中醫(yī)“表里”的理論探究

于 淼，狄舒男，周妍妍，王 濤，桑希生

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150010； 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

“表里”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)，在后世醫(yī)家的不斷擴(kuò)展下，形成了中醫(yī)學(xué)中最有特色的理論之一。本文從“表里”的本意出發(fā)，梳理分析中醫(yī)學(xué)中具有代表意義的“表里”關(guān)系，意在明確“表里”概念實(shí)質(zhì)及其理論價(jià)值。

1 表里的字義

《說文解字》中“表，上衣也?！毙戾|《聲傳》：“古以皮為裘，毛皆在外，故衣、毛為表”“裏，衣內(nèi)也?！笨梢姟氨怼焙汀把Y”本義是衣服的外層和內(nèi)層，是兩個(gè)詞，秦漢時(shí)這兩個(gè)詞匯化為復(fù)合名詞“表裏”，含義是指一個(gè)事物的內(nèi)外兩部分、事物原委、相呼應(yīng)[1]。在中醫(yī)理論中，“表里”既有作為兩個(gè)詞“內(nèi)、外”的含義，又有“表里”作為一個(gè)詞“相呼應(yīng)”的含義，并在原有詞義的基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮，用以說明醫(yī)學(xué)理論相關(guān)的問題。

2 “表里”的基本內(nèi)涵

中醫(yī)學(xué)“表里”最初是用于描述人體的部位，即內(nèi)外，與上下、左右、前后一樣是對(duì)人體部位的描述。后者均著眼于人體表面，只有對(duì)人體進(jìn)行比較立體深入的研究時(shí)，才有可能出現(xiàn)“表里”這樣的描述，其實(shí)質(zhì)是內(nèi)外。隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，“表里”的內(nèi)涵不斷擴(kuò)大，不僅僅是部位的代稱，還是與陰陽類似成為功能特點(diǎn)的概括，因此中醫(yī)學(xué)的“表里”由最初的單一內(nèi)涵逐步演變出多重涵義。

2.1 指導(dǎo)疾病定位

在漢代以前，外感病是當(dāng)時(shí)診治的主要疾病，古人遵循“天作孽猶可恕，自作孽不可活”的理念，對(duì)外感病采取積極的診療態(tài)度。這就要求古人對(duì)疾病進(jìn)行判斷，確定邪在外還是邪入里，最為直接的區(qū)分就是“表里”。但是單純對(duì)疾病進(jìn)行簡(jiǎn)單的“表里”定位顯然是不夠的，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，古代醫(yī)家不但確定了更為多樣的外感病定位方式，而且內(nèi)傷病也具有多層次。這些層次均有深淺的不同，都是由一般意義的表里(內(nèi)外)逐漸豐富起來的。

2.2 確定疾病證候

在《傷寒論》中表證的含義是體表癥狀，體表指人體軀干之外的“四肢九竅”“血脈肌膚”等。在現(xiàn)行《中醫(yī)診斷學(xué)》中，表證除了指代發(fā)病部位以外，還特別指出“表里”證候應(yīng)以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，不能機(jī)械地把表里看成是固定的解剖部位，表證見于外感病初期，里證見于外感病的中后期階段或內(nèi)傷病[2]。值得注意的是，疾病的發(fā)生發(fā)展并不是由病位所決定，而是由病邪性質(zhì)、人體正氣強(qiáng)弱所決定。表里兩證只能對(duì)病位和程度作粗線的概括，對(duì)于進(jìn)一步的診治則需要更為細(xì)致的定位和定性分析。

3 “表里”的泛化

3.1 陰陽六經(jīng)之“表里”

陰陽的實(shí)質(zhì)就是對(duì)事物進(jìn)行分類，三陰三陽的分類也是為了說明陰陽之氣的盛衰規(guī)律，形成太陽為三陽、少陽為一陽、兩陽之合為陽明，太陰為三陰、少陰為少為二陰、厥陰為盡為一陰的程度劃分?！秱摗匪撌龅氖且詡岁枤鉃橹饕憩F(xiàn)的外邪-寒邪的發(fā)病及傳變方式，在《素問·熱論》的基礎(chǔ)上對(duì)三陰三陽進(jìn)行發(fā)揮，依據(jù)陽氣的盛衰、病性的虛實(shí)確定了太陽-少陰、陽明-太陰、少陽-厥陰的虛實(shí)對(duì)應(yīng)關(guān)系。清代醫(yī)學(xué)家柯韻伯將其概括為“實(shí)則陽明，虛則太陰”，所以陰陽六經(jīng)是一種定位，但卻不是解剖形體上的位置，而是三對(duì)陽氣經(jīng)營(yíng)層面，陰陽六經(jīng)之“表里”關(guān)系的實(shí)質(zhì)是陰陽的虛實(shí)，而不是病位內(nèi)外的淺深不同。

3.2 臟腑之“表里”

臟腑“表里”關(guān)系的確定無法從解剖位置上進(jìn)行區(qū)分，因?yàn)榕K腑同居人體內(nèi)部、位置相互交錯(cuò)，因此不符合“表里”第一層含義的“內(nèi)外”。但臟腑存在陰陽屬性上的不同?！端貑枴そ饏T真言論》：“夫言人之陰陽，則外為陽，內(nèi)為陰。言人身之陰陽，則背為陽，腹為陰。言人身之臟腑中陰陽，則臟者為陰，腑者為陽。肝心脾肺腎五臟皆為陰，膽胃大腸小腸膀胱三焦六腑皆為陽……故背為陽，陽中之陽，心也；背為陽，陽中之陰，肺也；腹為陰，陰中之陰，腎也；腹為陰，陰中之陽，肝也；腹為陰，陰中之至陰，脾也?！贝硕沃嘘庩柺羌扔形恢糜钟泄δ軐傩缘碾p重性質(zhì)描述，臟與腑的關(guān)系符合“表里”的引申意義一一對(duì)應(yīng)，所以臟腑的“表里”關(guān)系是陰陽屬性上的相對(duì)應(yīng)，其生理功能和病理現(xiàn)象在某些層面具有一定的聯(lián)系。然而臟腑的“表里”關(guān)系應(yīng)指臟腑功能的相關(guān)性，沒有相關(guān)性則無“表里”可談。如肝膽的聯(lián)系在于氣機(jī)，脾與胃則在于主掌消化，腎與膀胱在于主水。而現(xiàn)代研究頗多的肺與大腸、心與小腸關(guān)系本質(zhì)是肺經(jīng)與大腸經(jīng)、心經(jīng)與小腸經(jīng)的關(guān)系，肺與大腸、心與小腸在臟腑功能關(guān)系上源于五行論，但無密切的實(shí)質(zhì)聯(lián)系。許多學(xué)者談及臟腑必先言“表里”，實(shí)質(zhì)上是曲解了“表里”在此僅為對(duì)應(yīng)的本意，也忽略了臟腑之間的物質(zhì)聯(lián)系。

3.3 經(jīng)脈之“表里”

經(jīng)絡(luò)是指經(jīng)脈和絡(luò)脈的總稱。經(jīng)脈沿一定的循行路徑分布于身體的較深部，是經(jīng)絡(luò)中直行的主干，所以為里。經(jīng)脈的分支稱為絡(luò)脈，橫行于身體較淺表部，從位置上看，故絡(luò)為表。

圖1顯示,后世所說的經(jīng)脈之“表里”是對(duì)十二經(jīng)脈進(jìn)行位置和功能的區(qū)分。十二經(jīng)脈循行的部位與三陰三陽有密切關(guān)系。《素問·陰陽離合論》中描繪了以“圣人南面而立”為標(biāo)準(zhǔn)的人體經(jīng)脈分布模式。王玉川先生在《運(yùn)氣探秘》[3]中進(jìn)行了整理。

圖1 人體三陰三陽位置示意圖

圖2顯示，按照人體外部感受自然界陽氣的多少，依據(jù)“陰陽三分法”以及“背為陽，腹為陰”“外為陽，內(nèi)為陰”“上為陽，下為陰”的限定，在四肢橫切面上呈前、中、后的對(duì)應(yīng)分布：前外側(cè)陽明—前內(nèi)側(cè)太陰，中外側(cè)少陽—中內(nèi)側(cè)厥陰，后外側(cè)太陽—后內(nèi)側(cè)少陰；在軀干部以腹中線向外分布：陽明、太陰、厥陰，脅部為少陽，背為太陽，腰以下為少陰，將主要循行于某一部位的經(jīng)脈命名為相應(yīng)經(jīng)。3種不同位置的結(jié)合，實(shí)質(zhì)上都是由于外界陽氣在不同體位上的分布所造成的，所以十二經(jīng)脈的“表里”關(guān)系是位置上的對(duì)應(yīng)。

圖2 人體感受外界陽氣示意圖

古人根據(jù)經(jīng)脈的陰陽位置與人體內(nèi)臟腑陰陽屬性進(jìn)行配屬，構(gòu)建了人體經(jīng)脈與臟腑的聯(lián)系，并在實(shí)踐中取得了一定的效果。然而同為太陰，經(jīng)脈的太陰是以外界陽氣在體表的分布而定，臟腑的太陰是根據(jù)脾在腹腔內(nèi)的位置和生理功能而定。經(jīng)脈與臟腑的絡(luò)屬需要解剖上的支持，沒有解剖依據(jù)，將分析對(duì)象與劃分標(biāo)準(zhǔn)都不相同的兩個(gè)事物進(jìn)行聯(lián)系在邏輯上不能成立，因此經(jīng)脈之間的位置“表里”無法說明其絡(luò)屬的臟腑也存在相互關(guān)系。如手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)在位置上相“表里”，不能說明心包與三焦在功能上具有相關(guān)性。在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證

發(fā)微·本輸?shù)诙分小氨税螂缀嫌谧竽I，即此三焦合于右腎，然三焦雖與膀胱為類，其實(shí)膀胱與腎為表里，而三焦不與腎為表里，乃與手厥陰心包絡(luò)經(jīng)為“表里”，非腑之孤者而何？由前觀之，凡六腑之所與合者蓋如此。”說明三焦與心包并不是按照其功能聯(lián)系進(jìn)行配屬，還認(rèn)為“凡六腑之所與合者，蓋如此”。而《醫(yī)經(jīng)原旨·經(jīng)絡(luò)上第五》中認(rèn)為，“包絡(luò)為心主之外衛(wèi)，三焦為臟腑之外衛(wèi)，故為‘表里’而相絡(luò)?！笨梢?，心包與三焦在功能上有相似性而沒有相關(guān)性，其“表里”關(guān)系的確定是臟腑諸多關(guān)系都難以解釋的無奈之舉。心包與三焦相“表里”的實(shí)質(zhì)為經(jīng)脈循行部位上的對(duì)應(yīng)，而其他臟腑關(guān)系也是如此。其實(shí)早在《素問·太陰陽明論》中“太陰陽明為表里，脾胃脈也”就已明示，這種“表里”是經(jīng)脈位置上的對(duì)應(yīng)，所以臟腑之間的“表里”關(guān)系不能以經(jīng)脈位置的“表里”為依據(jù)，否則便是本末倒置了。

3.4 陰陽“表里”出入的氣血循環(huán)

氣血循環(huán)的場(chǎng)所在經(jīng)脈和絡(luò)脈?！鹅`樞·衛(wèi)氣》：“黃帝曰：五臟者，所以藏精神魂魄者也。六腑者，所以受水谷而行化物者也。其氣內(nèi)干五臟，而外絡(luò)肢節(jié)。其浮氣之不循經(jīng)者，為衛(wèi)氣。其精氣之行于經(jīng)者，為營(yíng)氣。陰陽相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)之無端?！苯Y(jié)合前后句可知“其氣內(nèi)干五臟，而外絡(luò)肢節(jié)”，氣指的是營(yíng)衛(wèi)之氣或是精氣，在下文中方可分開敘述，在表在絡(luò)者為衛(wèi)氣，在內(nèi)在經(jīng)者為營(yíng)氣，這里的衛(wèi)氣營(yíng)氣實(shí)質(zhì)為氣血是在不同部位分布?！端貑枴てげ空摗罚骸肮试陉栒咧鲀?nèi)，在陰者主出，以滲于內(nèi)，諸經(jīng)皆然?！贝死碚撝?，在外為陽為表，在內(nèi)為陰為里，氣血在經(jīng)脈內(nèi)向內(nèi)循行為入，向外循行為出，構(gòu)建了一種“陰出表，陽入里”的循行模式。陰陽“表里”出入是古人結(jié)合陰陽部位提出的氣血循環(huán)方式，以經(jīng)絡(luò)為通道將體表與內(nèi)在臟腑進(jìn)行聯(lián)系，由于有出和入方向上的不同，將部位上對(duì)應(yīng)且方向相反的陰經(jīng)和陽經(jīng)稱為相“表里”的兩經(jīng)。氣血循行加強(qiáng)了經(jīng)絡(luò)之間以及經(jīng)絡(luò)與臟腑之間的聯(lián)系，但這種聯(lián)系的前提是存在真正的經(jīng)絡(luò)通道，或已經(jīng)存在生理功能的聯(lián)系。否則氣血循行將被無限放大，形成無處不聯(lián)系、處處皆“表里”，也就失去了聯(lián)系的本身意義。

4 結(jié)語

“表里”由最初的部位演變?yōu)橹嗅t(yī)理論中辨證的綱領(lǐng)，其內(nèi)涵意義不斷被擴(kuò)大。“表里”的理論意義凸顯的是確定病位和病性，即部位和證候。部位上的“表里”系指人體的四肢九竅血脈肌膚與臟腑經(jīng)絡(luò)組成的內(nèi)外對(duì)應(yīng)；證候上的“表里”圍繞部位上的“表里”展開，是一種簡(jiǎn)單的定位和定性方法，并無更深層的理論意義，應(yīng)該用更為準(zhǔn)確的臟腑經(jīng)絡(luò)和精氣血津液辨證代替。但由于“表里”在理論層面上的廣泛應(yīng)用，被擴(kuò)展與應(yīng)用到中醫(yī)理論的諸多方面。然而，陰陽六經(jīng)之“表里”、臟腑之“表里”、經(jīng)脈之“表里”以及陰陽“表里”出入的氣血循環(huán)均各有所指?！氨砝铩庇晌恢玫膶?duì)應(yīng)延伸成為功能的相關(guān)性，但其位置的對(duì)應(yīng)不能說明功能具有密切相關(guān)性，尤其是對(duì)臟腑的功能聯(lián)系應(yīng)取決于臟腑本身的功能特點(diǎn)，不能由位置所決定。論述“表里”關(guān)系時(shí)，應(yīng)時(shí)刻注意前提和范疇，不可過度夸大“表里”的理論意義。