經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

張曉明　趙星宇　孟鑫　杜濤　劉長春　蒲志坤　陳俊

【摘 要】目的：探討經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥的安全性及臨床療效。方法：2015年7月至2016年6月，我院應用脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療并獲得隨訪的78例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，比較本組患者手術(shù)前后的直腿抬高角度、手術(shù)時間、術(shù)中G型臂X線透視次數(shù)、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12個月分別進行疼痛視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分，并參照改良Macnab標準評估臨床療效及是否推薦本手術(shù)。并于術(shù)后第一天、術(shù)后6月復查MRI評估椎間盤摘除及修復情況。結(jié)果：78例患者均順利完成手術(shù)，并獲得13～30個月的隨訪，平均隨訪16.8±3.0個月。本組患者平均手術(shù)時間58±11.8min，平均出血量15±7ml，術(shù)中G型臂X線透視次數(shù)4.5±1.3次，住院時間3.7±1.3天。術(shù)中硬脊膜損傷2例，頸部疼痛3例，術(shù)后出現(xiàn)足下垂1例，短暫性臀中肌無力1例，下肢感覺異常8例。無復發(fā)及再手術(shù)病例。本組患者術(shù)后VAS評分、ODI評分均較術(shù)前明顯改善，末次隨訪時改良Macnab標準評價優(yōu)良率為86.5%。術(shù)后第一天核磁檢查示椎間盤摘除及減壓充分，術(shù)后6月核磁檢查示椎間盤修復完整。獲得患者93%的手術(shù)推薦。結(jié)論：脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小，恢復快、并發(fā)癥低、不破壞脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)勢，患者滿意度高，療效確切。

【關鍵詞】微創(chuàng)；腰椎間盤突出癥；脊柱內(nèi)鏡；椎間孔入路；椎板間入路

Treatment of lumbar intervertebral disc herniation by percutaneous spinal endoscopy.

Zhang xiaoming zhao xingyu meng xin du tao liu changchun pu zhikun Chen.（Tongjiang county people's hospital orthopedic sichuan ba zhong 636700.）

Abstract Objective： To explore the safety and clinical efficacy of percutaneous endoscopic treatment of lumbar intervertebral disc herniation. Methods： July 2015 to June 2016，our application of endoscopic technique treatment and follow-up of the spine，the clinical data of 78 cases of patients with lumbar disc prolapse，compare the patients before and after surgery the straight leg-raising Angle type，operation time， intraoperative G arm X-ray fluoroscopy times， length of hospital stay，complications，preoperative and postoperative 1，3，6and 12 months respectively pain visual analog scale （visual analogue scale，VAS） and Oswestry disability index （ODI） score，and reference to the modified Macnab criteria to evaluate the clinical curative effect and whether recommend this surgery.The MRI evaluation was performed on the first day after the surgery，and the MRI evaluation was performed in June. Results： all the 78 patients completed the operation successfully and were followed up for 13～30 months，with an average follow-up of 16.8 + + 3 months.The average operation time of the patients in this group was 58，plus or minus 11.8min，with an average amount of blood loss of 15 + or 7ml.Intraoperative G - arm X - ray fluoroscopyx was 4.5 plus or minus 1.3 times， and the length of hospitalization was 3.7 plus or minus 1.3 days. There were 2 cases of dural injury，3 cases of neck pain，1 case of foot ptosis，1 case of transient gluteal muscle weakness，and 8 cases of lower limb sensation.No recurrence or reoperation.The postoperative VAS score and ODI score of the patients in this group were significantly improved，and the improved Macnab standard rate was 86.5% after the last follow-up.Postoperative nuclear magnetic examination showed that the intervertebral disc was removed and decompression was sufficient， and the mri was completed in June. To get 93% of the surgical recommendations.Conclusion：spinal endoscopic technique has the advantages of small injury，rapid recovery，low complication and no damage to the spine stability，and the patients' satisfaction is high and the curative effect is accurate.

Key words：minimally invasive； Lumbar disc herniation； Spinal endoscopy； Intervertebral foramen approach； Interlaminar approach

【中圖分類號】R23.25 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）06-03--01

在脊柱醫(yī)學和外科學的歷史中，微創(chuàng)化、功能化和智能化成為現(xiàn)代脊柱外科技術(shù)的標志。“最小損傷主義”飛速向前發(fā)展， Kambin[1]最早將內(nèi)鏡用于治療椎間盤突出癥，后來在Yeung[2]、Hoogland[3]和Ruetten等[4]學者的共同努力下，經(jīng)過20多年的發(fā)展和改進，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)以其微創(chuàng)優(yōu)勢和等同于開放手術(shù)的良好效果[5] ，在腰椎間盤突出癥的外科治療方面取得了里程碑式的突破。我院于2015年7月至2016年6月采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者78例，通過術(shù)后隨訪評估治療效果及其并發(fā)癥，探討脊柱內(nèi)鏡下治療腰椎間盤突出癥的安全性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月至2016年6月采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者78例，男31例，女47例，年齡19歲～72歲，平均42.3±12.2歲。其中L3/4椎間盤突出癥患者5例，L4/5椎間盤突出癥患者41例，L5/S1椎間盤突出患者32例。采用后外側(cè)椎間孔入路50例，后側(cè)椎板間入路28例。病例入選標準： ①臨床和影像學檢查診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出癥；②下肢痛比腰痛明顯，均伴有不同程度根性神經(jīng)癥狀（感覺減退、反射改變、肌肉萎縮、肌力減弱）；③直腿抬高較正常低50%，健側(cè)腿抬高試驗或弓弦試驗陽性；④經(jīng)嚴格保守治療3月無效或保守治療有效，但經(jīng)常復發(fā)且疼痛較重者。⑤首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者。排除標準：①癥狀、體征與影像學表現(xiàn)不一致者；②合并椎體不穩(wěn)或發(fā)育畸形、感染性疾病、腫瘤等病變；③難以控制的高血壓和糖尿病等慢性疾病等。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前根據(jù)腰椎正側(cè)位、動力位 及雙斜位X 線片，判斷脊柱是否有不穩(wěn)、測量椎間隙高度、椎間孔大小、椎板間隙寬度、是否存在高髂嵴及肥大的腰5橫突；腰椎 CT 及MRI 檢查明確椎間盤突出的類型、部位，確定手術(shù)入路和穿刺方向。完善入院常規(guī)檢查，排除血液系統(tǒng)疾病。組織患者觀摩手術(shù)視頻，行健康教育，告知術(shù)中、術(shù)后注意事項，下床時間及如何佩戴硬質(zhì)腰圍，腰背肌鍛煉方法并簽訂相關知情同意書。

1.3 手術(shù)器械

采用德國 wolf 公司生產(chǎn)的脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)和西安高通公司生產(chǎn)的頭部可屈曲雙極射頻電極及射頻發(fā)生器，術(shù)中定位采用北京惠爾醫(yī)療公司生產(chǎn)的G型臂X 線機。

1.4 麻醉及手術(shù)方法

后外側(cè)椎間孔入路及后側(cè)椎板間入路均采用麻醉監(jiān)護（靜脈泵持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜藥咪達唑侖、鎮(zhèn)痛藥枸櫞酸芬太尼并監(jiān)測生命體征）+局麻藥（2%利多卡因15ml及羅哌卡因5ml+0.9%生理鹽水30ml混合液）。配置術(shù)中持續(xù)灌洗液，生理延水3000ml+慶大霉素48萬單位+腎上腺素2ml。取俯臥屈膝屈髖位于俯臥位墊及可透視手術(shù)床上，保持腹部懸空，調(diào)整手術(shù)床，減少腰前弓，微向后部凸起，使椎間孔及椎板間隙擴大。G型臂 X 線機透視定位手術(shù)節(jié)段，標記皮膚穿刺點和穿刺路線，消毒鋪巾。

1.4.1 后外側(cè)椎間孔入路 在G型臂正位X線透視下沿后正中線癥狀側(cè)旁開12-14cm作一平行線，側(cè)位手術(shù)節(jié)段椎間孔后緣，上關節(jié)突腹側(cè)作一安全線，用麻醉混合液于皮膚穿刺處行局部浸潤麻醉，用18g穿刺針透視下穿刺到關節(jié)突關節(jié)處腹側(cè)，在關節(jié)突關節(jié)周圍進行局部浸潤麻醉。經(jīng)穿刺針放置導絲，尖刀切開皮膚、皮下組織及深筋膜，切口長 7 mm，用鉛筆頭狀的擴張導管擴張軟組織至關節(jié)突腹側(cè)，順導管置入工作通道，工作通道在正位透視下位于癥狀側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位位于椎管與椎間盤后緣。放置脊柱內(nèi)鏡，必要時用環(huán)鋸或鏡下磨鉆行椎間孔擴大成形。通過旋轉(zhuǎn)工作導管，在鏡下清除增生的黃韌帶，去除掉入椎管內(nèi)的髓核組織，并行神經(jīng)根探查，適當清除神經(jīng)根周圍粘連的瘢痕組織以確保充分減壓，確定減壓徹底后采用雙極射頻進行探查、電凝出血點控制椎管內(nèi)和神經(jīng)根周圍出血，并對纖維環(huán)裂口進行皺縮與成形。關閉沖洗液，取出內(nèi)鏡，空針抽出導管內(nèi)殘留生理鹽水，用18g穿刺針在神經(jīng)根周圍注射 2 ml地塞米松減輕神經(jīng)根局部炎癥，拔出工作通道，皮下縫合切口后覆蓋無菌敷料。

1.4.2 后側(cè)椎板間隙入路 于體表定位手術(shù)節(jié)段棘突旁開1.5cm作一長約7mm縱行切口，切開深筋置入鉛筆頭狀的擴張管至黃韌帶淺面，再次G型臂透視以確定手術(shù)間隙無誤后旋入工作導管，取出擴張管，放入內(nèi)鏡，鏡下用髓核鉗及射頻清理黃韌帶表明的纖維脂肪組織后，以藍鉗緊貼L5下關節(jié)突內(nèi)側(cè)緣咬開黃韌帶打孔，并將工作導管開口朝向硬脊膜，逐漸旋入進入椎管，神經(jīng)剝離子行硬脊膜與突出間盤粘連松解，并探查神經(jīng)根、突出髓核組織，暴露神經(jīng)根肩部，旋轉(zhuǎn)工作導管保護神經(jīng)根，顯露椎間盤，髓核鉗摘除突出的髓核組織，后撤工作導管，調(diào)整內(nèi)鏡視角觀察S1神經(jīng)根走行區(qū)域（肩上及腋下探查）避免遺漏殘余的髓核組織，確定減壓徹底后采用雙極射頻進行探查、電凝出血點控制椎管內(nèi)和神經(jīng)根周圍出血，對纖維環(huán)裂口進行皺縮與成形。關閉沖洗液，取出內(nèi)鏡，空針抽出導管內(nèi)殘留生理鹽水，用18g穿刺針在神經(jīng)根周圍注射 2 ml地塞米松減輕神經(jīng)根局部炎癥，拔出工作通道，皮下縫合切口后覆蓋無菌敷料。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后行直腿抬高試驗觀察神經(jīng)根松解情況、下肢癥狀的改善程度。囑患者平臥6小時后，佩戴硬質(zhì)腰圍保護下床自由活動。常規(guī)應用甲潑尼龍及甘露醇靜滴，甲鈷胺口服。術(shù)后第一天復查腰椎核磁，明確椎間盤突出髓核組織摘除及減壓情況。術(shù)后觀察24-48小時無特殊情況予以辦理出院。要求患者佩戴硬質(zhì)腰圍保護6-8周，出院后7天回醫(yī)院切口拆線并指導患者行腰背肌功能康復鍛煉，出院后1、3、6、12月門診隨訪，評定患者術(shù)后功能恢復，術(shù)后6月復查腰椎MRI，明確椎間盤修復情況。

1.6 療效評價 比較本組患者手術(shù)前后的直腿抬高角度，觀察手術(shù)時間、術(shù)中G型臂 X 線透視次數(shù)、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12個月分別進行疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分，并參照改良Macnab標準評估臨床療效及患者是否推薦本手術(shù)。并于術(shù)后第1天、6月復查MRI評估椎間盤突出髓核組織摘除及修復情況。

1.7 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用 SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，采用配對 t 檢驗，以 P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

78 例均順利完成手術(shù)，所有患者術(shù)后腰痛及坐骨神經(jīng)痛明顯緩解并獲得13～30個月的隨訪，平均16.8±3.0個月。手術(shù)時間48±11.8min，出血量15±7ml，術(shù)中G型臂X線透視次數(shù)4.5±1.3次，住院時間3.7±1.3天。術(shù)前患側(cè)直腿抬高角度為（27.46±7.53）°，術(shù)后為（80.23±7.26）°，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；本組患者術(shù)后VAS評分、ODI評分均較術(shù)前明顯改善見表一，末次隨訪時改良Macnab療效評定標準，優(yōu)55例，良14例，可6例，差3例，評價優(yōu)良率為88.5%。影像學比較：與術(shù)前MRI比較，術(shù)后第一天MRI復查可見突出的椎間盤髓核組織摘除及減壓充分，術(shù)后6月復查核磁示椎間盤修復較好，并獲得患者93%的手術(shù)推薦。并發(fā)癥情況：本組患者均未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，定位錯誤、腦脊液漏，大血管及臟器損傷、椎間隙感染、切口愈合不良等并發(fā)癥、隨訪期間無復發(fā)及再手術(shù)病例。術(shù)中出現(xiàn)頸部疼痛3例；硬脊膜撕裂2例，其中1例出現(xiàn)根絲損傷，術(shù)后無腦脊液漏發(fā)生；術(shù)后出現(xiàn)短暫性臀中肌無力1例，觀察治療2月后恢復正常；本組1例L4-5患者術(shù)后出現(xiàn)足下垂，踝關節(jié)及趾背伸肌力弱的情況，觀察1年后足踝及趾背伸活動稍好轉(zhuǎn)。8例患者于術(shù)后3周左右出現(xiàn)減壓神經(jīng)根支配皮膚感覺區(qū)痛覺過敏和燒灼樣、麻木樣、蟻爬、發(fā)冷等感覺異常。

患者女性，54歲，a、b術(shù)前矢狀位和橫斷位T2MRI顯示L4/5椎間盤中央偏右側(cè)突出；c、d術(shù)中行右后外側(cè)椎間孔入路，術(shù)中摘除巨大整塊突出物，硬膜及神經(jīng)根受壓解除；e、f術(shù)后第一日矢狀位和橫斷位T2MRI顯示L4/5椎間盤摘除徹底，殘余部分纖維環(huán)瓣；g、h術(shù)后6月矢狀位和橫斷位T2MRI顯示L4/5椎間盤突出的髓核組織徹底摘除，纖維環(huán)修復良好。

患者男性，51歲，a、b術(shù)前矢狀位和橫斷位T2MRI顯示L5/S 1椎間盤左側(cè)突出；c、d術(shù)中行后側(cè)椎板間入路，術(shù)中摘除突出物較多，硬膜及左側(cè)神經(jīng)根受壓完全解除；e、f術(shù)后第一日矢狀位和橫斷位T2MRI顯示L5/S 1椎間盤摘除徹底，殘余部分纖維環(huán)瓣；g、h術(shù)后6月矢狀位和橫斷位T2MRI顯示L5/S 1椎間盤突出的髓核組織徹底摘除，纖維環(huán)修復良好。

3 討論

3.1 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療LDH術(shù)式選擇及特點

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)行腰椎間盤切除術(shù)，臨床上最常采用的術(shù)式分別為后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路的Yeung等[2]的盤內(nèi)間接減壓的YESS技術(shù)（Yeung endoscopic spine system）及Hoogland等[3]椎管內(nèi)直接行神經(jīng)根松解和減壓的TESSYS技術(shù)（tiansforaminal endoscopic spine system）。本組患者采用后外側(cè)椎間孔入路50例，采用YESS技術(shù)30例，TESSYS技術(shù)20例。YESS技術(shù)操作安全性較高，容易掌握，對巨大椎間盤突出的病例尤為實用，通過盤內(nèi)減壓形成空隙，后撤工作導管，調(diào)整通道的角度及開口的朝向，通過盤黃間隙進入椎管而實現(xiàn)對椎管內(nèi)脫出或游離的椎間盤組織摘除。TESSYS技術(shù)將穿刺目標定位于上關節(jié)突尖部，通過環(huán)鋸或鏡下磨鉆切除上關節(jié)突的非關節(jié)部分骨質(zhì)以及黃韌帶的外側(cè)部分，擴大椎間孔，將工作導管直接置入椎管，經(jīng)硬膜前間隙脊柱內(nèi)鏡直視下摘除脫出或游離的椎間盤髓核組織。YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)在穿刺置管的理念上確實有所側(cè)重，但是在熟練掌握后，均能較好的處理椎間盤內(nèi)及椎管內(nèi)的病變，其本質(zhì)并無不同。后側(cè)經(jīng)椎板間隙入路以Ruetten 等[4]全內(nèi)鏡技術(shù)（full endoscopic ，F(xiàn)E）為代表，通過內(nèi)鏡直視下用藍鉗或射頻切開黃韌帶、旋轉(zhuǎn)工作套管進入椎管，實現(xiàn)硬膜外的操作，辨認神經(jīng)根，探查突出髓核并從神經(jīng)根肩部摘除突出的椎間盤組織。另一種技術(shù)由Choi 等[6]采用，其特點是通過椎板間孔直接穿刺進入椎間盤間進行椎管穿刺和組織擴張，采用此種技術(shù)對穿刺要求高，病例選擇要求病變節(jié)段的橫斷面上硬膜囊占椎管間隙空間小。本組患者采用后側(cè)椎板間入路28例，早期采用Choi [6]等介紹的直接穿刺到椎間盤減壓的10例，后期采用Ruetten等[4]的全內(nèi)鏡技術(shù)18例。張西峰等[7]認為無論采取何種入路，都需要充分利用工作套管的斜面和舌尖，通過工作套管的調(diào)整實現(xiàn)對神經(jīng)根的保護并獲得足夠的探查空間，在減少副損傷同時獲得充分減壓。鏡下判斷髓核摘除、椎管及神經(jīng)根管減壓是否徹底可參考白一冰等[8]提出的5條標準：①神經(jīng)根周圍有明顯擴大空間；②神經(jīng)根表面血管充盈，血運良好；③鏡下可見神經(jīng)根及硬膜囊自主搏動；④神經(jīng)根恢復原位；⑤術(shù)中直腿抬高試驗轉(zhuǎn)為陰性，可見神經(jīng)根自由滑動。本研究提示，只有經(jīng)過仔細的規(guī)劃，通過選擇合適的技術(shù)來克服由解剖特點造成的困難，針對不同類型的椎間盤突出，謹慎的選擇手術(shù)入路和進針位置可以更容易進入術(shù)區(qū)，降低手術(shù)操作難度。

3.2 脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除手術(shù)的并發(fā)癥及預防

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥，國內(nèi)外多家學者報道其優(yōu)良率為 85.3%～96.25%[2，3，4，9，10]，本組患者的優(yōu)良率88.5%。具相關文獻報道[11]，脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達5%-15%。Choi等[6]經(jīng)椎板間隙入路治療67例L5/S1椎間盤突出癥，優(yōu)良率為90.8%，但2例（3%）中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，2例（3%）硬脊膜撕裂及根絲損傷，9例（13.4%）S1皮節(jié)感覺異常，1例（1.5%）復發(fā)，總并發(fā)癥高達20.9%。本組患者早期后路手術(shù)時采用Choi等[6]穿刺技術(shù)，出現(xiàn)2例（2.5%）硬脊膜撕裂其中1例出現(xiàn)根絲損傷，后改為Ruetten等[4]的全內(nèi)鏡技術(shù)再未出現(xiàn)硬脊膜損傷病例，但出現(xiàn)3例（3.8%）術(shù)中頸部疼痛，考慮水壓過高及手術(shù)時間長有關，經(jīng)降低水壓、調(diào)整手術(shù)床于頭高位、麻醉醫(yī)師加強鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物、迅速完成手術(shù)后消失。本組患者采用TESSYS技術(shù)出現(xiàn)1例（1.2%）行L4-5椎間盤摘除行椎間孔擴大成形后，出現(xiàn)L5神經(jīng)根損傷，足下垂，趾及踝關節(jié)背伸不能，觀察1年后足踝及趾背伸活動稍好轉(zhuǎn)。Knight等[12]采用內(nèi)鏡下側(cè)開口激光行椎間孔成形，術(shù)后一過性下肢感覺異常發(fā)生率 19%；Ahn 等[13]采用內(nèi)鏡下高速磨鉆行椎間孔成形，術(shù)后下肢感覺異常發(fā)生率 6.1%。本組患者術(shù)后3周左右8例患者出現(xiàn)減壓神經(jīng)根支配皮膚感覺區(qū)痛覺過敏和燒灼樣、麻木樣、蟻爬、發(fā)冷等感覺異常，發(fā)生率10.2%，與術(shù)中穿刺放置工作導管擠壓與過度使用射頻對神經(jīng)根熱灼傷有關，門診予以甲鈷胺、邁之靈藥物治療后癥狀消除。本研究表明，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)學習曲線陡峭，強化三維定位和空間理解，精確的置管及鏡下辨識組織結(jié)構(gòu)能力、止血、手術(shù)減壓技巧及神經(jīng)根松解程度的判斷，正確解讀患者反饋，輕柔操作，可以減少神經(jīng)根損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，嚴格把握好手術(shù)適應癥，采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，能最大限度地保證脊柱韌帶及關節(jié)突結(jié)構(gòu)的完整性，組織損傷小、出血少、住院時間短，并發(fā)癥少、早期活動和恢復更快，患者滿意度高，臨床療效較好。但仍需要進一步隨機對照研究、長期隨訪及鄰近節(jié)段的退變觀察是后期研究的重點。

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