培門冬酶等化療藥物治療兒童ALL不良反應的預防與護理

趙秀峰,江秀麗,孫愛蓮

(青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院,山東青島 266003)

·護理體會·

培門冬酶等化療藥物治療兒童ALL不良反應的預防與護理

趙秀峰,江秀麗,孫愛蓮

(青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院,山東青島 266003)

目的探討培門冬酶等化療藥物治療兒童急性淋巴細胞白血病(ALL)不良反應預防與護理。方法選擇ALL病兒52例作為治療組,給予長春新堿、柔紅霉素、潑尼松、培門冬酶(VDPAP)方案化療;同時選擇ALL病兒30例作為對照組,將VDPAP方案中的培門冬酶改為左旋門冬酰胺酶(余不變)化療。密切觀察化療過程中尤其應用培門冬酶的不良反應,并給予有效的預防與護理。結果在化療過程中,兩組均出現(xiàn)不同程度的不良反應,治療組65例次化療過敏反應的發(fā)生率為5%,對照組38例次化療過敏反應的發(fā)生率為21%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2＝5.18,P＜0.05);消化道反應、血凝異常、低蛋白血癥、骨髓抑制和高糖血癥的發(fā)生率兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。相關不良反應經(jīng)積極有效處理,病人均成功完成化療。結論除過敏反應少之外,培門冬酶其他不良反應與左旋門冬酰胺酶相似。合理有效的預防、治療和護理,可以減少藥物不良反應的發(fā)生率,提高病兒化療的依從性。

白血病,淋巴細胞,急性;兒童;培門冬酶;藥物療法,聯(lián)合;不良反應;護理

培門冬酶是一種聚乙二醇(PEG)化學耦聯(lián)修飾后新的門冬酰胺酶蛋白制劑,2006年被美國FDA批準為一線治療兒童急性淋巴細胞性白血病(ALL)的藥物,2009年SFDA批準培門冬酶(恒瑞醫(yī)藥)為治療ALL一線藥物。因其臨床療效與左旋門冬酰胺酶相似,但免疫原性降低,藥物半衰期延長(大約是左旋門冬酰胺酶的5倍),病兒依從性提高,節(jié)省了住院和相關輔助治療的費用,在兒童ALL化療中的應用越來越廣泛。探討其不良反應的有效預防、治療和護理很有必要。2010年3月—2011年3月,我們應用培門冬酶治療ALL病兒52例65例次,對其不良反應的發(fā)生情況和護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組82例病兒(治療組52例,對照組30例)均為我科收住院治療的ALL病兒,男46例,女36例;年齡6個月～14歲,平均6.9歲,均符合FAB分型的診斷標準。治療組標危型45例,高危型7例;初治39例,加強治療13例。對照組標危型25例,高危型5例;初治22例,加強治療8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

治療組給予長春新堿、柔紅霉素、潑尼松、培門冬酶(VDPAP)方案化療,其中培門冬酶2 500 U/m2,每14 d給藥1次,共2次,分2～3個部位肌肉注射;長春新堿靜脈注射,每次1.5 mg/m2,每周1次,共4次;柔紅霉素20～30 mg/m2靜脈滴注,每天1次,共3 d;潑尼松口服,每天60 mg/m2,共28 d。對照組應用左旋門冬酰胺酶替代培門冬酶的VDLP方案,左旋門冬酰胺酶6 000 U/m2靜脈注射,隔日1次,共8次;其他藥物及劑量不變。治療前檢查血常規(guī)、血凝常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、尿糖、心電圖、肝腎功能、腹部B超等,各項檢查結果無異常、無感染情況下進行治療。用藥后隔3～5 d復查以上各項指標,出現(xiàn)異常,及時給予相應處理。

1.3 不良反應發(fā)生情況

治療組52例病兒65例次化療中,有2例皮內試驗為陽性,給予脫敏治療;皮試陰性病兒中,有1例用藥后出現(xiàn)皮疹,經(jīng)處理后癥狀消失。對照組38例次化療8例出現(xiàn)過敏反應,其中3例出現(xiàn)較嚴重的蕁麻疹,持續(xù)時間較長,持續(xù)應用皮質類固醇激素完成化療。兩組過敏反應發(fā)生率比較,差異有顯著性(χ2＝5.18,P＜0.05)。治療組出現(xiàn)消化道不良反應21例,治療前應用止吐藥物預防,癥狀減輕或消失;出現(xiàn)血凝異常28例,及時補充凝血因子予以糾正;出現(xiàn)低蛋白血癥27例,根據(jù)血漿清蛋白的水平,適當增加優(yōu)質蛋白的攝入,進行調整;血常規(guī)各項指標下降者32例,其中2例并發(fā)肺炎,應用抗生素后感染控制;有1例并發(fā)高糖血癥,經(jīng)飲食控制、應用胰島素等處理后血糖恢復正常;無并發(fā)胰腺炎、血栓形成及腫瘤溶解綜合征病兒。對照組出現(xiàn)消化道不良反應15例,血凝異常19例,低蛋白血癥14例,骨髓抑制18例,高糖血癥2例,給予與治療組相同處理。兩組消化道反應、血凝異常、低蛋白血癥、骨髓抑制和高糖血癥的發(fā)生率比較差異均無顯著性(P＞0.05);兩組病人均成功完成化療。

2 護理體會

2.1 過敏反應

培門冬酶化療無需做過敏試驗,但過敏反應發(fā)生率為天然L-天門冬酰胺酶的30%[1]。在用藥前要詳細詢問培門冬酶過敏史及L-天門冬酰胺酶過敏史,做好過敏反應急救準備,用藥后嚴密觀察1 h。根據(jù)變應原皮膚試驗的原理,將培門冬酶稀釋至10 k U/L,取0.1 m L做皮內試驗,30～60 min內觀察結果。若局部皮膚出現(xiàn)紅暈、風團直徑＞1 cm為皮試陽性。對于皮試陽性或治療過程中出現(xiàn)過敏反應者,根據(jù)脫敏治療機制行脫敏治療。方法:應用培門冬酶治療前,備好氧氣、腎上腺素、鹽酸異丙嗪,治療前1 h常規(guī)給予地塞米松靜脈滴注,治療前0.5 h給予鹽酸異丙嗪(0.5～1.0 mg/kg)肌肉注射,脫敏過程中持續(xù)靜脈滴注甲潑尼龍(2 mg/kg),培門冬酶劑量從0.1 m L開始肌肉注射,逐次翻倍加量,每次給藥間隔20～30 min,總量分5～6次給予。經(jīng)以上處理,2例皮試陽性病兒均未出現(xiàn)過敏反應,順利完成化療。皮試陰性病兒用藥后有1例出現(xiàn)蕁麻疹,皮膚瘙癢,應用鹽酸異丙嗪肌肉注射,地塞米松、葡萄糖酸鈣靜脈滴注后癥狀消失。應用皮內試驗及脫敏療法可有效減少過敏反應的發(fā)生,使病兒順利完成化療。

2.2 消化道不良反應

培門冬酶引起的不良反應以消化道反應最常見。護理中首先要做好飲食指導,避免病兒在治療前后2 h內進食;治療組有21例病兒出現(xiàn)消化道反應,表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐及腹痛等癥狀。在治療前0.5～2.0 h時給予格拉司瓊等止吐藥物,據(jù)藥物作用半衰期的長短,每6～8 h重復給藥一次,暫緩或停止進食,及時清除嘔吐物,保持口腔清潔,癥狀減輕或消失。護理過程中應注意記錄病兒嘔吐的次數(shù)、量、性質,及時補液,維持水、電解質的平衡。注意肝功能有無受損,必要時應用保肝藥物。胰腺炎的發(fā)生與個體差異及高脂飲食有關。用培門冬酶前,詳細詢問有無胰腺炎病史、出血史,有此病史的病兒禁用。另外,合理控制飲食很關鍵,指導家長為病兒選擇低脂、低蛋白、低糖、高纖維素、高維生素飲食,并保證每日營養(yǎng)素和能量需求,少食多餐,不宜過飽。在停藥2周后,逐漸少量增加蛋白質飲食。密切觀察病兒有無腹痛、嘔吐,檢測血、尿淀粉酶的變化,出現(xiàn)異常,及時給予相應處理。

2.3 血凝異常及血栓形成

培門冬酶可抑制凝血因子的合成。治療組28例病兒血凝常規(guī)出現(xiàn)異常,及時補充凝血因子,如冷沉淀或新鮮冰凍血漿,應用維生素K1等后癥狀改善。培門冬酶也可導致血液高凝狀態(tài),形成血栓,甚至出現(xiàn)腦梗死、肢體壞死等。對高凝病兒積極進行抗凝治療,適當活動肢體,注意觀察病兒有無頭痛、軀體疼痛等栓塞表現(xiàn),及時對癥治療。

2.4 低蛋白血癥及高糖血癥

培門冬酶可抑制體內蛋白質的合成,同時飲食上限制蛋白質的攝入,可導致低蛋白血癥。密切觀察病兒有無體表水腫及胸腹腔積液的表現(xiàn),監(jiān)測血漿清蛋白水平。治療組27例病兒出現(xiàn)不同程度的低蛋白血癥,根據(jù)血漿清蛋白水平適當增加優(yōu)質蛋白質的攝入,嚴重者輸注清蛋白,癥狀得到緩解。告知家長給予病兒低糖飲食。注意病兒有無多飲、多尿等癥狀,嚴密檢測血糖、尿糖的變化,并注意觀察糖尿病酮癥酸中毒征象,及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。有1例病兒并發(fā)高糖血癥,經(jīng)飲食控制、應用胰島素等處理后血糖恢復正常。

2.5 骨髓抑制

化療過程中,病兒骨髓造血功能嚴重受損,細胞及體液免疫功能明顯降低,成為感染的高危人群[1]。治療組血常規(guī)各項指標下降者32例,其中2例并發(fā)肺炎,應用抗生素及加強護理后感染控制。化療前應對病兒進行細致的檢查,積極處理原有感染灶。將病兒置于單間或層流潔凈病室(床),減少探陪人員。保持空氣清新,溫、濕度適宜。定期用消毒液擦拭室內家具地面,并用紫外線照射消毒,每周2～3次,每次20～30 min。保持口腔清潔,三餐及睡覺前后應用復方硼砂漱口液、甲硝唑溶液、碳酸氫鈉溶液交替漱口,密切觀察口腔有無出血及感染。

綜上所述,應用培門冬酶化療具有注射次數(shù)少、過敏反應輕、住院天數(shù)少的優(yōu)點,而其療效、不良反應均與左旋門冬酰胺酶相似[2]。護理人員應熟知培門冬酶的毒副作用,做好病兒及家長健康宣教,做好飲食管理及保護性隔離,密切觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)問題,采取合理有效的護理措施,減少藥物不良反應的發(fā)生,提高病兒化療過程中的依從性,減少病兒痛苦,節(jié)省住院和相關輔助治療的費用。

[1]孫莉莉,薛學溫,王桂云.G-CSF對兒童急性淋巴細胞白血病誘導緩解治療作用[J].青島大學醫(yī)學院學報,2007,43(3): 242-243.

[2]王亞,盧愿,王玲珍,等.培門冬酶與左旋門冬酰胺酶治療兒童白血病效果比較[J].齊魯醫(yī)學雜志,2012,27(3):208-210.

(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

R733.4

B

1008-0341(2013)04-0371-02

10.11712/qlyx201304071

2012-12-23;

2013-02-05

趙秀峰(1970-),女,主管護師。