太尼進行麻醉誘導,經口明視下將雙腔氣管插管插入,通過纖維支氣管鏡進行定位,實施機械通氣,潮氣量為8-10 mL/kg,呼吸頻率為10-12次/min。采用丙泊酚靶控輸注進行麻醉維持,丙泊酚(AstraZeneca公司,Alaris靶控泵)血漿靶濃度設置為2-3 mg/L,間斷靜脈注射舒芬太尼(總用量0.6-1 μg/kg)以及0.2 mg/kg 羅庫溴銨。受試者蘇醒后拔管,并給予靜脈止痛泵。配方為:舒芬太尼2 μg/kg +鹽酸托烷司瓊10 mg+生理鹽水,總量為100 ml,背景輸注2 ml/h。

1.3觀察指標

記錄受試者術后30 min(T1)、24 h(T2)、48 h(T3)、72 h(T4)四個時刻的心率(HR)、出血量、動態(tài)血壓(ABP)、呼吸頻率(RR)、氧飽和度(SpO2)、視覺模擬評分(VAS)以及蘇醒期惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、嗜睡、低血壓等不良反應的次數(shù);并測定受試者血漿IL-6、IL-10、TNF及Cor表達水平的變化。

1.4統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1一般情況

兩組受試者年齡、體質量、手術時間、出血量、ABP、HR、 RR以及SpO2比較差異不存在統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組間一般情況比較

2.2不良反應發(fā)生情況

兩組間受試者惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、嗜睡、低血壓發(fā)生情況不存在顯著差異(P值均>0.05),見表2。

表2 兩組患者不良反應的比較

2.3VAS評分

兩組受試者在T1、T2、T3、T4四個時刻的VAS評分不存在顯著差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者在各個時點的VAS比較

2.4血漿IL-6、IL-10、TNF及Cor表達水平

在T1、T3、T4時刻,Ⅰ組受試者血漿IL-6表達水平均明顯低于Ⅱ組,且兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。在T1、T3、T4時刻,兩組受試者血漿IL-10表達水平均明顯高于T2時刻,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但兩組間差異不存在統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。兩組受試者T1、T2時刻TNF表達水平存在顯著差異(P<0.05),見表6。T1時刻,兩組受試者血漿Cor表達水平不存在顯著差異(P>0.05),在T2、T3、T4時刻,Ⅰ組受試者血漿Cor表達水平明顯低于Ⅱ組,且兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表7。

表4 兩組患者各時點血漿IL-6的比較

表5 兩組患者各時點血漿IL-10的比較

表6 兩組患者各時點血漿TNF的比較

表7 兩組患者各時點血漿Cor的比較

3 討論

手術創(chuàng)傷和術后疼痛均可導致全身應激反應,有效的術中麻醉管理以及術后鎮(zhèn)痛有利于降低手術創(chuàng)傷引起的過度應激反應、調節(jié)細胞因子表達水平、降低免疫抑制。1905年胸椎旁神經阻滯在臨床中首次應用,相鄰的椎旁間隙相通,藥物能夠在相鄰的間隙間擴散,具有較好的鎮(zhèn)痛效果。報道指出,胸椎旁神經阻滯對傳導疼痛的交感鏈的阻滯較硬膜外阻滯完善[2],且相較于硬膜外阻滯，胸椎旁神經阻滯操作簡單、并發(fā)癥的發(fā)生率更低[3]。本研究以手術前給予胸椎旁神經阻滯預處理與對照組作對比,兩組受試者術后的VAS評分、不良反應發(fā)生情況無顯著差異,提示胸椎旁神經阻滯預處理對兩組受試者術后鎮(zhèn)痛的主觀感覺均沒有明顯的影響。

IL-6與IL-10是手術創(chuàng)傷后血漿中存在的炎性與抗炎性的細胞因子,IL-6可作為手術創(chuàng)傷后組織損傷的標志[4],IL-10是體內重要的抗炎性細胞因子之一[5]。本文研究結果顯示，在T3、T4時刻受試者IL-6、IL-10表達水平明顯高于T1時刻,這種顯現(xiàn)可能是由于手術創(chuàng)傷所引起的。TNF表達水平與手術創(chuàng)傷刺激引發(fā)的急性期反應密切相關,其變化趨勢與IL-6相似,兩者都能刺激垂體細胞釋放促腎上腺皮質激素進而使血漿Cor濃度升高。本研究中,胸椎旁神經阻滯鎮(zhèn)痛組IL-6、IL-10和TNF的水平在術后48 h內較靜脈鎮(zhèn)痛組低,其原因在于,胸椎旁神經阻滯鎮(zhèn)痛阻斷了損傷部位傷害性刺激的傳入并且增強了靜脈鎮(zhèn)痛的作用,II組受試者上述細胞因子表達水平上升是由于靜脈鎮(zhèn)痛藥是通過對μ受體以及單胺能非阿片類受體進行激活，從而對大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、下丘腦向大腦皮層的投射系統(tǒng)起到抑制作用[6],雖然能夠起到鎮(zhèn)痛作用,但卻無法對手術區(qū)域傷害刺激向中樞的傳導過程進行阻斷,而傳入傷害性刺激的能夠造成手術期兒茶酚胺的產生和炎性因子的釋放從而導致應激反應。在術后24 h、48 h和72 h時刻,Ⅰ組受試者的血漿Cor表達水平明顯低于Ⅱ組可以看出,胸椎旁神經阻滯對降低患者術后的應激反應有良好作用。有研究已經證明,局麻藥可對神經根產生直接作用[7],對傷害刺激傳入進行有效阻斷,從而抑制創(chuàng)傷所致的傷害性刺激對垂體-腎上腺軸的激惹[8],對應激反應的發(fā)生進行阻斷[9],降低細胞因子水平[10],從而減少術后并發(fā)癥[11]。

本研究的結果顯示,進行胸椎旁神經阻滯鎮(zhèn)痛雖然可以阻斷傷害性刺激向中樞神經的傳導,有效減少炎性因子的產生,從而降低機體的應激反應,但對患者圍術期鎮(zhèn)痛治療效果和麻醉蘇醒期反應并無明顯影響。這一試驗結果令人困惑,其不同于Yao JF等人的研究結果[12],后者研究發(fā)現(xiàn)VAS評分可通過下調患者的應激水平得到明顯改善。Komatsu T等人[13]發(fā)現(xiàn)圍術期行胸椎旁阻滯可通過減少患者常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物的使用而明顯減少蘇醒期不良反應(惡心、嘔吐等),亦與本研究結果不相符合。深入分析其原因,似乎與本研究所選擇病例數(shù)量和種類相對較少,而且由于患者解剖結構多有變異導致胸椎旁神經阻滯的個體差異性較大有關。此外,VAS評分的不足是僅針對疼痛強度進行測量,而忽略了疼痛的內涵,這一點似乎也與本研究和Yao JF等人的研究的結果不同有關。

綜上所述,通過疼痛治療手段圍術期降低患者的應激水平是臨床麻醉醫(yī)師的當務之急[14,15],在全身麻醉的基礎上復合胸椎旁神經阻滯鎮(zhèn)痛可以有效降低患者血漿炎性因子水平,緩解手術造成的強應激對患者的沖擊,具有良好的臨床應用價值和前景。