新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)指征的變化及母嬰結(jié)局的影響

宋惠萍 莊海顏 藍(lán)面如

在過(guò)去的幾十年里, 我國(guó)產(chǎn)科界一直沿用著1954年Friedman提出的產(chǎn)程圖標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估及管理產(chǎn)婦分娩, 再加上計(jì)劃生育政策使得我國(guó)的剖宮產(chǎn)率達(dá)到世界前列, 隨著二胎政策的放開(kāi), 瘢痕子宮所帶來(lái)的母嬰風(fēng)險(xiǎn)明顯提高, 并逐漸上升到剖宮產(chǎn)指征的第一位［1］, 本科2017年3～9月的瘢痕子宮剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)指征的39%～63%, 瘢痕子宮所帶來(lái)的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、先兆子宮破裂、產(chǎn)后出血成為孕婦安全生產(chǎn)及產(chǎn)科醫(yī)師工作的難題和挑戰(zhàn)。做好初產(chǎn)婦首次分娩方式, 促進(jìn)陰道自然分娩是產(chǎn)科醫(yī)師當(dāng)下的職責(zé)。伴隨著國(guó)外報(bào)道：Zhang等［2］對(duì)美國(guó)19所醫(yī)院中62415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩, 且新生兒結(jié)局正常的產(chǎn)程進(jìn)行的回顧性研究, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組在2014年發(fā)布了“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專(zhuān)家共識(shí)(2014)”。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)做出了較大的變動(dòng), 亦存在一定的爭(zhēng)議, 近年在國(guó)內(nèi)逐漸謹(jǐn)慎的推廣應(yīng)用。現(xiàn)將本院產(chǎn)科在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施應(yīng)用中的結(jié)果進(jìn)行分析, 探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征及母嬰結(jié)局的影響, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取珠海市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科2017年3～6月間收入的足月、單胎、頭位的300例作為對(duì)照組, 另選取2017年7～9月同標(biāo)準(zhǔn)的300例作為觀察組。對(duì)照組年齡22～35歲, 平均年齡(26.32±3.29)歲；觀察組年齡22～34歲,平均年齡(26.41±3.26)歲；兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初步檢查均符合陰道試產(chǎn)的條件, 無(wú)輕(重)度子癇前期、妊娠期膽汁淤積癥、急性病毒性肝炎、前置胎盤(pán)等妊娠合并癥及陰道試產(chǎn)禁忌證；②均為已經(jīng)足月的頭位、單胎、初產(chǎn)婦；③均未實(shí)行硬膜外麻醉。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按照原產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)［3］：①潛伏期延長(zhǎng)：產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮 , 且宮口擴(kuò)張≤3 cm, ＞16 h。②活躍期停滯 ：即宮口擴(kuò)張 3～10 cm, 進(jìn)入活躍期宮口停止擴(kuò)張 ＞2 h。③相對(duì)頭盆不對(duì)稱(chēng)：臨產(chǎn)后產(chǎn)婦宮口持續(xù)未擴(kuò)張, 同時(shí)實(shí)施人工干預(yù)至有效宮縮4 h后, 先露無(wú)下降且宮口持續(xù)未擴(kuò)張。④胎兒窘迫：羊水Ⅲ度或Ⅲ類(lèi)胎心監(jiān)護(hù)圖形。⑤第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞2 h(硬膜外麻醉無(wú)痛分娩＞3 h), 經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程 ＞1 h。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)［4］：①潛伏期延長(zhǎng)：產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮, 且宮口擴(kuò)張≤6 cm, 經(jīng)產(chǎn)婦的潛伏期延長(zhǎng)為14 h, 初產(chǎn)婦則為20 h；在除外頭盆不稱(chēng)及可疑胎兒窘迫的前提下, 緩慢但仍有進(jìn)展(包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估)的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。②活躍期停滯：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6 cm 后 , 如宮縮正常 , 宮口停止擴(kuò)張≥4 h, 可診斷 ；如宮縮欠佳, 宮口停止擴(kuò)張≥6 h。③相對(duì)頭盆不對(duì)稱(chēng)：和舊標(biāo)準(zhǔn)中內(nèi)容相同。④胎兒窘迫：Ⅲ類(lèi)胎心監(jiān)護(hù)圖形, 伴隨或不伴羊水Ⅲ度。⑤第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞3 h(硬膜外麻醉無(wú)痛分娩 ＞4 h), 經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程 ＞2 h。

在產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè), 不定時(shí)行胎心監(jiān)護(hù), 當(dāng)宮口擴(kuò)張＞6 cm時(shí)行全程胎心監(jiān)護(hù)。在產(chǎn)程出現(xiàn)異常時(shí), 采用頭位評(píng)分［5］進(jìn)行綜合評(píng)估, 符合剖宮產(chǎn)指征時(shí), 及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)以確保母嬰安全。密切觀察兩組產(chǎn)婦情況和最終妊娠結(jié)局。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并對(duì)比兩組產(chǎn)婦產(chǎn)生各剖宮產(chǎn)指征導(dǎo)致轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況, 指征包括活躍期停滯、潛伏期延長(zhǎng)、胎兒窘迫、相對(duì)頭盆不稱(chēng)、持續(xù)性枕后(橫)位、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、社會(huì)因素等, 并分別統(tǒng)計(jì)兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比例。②比較兩組母嬰結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)生各剖宮產(chǎn)指征導(dǎo)致轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況比較觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)生各剖宮產(chǎn)指征導(dǎo)致轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率12.67%(38/300)明顯低于對(duì)照組的21.33%(64/300), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組母嬰結(jié)局比較 兩組新生兒窒息和產(chǎn)褥病率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組產(chǎn)后出血和尿潴留發(fā)生率為8.00%、4.67%, 高于對(duì)照組的4.00%、1.67%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況比較［n, n(%)］

表2 兩組母嬰結(jié)局比較［n(%)］

3 討論

傳統(tǒng)的產(chǎn)程圖來(lái)自Friedman從20世紀(jì)50年代中期通過(guò)對(duì)紐約Sloane醫(yī)院收治的500例初產(chǎn)婦產(chǎn)程數(shù)據(jù)建立了“理想曲線”, 并以此為基礎(chǔ)規(guī)劃了“理想”的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)。在其后的半個(gè)世紀(jì)一直作為全球產(chǎn)程進(jìn)展和處理的標(biāo)準(zhǔn), 對(duì)臨床的分娩干預(yù)一直有著指導(dǎo)意義。但這也是一個(gè)嚴(yán)苛和理想的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn), 因此增加了大量的產(chǎn)科干預(yù)：鎮(zhèn)靜藥、人工破膜、縮宮素的廣泛使用, 器械助產(chǎn)的濫用和剖宮產(chǎn)率的增加成為國(guó)內(nèi)產(chǎn)科嚴(yán)峻情況。加上過(guò)去二、三十年來(lái)各種社會(huì)因素(如孩子出生選黃道吉日)、人們對(duì)自然分娩的恐懼、麻醉及手術(shù)技巧的成熟使得某些地區(qū)的出血高達(dá)70%以上的剖宮產(chǎn)率［6］；基于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)指征的第一位［1］, 及其所帶來(lái)的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、先兆子宮破裂、產(chǎn)后出血等不良結(jié)局和遠(yuǎn)期并發(fā)癥危險(xiǎn)。做好初產(chǎn)婦首次分娩方式, 促進(jìn)陰道自然分娩是我們產(chǎn)科醫(yī)師當(dāng)下的責(zé)任。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組推出新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專(zhuān)家共識(shí)：在潛伏期延長(zhǎng)、活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)等時(shí)限上的概念做了較大的改變, 極大的放寬了產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng), 減少了人工干預(yù),孕產(chǎn)婦有充分的時(shí)間試產(chǎn), 有利于促進(jìn)陰道分娩。但本標(biāo)準(zhǔn)仍未在教學(xué)中得到肯定, 國(guó)內(nèi)五年制《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版教科書(shū)的相關(guān)章節(jié), 僅做出細(xì)微變動(dòng)：①目前國(guó)際上傾向于將宮口擴(kuò)張4 cm作為活躍期的起點(diǎn), 且不主張?jiān)? cm前過(guò)多干預(yù)產(chǎn)。②活躍期停滯為活躍期官口擴(kuò)張停止＞4 h。③初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞2 h(硬膜外麻醉無(wú)痛分娩＞3 h), 經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞1 h, 稱(chēng)為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。因此, 仍在產(chǎn)程時(shí)限極大延長(zhǎng)時(shí)是否會(huì)存在產(chǎn)后出血及新生兒窒息比率增加等問(wèn)題上存在爭(zhēng)議。

在本次研究中, 針對(duì)觀察組產(chǎn)婦應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)：在分娩過(guò)程中鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦樹(shù)立自然分娩的信心(在產(chǎn)前孕婦學(xué)校中大力宣傳自然分娩的好處, 告知產(chǎn)科盡量不進(jìn)行無(wú)指征剖宮產(chǎn)的科室規(guī)定)；潛伏期延長(zhǎng)的定義改變, 不作為手術(shù)指征, 以及以宮口開(kāi)大6 cm為活躍期的標(biāo)志使得更多的孕產(chǎn)婦在潛伏期有足夠的時(shí)間不受或減少醫(yī)學(xué)干預(yù)；進(jìn)入活躍期后予人工破膜, 如出現(xiàn)宮縮乏力可給予小劑量催產(chǎn)素靜滴, 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展, 活躍期后全程胎心監(jiān)護(hù), 不定時(shí)進(jìn)行常規(guī)消毒后陰道檢查及行頭位評(píng)分［5］, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)頭盆不稱(chēng)及頭位異常(持續(xù)性枕橫、枕后位)。這些改變使得2017年7～9月本科室初產(chǎn)婦陰道分娩率明顯提高, 初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為12.67%, 低于對(duì)照組的 21.33%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

研究還顯示：原產(chǎn)程(對(duì)照組)的剖宮產(chǎn)指征中, 活躍期停滯為剖宮產(chǎn)首位(26.56%), 持續(xù)性枕橫(后)位(17.19%)、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)(14.06%)占有較高的比率, 潛伏期延長(zhǎng)及社會(huì)因素共占比17.19%。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后潛伏期延長(zhǎng)作為剖宮產(chǎn)指征被取消, 在積極引導(dǎo)下初產(chǎn)婦因社會(huì)因素而手術(shù)被杜絕, 因產(chǎn)程時(shí)限異常所行的剖宮產(chǎn)占比(31.58%)明顯少于對(duì)照組(50.00%)。但由于產(chǎn)程的延長(zhǎng), 孕產(chǎn)婦的精神及體力受到了挑戰(zhàn), 雖然此時(shí)亦加強(qiáng)了支持治療(建立靜脈通道補(bǔ)充 5% 葡萄糖注射液500 ml加維生素C 3.0 g), 但是胎兒窘迫的比率明顯上升。特別是進(jìn)入第二產(chǎn)程, 因孕婦出現(xiàn)疲勞狀態(tài), 易發(fā)生羊水胎糞污染、胎兒急性缺氧, 或慢性缺氧轉(zhuǎn)急性失代償期。因此, 在新產(chǎn)程中胎兒窘迫成為首位剖宮產(chǎn)指征(36.84%)。

部分研究認(rèn)為, 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用會(huì)過(guò)度放寬試產(chǎn)條件,導(dǎo)致最終妊娠結(jié)局變差, 加大了產(chǎn)婦和胎兒出現(xiàn)危險(xiǎn)事件的比例［7］；因此本研究對(duì)妊娠結(jié)局的情況也做出了統(tǒng)計(jì), 結(jié)果顯示：觀察組新生兒窒息(1.67%)和產(chǎn)褥病率(1.33%)比例稍高于對(duì)照組(1.33%、1.00%), 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。產(chǎn)后尿潴留(4.67%)和產(chǎn)后出血(8.00%)比例高于對(duì)照組(1.67%、4.00%), 這說(shuō)明新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)并不會(huì)對(duì)新生兒窒息和產(chǎn)褥病率產(chǎn)生過(guò)度影響, 而產(chǎn)后出血和尿潴留增加可能在于隨著試產(chǎn)時(shí)限的延長(zhǎng), 致使子宮下段變長(zhǎng)及拉薄, 進(jìn)而加大了因子宮收縮乏力而出現(xiàn)的出血現(xiàn)象［8］；同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的試產(chǎn)亦會(huì)增加子宮下段水腫的可能, 此時(shí)軟產(chǎn)道也可能出現(xiàn)一定程度的損傷, 同時(shí)會(huì)加大水腫和出血風(fēng)險(xiǎn), 進(jìn)而表現(xiàn)出尿潴留等現(xiàn)象［9,10］。

綜上所述, 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率較原產(chǎn)程明顯降低, 亦未明顯增加產(chǎn)褥病率及新生兒窒息率。通過(guò)耐心疏導(dǎo)及鼓勵(lì)初產(chǎn)婦, 潛伏期延長(zhǎng)及社會(huì)因素不再成為剖宮產(chǎn)指征,但新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)會(huì)增加產(chǎn)后出血和尿潴留的比例, 因此應(yīng)該加強(qiáng)試產(chǎn)中對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的監(jiān)測(cè)及判斷, 適時(shí)行剖宮產(chǎn)以保證母嬰安全。