骨髓炎術后植骨時機選擇的探討

鐘東梅

【摘 要】目的：探討骨髓炎術后骨折不愈合、病理性骨折、骨的結(jié)構(gòu)完整性被破壞再次手術時機的選擇及方法。方法：對采用清除傷口、直接在斷骨內(nèi)或外面將斷骨連接固定起來、使用抗生素制感染、再次選擇一定的時期進行植骨內(nèi)治療的20例骨髓炎術后的患者金陵臨床試驗觀察。[結(jié)果：在手術后的6～36個月中，選擇中位數(shù)為28進行隨訪，除了3名患者的愈合速度比較緩慢以外，其余27名患者骨性都已經(jīng)愈合。結(jié)論：對于接受骨髓炎手術的患者的康復情況，在清除傷口、把殘端留在體內(nèi)但不與任何組織縫合在一起、直接在斷骨內(nèi)或外面將斷骨連接固定起來，使用抗生素抵制感染歷經(jīng)3～4周，檢驗血白細胞、C-反應蛋白處于正常狀態(tài)至少6個月以上，再進行植骨手術，是最有效的治療方法。

【關鍵詞】骨髓炎術后 ；植骨時機 ；再次手術時機選擇

【中圖分類號】R683.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）04--01

骨髓炎作為骨科界一個難題，有很多臨床醫(yī)生對于如何選擇植骨時機無法確定，如果植骨的時機選擇失誤，很有可能會使慢性病癥持續(xù)，植骨在手術失敗。2015年4月到2017年8月，我們使用合適的手段及選擇一個正確的植骨時機收治了20名患有骨髓炎的患者，均獲得了一定的療效成果，全部患者都得到了一定程度的康復。先總結(jié)實踐經(jīng)驗回顧性報告如下。

1 臨床資料

本組共20例患者，男性患者有11例，女性患者有9例。年齡為25歲-66歲之間，中位數(shù)為43歲。其中，置換關節(jié)感染12例，污染性骨折5例，骨手術導致骨髓炎31例。創(chuàng)傷性骨髓炎13例，血源性骨髓炎4例，另外還有蔓延性骨折2例。股骨干8例，脛骨12例。無骨頭受傷后愈合過程中形成的痂的生長、骨段萎縮、骨質(zhì)疏松、段端呈鼠尾狀改變共有4例，骨折斷端愈合不良5例，骨折端死骨3例，骨折端感染8例?；加泄撬柩缀髞肀驹褐委?，治療失敗的共有6例，在別處醫(yī)院治療失敗轉(zhuǎn)來我院治療共有14例。從確認病情到本次臨床治療的時間基本都在6個月到8個月之間。入院時在我院實驗室進行白細胞檢查，白細胞10～20×109·L-1者14例，5～10×109·L-1者6例。本實驗組的病人再入院之前都基本上分別由3～4次手術，都有植骨失敗的經(jīng)歷。

2 方法

2.1 植骨時機的選擇 骨折部位出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛現(xiàn)象并且白細胞的含量已經(jīng)超過10×109·L-1或者是骨折的部位已經(jīng)出現(xiàn)局部有發(fā)腫的膿包、內(nèi)部固定支架已經(jīng)松動的患者，應該現(xiàn)對他們的傷口進行處理、引流，將內(nèi)部固定的支架進行拆除，用外部的支架加以固定受傷部位，或者用石膏臨時進行固定。同時也要進行細菌培養(yǎng)進行抗生素治療效果以及時長的試驗，大概要持續(xù)2～4周，在很長一段時間內(nèi)進行換藥，促進傷口更好的恢復。

2.2 抗生素的使用 傷口基本愈合而且經(jīng)過白細胞檢驗后，其含量低于10×109·L-1或者酸性的患者。如果機體受到感染或白細胞含量已經(jīng)高于正常值，此時就使用抗生素，使用歷時1～2周，直到這種蛋白質(zhì)的含量恢復到正常值為止。如果在連續(xù)的半年內(nèi)，血液現(xiàn)象仍然還處于正常狀態(tài)，那么此時就可以進行在植骨手術。如果血液指標還無法達到正常標準，那么就應該繼續(xù)延長跟蹤觀察時間。

2.3 手術方法 從切除疤痕的切口進入，摘除原先壞掉的骨折端與合不良的死骨和硬化股，將骨髓腔打開，兩組均采用微波配合治療方法。20例病例都使用鋼板進行骨頭的固定，用長條的骨加顆粒狀植骨。其中，用白體骨進行骨移植的患者共有15例，在9個月骨已經(jīng)愈合完全；另外5例使用異體骨進行骨移植，有3例歷經(jīng)半年時間已經(jīng)骨性愈合，1例經(jīng)過13個月愈合，另外一例經(jīng)過16個月愈合。最終所有的患者都局部無壓痛及縱向叩擊痛、活動無異常、骨折線模糊或消失、負重不受影響。

3 結(jié)果

本組對20名患者進行了隨訪調(diào)查，調(diào)查事件在半年到三年之間，其骨髓炎術后骨性完全愈合，愈合時間基本都在6個月到16個月之間，除了有兩例骨折的愈合時間比較長之外，所有的病例在愈合的過程中并沒有發(fā)生任何的病變。其愈合時間較長的主要原因是患者不愿意配合治療，后來關節(jié)部位出現(xiàn)明顯的僵硬現(xiàn)象。

4 典型病理分析

患者，男，45歲病菌通過體表的傷口或切口進入骨導致?lián)p傷，屬于創(chuàng)傷性感染骨髓炎。轉(zhuǎn)入我院時全身發(fā)熱、高燒；局部患肢疼痛、腫脹、皮溫高、皮膚發(fā)紅；膿液聚積從皮膚流出形成竇道； 偶爾有小骨塊從竇道順分泌物一起排出。半年以后，骨折端發(fā)生細菌感染，不得不拆掉內(nèi)部固定的鋼板。在轉(zhuǎn)入我院觀察組進行治療以后，對患者主要進行在傷口外部的支架固定，注射抗生素的藥物，每天注射2次，每次注射1.2g，這樣的注射需要持續(xù)一周的時間。一周之后進行血液的檢驗。半年中指標恢復到正常狀態(tài)，開始進行手術骨移植，在13個月之后局部無壓痛及縱向叩擊痛、活動無異常、骨折線模糊或消失、負重不受影響，在隨后觀察的半年到三年的時間里，并沒有發(fā)生感染的跡象。

5 討論

5.1 骨感染的預見和防范 對于第一次進行完骨髓炎手術的患者來說，，骨感染的預防非常重要。骨感染極其容易發(fā)生，并且一旦患病治療方法非常復雜，抗生素在手術之前、手術之中、手術之后都要使用，持續(xù)一周。最后，如果骨折后在內(nèi)使用的固定材料是長骨干的話，最好使用骨髓外固定。脊髓炎的患者一般都會處于一種血色素含量比較低狀態(tài)，所以應該要經(jīng)常進行血液的輸入，在最大的程度上防止骨感染的發(fā)生。

5.2 骨髓炎治療中的問題 創(chuàng)傷性脊髓炎是脊髓炎的一種手術在無菌操作的過程中，細菌也可以憑借生物被膜進入人體內(nèi)部，會引起體內(nèi)的細菌感染，甚至會造成骨髓炎。

5.3 發(fā)生骨感染之后的措施 如果患者的白細胞含量較低，則此時表現(xiàn)為早期輕度的骨感染。通過一系列的影像學檢查之后可以得到結(jié)論，此時患者要進行控制性休息，憑借之前就已經(jīng)得到細菌培養(yǎng)和藥物過敏源檢測的結(jié)果，對患者進行抗生素治療，大概要持續(xù)三周左右。如果患者骨折端已經(jīng)產(chǎn)生了大量的積液，那么此時患者的骨感染比較重，就要果斷切開清創(chuàng)、拆除內(nèi)固定物、引流換藥，應用有效抗生素2～4周。

5.4 植骨時機的選擇 在目前的醫(yī)療文獻來看，許多醫(yī)學家都認為骨髓炎再次植骨的時機應該在骨感染發(fā)生得到控制，白細胞的含量處于正常值三個月以上才可以再次進行植骨。

5.5 骨髓炎的預防 骨髓炎的研究和臨床實踐還有待進一步加深。骨髓炎的病人往往營養(yǎng)不良、體弱多病，醫(yī)生應該及時給病人補充營養(yǎng)，提高病人的抗病能力。治療的過程中讓中醫(yī)和西醫(yī)治療相互促進，使用有效的抗生素。

參考文獻

魯玉來，張喜善.骨髓炎臨床感染類型的變化及對策[J].中國矯形外科雜志，2014.22.23

常樂，王英男，劉紅彥；唇腭裂患者正畸擴弓與植骨時機的探討[J].華西口腔學雜質(zhì)，2016-34-2

吳博，吳鴻臻.復雜性骨折術后嚴重骨感染骨缺損再次手術植骨時機的選擇[J].中醫(yī)正骨，2011325-8