青光眼教學(xué)查房體會(huì)

周衛(wèi)為

摘要：青光眼發(fā)病機(jī)制具有復(fù)雜性、抽象性的特點(diǎn)，是眼科學(xué)教學(xué)查房中的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一，同時(shí)眼科學(xué)是一門(mén)?？菩詫?shí)踐很強(qiáng)的臨床學(xué)科，針對(duì)不同層次的學(xué)生，教學(xué)查房的內(nèi)容及重點(diǎn)應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

關(guān)鍵詞：青光眼；教學(xué)查房；教學(xué)重點(diǎn)

中圖分類號(hào)：R77；G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2018）21-0109-02

臨床上不同的學(xué)科有各自的特點(diǎn)，同一學(xué)科中不同病種發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)也千差萬(wàn)別，要求臨床醫(yī)學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)掌握相關(guān)病種的每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)實(shí)屬不易。對(duì)于眼科學(xué)中青光眼的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則及相關(guān)輔助檢查的解讀都是難點(diǎn)，而且不同層次的學(xué)生，要求掌握的知識(shí)點(diǎn)也不一樣。因此，在教學(xué)查房中，教師應(yīng)根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況調(diào)整教學(xué)方法，讓學(xué)生更好、更快地掌握臨床知識(shí)點(diǎn)。以下是筆者針對(duì)不同層次學(xué)生青光眼教學(xué)查房中的體會(huì)。

一、實(shí)習(xí)生和見(jiàn)習(xí)生

對(duì)于實(shí)習(xí)生和見(jiàn)習(xí)生來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)科目繁多，學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，考試壓力大，而眼科學(xué)臨床教學(xué)內(nèi)容多、學(xué)時(shí)少，?？茩z查復(fù)雜難學(xué)，大多數(shù)學(xué)生對(duì)眼科學(xué)的學(xué)習(xí)不夠重視。因此，提高實(shí)習(xí)生及見(jiàn)習(xí)生的教學(xué)查房質(zhì)量，最重要的是激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，端正其學(xué)習(xí)態(tài)度。

不同類型的青光眼發(fā)病原因、病理、臨床表現(xiàn)及治療原則往往不同，對(duì)于剛涉入臨床理論學(xué)習(xí)的實(shí)習(xí)生和見(jiàn)習(xí)生來(lái)說(shuō)，難以深入理解。教學(xué)查房不宜講授太多的理論內(nèi)容，應(yīng)注重典型病例的講解，但是簡(jiǎn)單科普青光眼基本知識(shí)，激發(fā)學(xué)生對(duì)青光眼的學(xué)習(xí)興趣是必要的。比如青光眼是世界第二致盲性眼病，預(yù)計(jì)到2020年，全世界將有7964萬(wàn)人患有青光眼，其中11.2%的患者將失明。青光眼具有隱匿性，發(fā)展中國(guó)家中有超過(guò)90%的青光眼患者不知道自己患有青光眼，甚至從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)青光眼[1]。即使已確診的青光眼患者接受目前標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，一部分患者視功能仍繼續(xù)惡化，預(yù)計(jì)20年內(nèi)27%的患者至少一眼、9%的患者雙眼最終失明。

尋找青光眼典型病例，每一小組學(xué)生中主要由一人進(jìn)行病史采集，其余人補(bǔ)充。對(duì)合作的患者盡量讓學(xué)生進(jìn)行眼科的?？茩z查，比如視力、眼壓、裂隙燈、直接眼底鏡等基本檢查。教師通過(guò)誘導(dǎo)式或者提問(wèn)式的方法讓學(xué)生熟悉青光眼的鑒別診斷及問(wèn)診病例中的最終診斷，同時(shí)討論后續(xù)的治療方案及治療過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)。

經(jīng)過(guò)初步接觸青光眼患者的診療全程，下課前利用手繪圖或者PPT的方式就青光眼的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行講解，整理學(xué)習(xí)思路，指導(dǎo)學(xué)生分析各類青光眼的臨床特征、診斷關(guān)鍵點(diǎn)及治療原則，力求給學(xué)生留下深刻印象。

二、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指臨床醫(yī)學(xué)類學(xué)生畢業(yè)后以住院醫(yī)師身份接受理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的系統(tǒng)化和規(guī)范化的培訓(xùn)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)陪生”）經(jīng)過(guò)二級(jí)學(xué)科培養(yǎng)，是提高臨床醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療技術(shù)水平的重要措施。

規(guī)陪生以住院醫(yī)師的身份在臨床中輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，系統(tǒng)并熟悉掌握青光眼的定義、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、分類、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則及手術(shù)適應(yīng)癥等，是規(guī)陪生考核的內(nèi)容之一。青光眼教學(xué)查房要圍繞青光眼臨床中常見(jiàn)的問(wèn)題來(lái)展開(kāi)。如對(duì)于一個(gè)平診入院的原發(fā)性閉角型青光眼患者的教學(xué)查房中，詳細(xì)的病史匯報(bào)是第一步，眼科查體中眼壓的情況、眼底視盤(pán)重點(diǎn)觀察并記錄視盤(pán)的盤(pán)沿、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層及杯盤(pán)比的改變、前房角檢查確定房角開(kāi)放、關(guān)閉和周邊前粘連的程度和范圍，同時(shí)結(jié)合電腦視野檢查及超聲生物顯微鏡檢查結(jié)果分析該病例的特點(diǎn)，根據(jù)病史、眼科專科查體及輔助檢查進(jìn)行診斷。明確診斷后，該如何選擇合適的治療方案：什么情況下選擇藥物治療、選什么藥物治療、各類藥物的副作用；什么情況下選擇手術(shù)治療、什么情況下行周邊虹膜切除術(shù)、什么情況下行濾過(guò)性手術(shù)、什么情況下行濾過(guò)性手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)、什么情況下行單純白內(nèi)障手術(shù)、什么情況下行前房穿刺治療。根據(jù)青光眼眼底及視野損害情況，藥物治療后眼壓控制在什么水平時(shí)可暫不考慮手術(shù)治療，而手術(shù)以后眼壓控制在什么水平可不考慮聯(lián)合藥物治療，治療后何時(shí)進(jìn)行復(fù)查，電腦視野檢查、視乳頭光學(xué)相關(guān)斷層檢查的間隔時(shí)間是多久。這些問(wèn)題，教師在教學(xué)查房中應(yīng)該注意對(duì)學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)，使學(xué)生對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼診治經(jīng)過(guò)得到系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，同時(shí)在提問(wèn)的過(guò)程中，教師也可以了解學(xué)生對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼知識(shí)點(diǎn)的掌握情況，從而可以進(jìn)一步講解。

教學(xué)查房即將結(jié)束前，PPT課件對(duì)該病種進(jìn)一步總結(jié)或者播放相關(guān)手術(shù)視頻，有利于學(xué)生更加容易把所學(xué)內(nèi)容融會(huì)貫通。如播放原發(fā)性閉角型青光眼復(fù)合式小梁切除術(shù)的手術(shù)視頻，在播放視頻的同時(shí)，注意對(duì)手術(shù)的關(guān)鍵步驟進(jìn)行講解，如鞏膜瓣縫線的松緊程度是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟之一，術(shù)后并發(fā)癥主要與鞏膜瓣縫線的松緊有關(guān)?？p線松，則濾過(guò)量大，降眼壓效果好，但術(shù)后淺前房、低眼壓、前房出血、脈絡(luò)膜滲漏、低眼壓性黃斑病變等并發(fā)癥發(fā)生率高；縫線緊，則濾過(guò)量小，術(shù)后早期并發(fā)癥雖然少，但房水流出阻力大，濾過(guò)泡容易瘢痕化而造成手術(shù)失敗[2]。

每一次規(guī)陪生的教學(xué)查房，教師應(yīng)該引起足夠的重視，注意更新知識(shí)點(diǎn)、注重臨床資料的收集及經(jīng)驗(yàn)的積累，廣泛吸取國(guó)內(nèi)外眼科學(xué)的最新進(jìn)展，爭(zhēng)取把每次教學(xué)查房的病種在臨床診療上需要注意的事項(xiàng)講解透徹。

三、專業(yè)學(xué)位研究生

隨著“5+3”一體化推廣以來(lái)，臨床技能教育已逐漸成為專業(yè)學(xué)位研究生教育的重中之重，專業(yè)學(xué)位研究生除了與規(guī)陪生一樣要進(jìn)行臨床系統(tǒng)培訓(xùn)，同時(shí)還要進(jìn)行科研意識(shí)、科研思維以及科研方法等科研方面的培訓(xùn)。

為了使專業(yè)學(xué)位研究生掌握青光眼理論及臨床知識(shí)，同時(shí)鍛煉其科研思維，我們將文獻(xiàn)閱讀引進(jìn)專業(yè)學(xué)位研究生的教學(xué)查房中。例如進(jìn)行新生血管性青光眼教學(xué)查房時(shí)，專業(yè)碩士研究生除了要了解新生血管性青光眼發(fā)病機(jī)制及治療方法，還要了解原發(fā)病的預(yù)防及治療。導(dǎo)致新生血管性青光眼的病因多達(dá)40余種，每種原發(fā)病都有不同的發(fā)病特點(diǎn)及治療原則，如何預(yù)防其發(fā)展為新生血管性青光眼也是我們要關(guān)注的關(guān)鍵問(wèn)題之一。所以在教學(xué)查房前一周，教師應(yīng)該告知學(xué)生提前查找、閱讀新生血管性青光眼相關(guān)的中、英文文獻(xiàn)，每個(gè)學(xué)生至少閱讀一種導(dǎo)致新生血管性青光眼的相關(guān)疾病，在閱讀文獻(xiàn)過(guò)程中除了需要掌握課本上的基本知識(shí)點(diǎn)，還能主動(dòng)從文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)該知識(shí)點(diǎn)尚存在哪些待解決的問(wèn)題。在教學(xué)查房當(dāng)天，除了常規(guī)的病史匯報(bào)、眼科?？撇轶w、對(duì)病例進(jìn)行診斷、鑒別診斷及治療原則的討論外，對(duì)于教學(xué)查房前所閱讀文獻(xiàn)獲得的新知識(shí)點(diǎn)，教師應(yīng)該鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)言分享自己的收獲。通過(guò)這種方法，學(xué)生不僅可以獲取更多新的醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿，還能促使學(xué)生主動(dòng)閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，改變大學(xué)本科時(shí)代的學(xué)習(xí)模式，形成不以依賴教師的指導(dǎo)、被動(dòng)接受課本知識(shí)為主的學(xué)習(xí)模式。

當(dāng)然，這種教學(xué)查房模式要求教師緊密追蹤學(xué)術(shù)發(fā)展前沿，博覽群書(shū)，及時(shí)更新知識(shí)，在教學(xué)過(guò)程中適當(dāng)添加新內(nèi)容和新進(jìn)展，這樣才能在臨床教學(xué)查房中游刃有余，取得良好的教學(xué)效果。

四、結(jié)語(yǔ)

本著因材施教、以人為本的教學(xué)原則，本文章主要針對(duì)不同層次的學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容和側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。在不同學(xué)習(xí)階段的學(xué)生，教學(xué)大綱要求掌握的知識(shí)點(diǎn)不同，教師應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況制定不同的教學(xué)方案，才能有效提高教學(xué)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]戴超.青光眼大班課教學(xué)體會(huì)[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（10）：1258-1259.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組.我國(guó)復(fù)合式小梁切除術(shù)操作專家共[J].中華眼科雜志，2017，53（4）：249-251.