老年患者髖部骨折術后貧血病例分析

張平榮　任靜 謝小榮　萬建杉　孫嶸　劉濤　吳錚

【中圖分類號】R604.12 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）04-0-01

一、概述：

老年患者由于骨質密度低、骨基質和礦物質相應減少致骨質疏松，加之動作不協(xié)調(diào)，容易跌倒，極易發(fā)生股骨頸骨折、股骨轉子間骨折。老年患者髖部骨折保守治療常并發(fā)墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染等，死亡率很高，髖部骨折手術術后可促進患者功能的早日康復并恢復到骨折前的生活功能狀態(tài)。近年來，由于PFNA中心型固定及其微創(chuàng)操作，越來越多的股骨轉子間骨折患者要求手術治療；半髖置換手術由于手術創(chuàng)傷小、時間短，術后可早期下床，對于老年股骨頸骨折無疑是最佳選擇。然而臨床中發(fā)現(xiàn)患者術中、術后顯性失血比較少，但術后隱性失血量較多。術后嚴重貧是老年髖部骨折手術后死亡的主要原因，本研究分析了老年髖部骨折患者手術前后的相關資料，對手術導致的隱性失血量及影響進行分析。

二、對象與方法

1.對象：

2011年10月至2016年8月在云南省曲靖市第一人民醫(yī)院骨科手術治療的32例老年髖部骨折患者，其中股骨轉子間骨折18例，股骨頸骨折12例，男性11例，女21例；年齡68～85歲，平均75.2歲。排除轉移性腫瘤所致病理性骨折. 股骨轉子間骨折患者均采用閉合復位PFNA內(nèi)固定，股骨頸骨折均采用股骨頭切除半髖置換手術。32例老年髖部骨折患者術前并發(fā)心功能不全12例，腦梗死后遺癥6例，慢性阻塞性肺疾病4例，糖尿病16例，缺鐵性貧血8例，其他內(nèi)科疾病5例，患者都有不同程度的有骨質疏松，女性患者明顯。術前詳細記錄患者年齡、性別、體重、身高、術前1天和術后第3天血常規(guī)[主要記錄紅細胞壓積（Hct）和血紅蛋白（Hb）]，本組32例患者股骨轉子間骨折和股骨頸骨折患者由均由同一醫(yī)生主刀，

2.手術方法：

（1）股骨轉子間骨折患者均采用閉合復位PFNA內(nèi)固定，麻醉成功后，患者平臥牽引床上，牽引復位并維持，C型臂X線透視機確定轉子間骨折對位對線滿意，消毒鋪巾，自股骨大轉子尖向近端做一約5.0cm切口，C臂監(jiān)視下在大轉子頂點偏內(nèi)側前1/3與后2/3交界處鉆入導針，開口，插入PFNA主釘，正位透視下鉆入導針位于股骨頸中下1/3處，側位透視導針位于股骨頸正中，測深，錘入螺旋刀片，螺旋刀片尖端最好位于股骨頭下約1.0 cm，擰緊鎖釘尾帽鎖定螺旋刀片，最后通過遠端導向器旋入遠端鎖釘。沖洗切口并放置負壓引流。記錄手術時間和術中顯性出血量。

（2）股骨頸骨折均采用股骨頭切除半髖置換手術，手術采用連續(xù)性硬膜外麻醉，患者取患髖在上側臥位，采用髖關節(jié)后外側入路，以股骨大轉子為中心逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，分離臀大肌，切斷外旋肌群，以倒“T”字形切開關節(jié)囊。顯露股骨頸骨折端，截取股骨頭并測量大小，選擇合適大小人工股骨頭，股骨近端髓腔開口，用髓腔銼逐步擴髓后脈沖沖洗器充分沖洗骨髓腔，填充骨水泥，插入假體柄，安裝股骨頭假體，復位入髖臼，反復活動假體穩(wěn)定性良好，松緊合適，再次用脈沖沖洗器生理鹽水充分徹底沖洗切口，關節(jié)腔內(nèi)放置1 根負壓引流管，逐層閉合切口。

3.手術后處理：

（1）對癥治療；a.本組患者術后4小時鼓勵進食流質飲食，血漿白蛋白低于25 g/L時給予人血白蛋白10 g/d，直至患者血漿白蛋白高于28 g/L且飲食明顯增加；術后血紅蛋白低于80g/L時給予400ml懸浮紅細胞少量多次輸注，直至患者Hgb高于90g/L且飲食明顯增加，記錄輸血量及輸血成分。b. 術后常規(guī)應用抗感染藥1 d，除有抗凝禁忌證外，術后12 h起予低分子肝素鈣4100U皮下注射抗凝14 d，以預防下肢深靜脈血栓及肺栓塞。C. 術后繼續(xù)密鈣息50 IU/d肌肉注射抗骨質疏松治療，d. 術后1周內(nèi)霧化吸入、翻身拍背預防肺部感染，e. 術后記錄每天引流量統(tǒng)計術后總引流量，引流液如少于50ml則拔出引流管，f. 合并高血壓、糖尿病的患者控制血壓、血糖。

（2）功能鍛煉：所有患者麻醉消退后即行“踝泵”運動預防下肢深靜脈血栓，股骨頸骨折半髖置換術后還需穿“丁”字防旋鞋，術后第二天復查X線，股骨轉子間骨折患者如內(nèi)固定可靠鼓勵坐輪椅，股骨頸骨折患者術后3天內(nèi)需可拄拐下地活動。

三、結果

1.隱性失血量的計算：老年髖部骨折患者均為低能量損傷，為慢性失血，通過術前術后Hct變化差值計算血液丟失量較接近實際失血量。顯性失血量：術中吸引器瓶中液體量+紗布敷料增加的凈重+術后引流量-術中使用的沖洗液）；隱性失血=實際失血總量一顯性失血量；實際失血總量=術前血容量（PBV）×（術前Hct一術后Hct）?；颊咝g前血容量可以通過方程來計算：PBV=k1×h+k2×m+k3（其中h為身高，單位為米；m為體重，單位為kg）。男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.356 l，k2=0.033 08，k3=0.183 3。

2.統(tǒng)計學處理：采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行分析。統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

四、結論

32例患者術中術后轉子間骨折顯性失血量為120.6～198.8ml，平均 182±2.8 ml；股骨頸骨折為140.5～182.3 ml，平均166±2.8 ml組間對比無明顯差異；術中無一例輸血。19例患者術后第2～3天查Hgb明顯下降（<8.0g/L）者平均懸浮紅細胞400 ml；32例患者實際失血總量（ml） 轉子間骨折組為1013±5.5 ml，股骨頸骨折組為 1056±6.2 ml，組間對比無明顯差異；隱性失血量兩組分別為815±4.6 ml、 829±3.7 ml，組間對比無明顯差異。男女問無明顯差異。本組患者轉子間骨折組手術時間45～60 min，股骨頸骨折組手術時間58～72min。

五、討論

老年髖部骨折患者多伴有嚴重的骨質疏松及其他多種內(nèi)科疾病。若采取牽引等保守治療極易導致各種嚴重并發(fā)癥，死亡率極高。目前國內(nèi)外學者多主張對能耐受手術的患者盡早行手術治療。

本組患者中發(fā)現(xiàn)患者術中出血及術后引流量不多但術后血紅蛋白量明顯下降，我們認為是切口滲血造成的。Foss等報道髖部髓內(nèi)固定手術總失血量約為術中出血量的6倍，隱性失血量約占總失血總量的80%，McManus等發(fā)現(xiàn)術后大量標記的紅細胞進入了組織間隙。故隱性失血是造成術后貧血的主要原因。若忽視對患者的失血量的準確評估，未及時輸血，死亡率極高。

（一）老年髖部骨折術后隱性失血多的原因：（1） 解剖因素：a.股后區(qū)深層結構中的后骨筋膜鞘內(nèi)的結締組織間隙上通臀部，下連腘窩，老年患者軟組織松弛此間隙更疏松，切口內(nèi)的滲血沿著此間隙幾乎無阻力蔓延。股骨轉子間骨折PFNA組術后髖部至膝上部切口周緣較大范圍青紫、腫脹，為切口周緣滲血向股后區(qū)深層結構中的后骨筋膜鞘內(nèi)的結締組織間隙蔓延至腘窩。b.在臀肌之間由于血管神經(jīng)的穿行或疏松組織的填充，形成許多間隙，在臀大肌深面的間隙較廣泛，可沿梨狀肌上、下孔上通盆腔，借坐骨小孔下通坐骨直腸窩，切口內(nèi)的滲血沿著此間隙蔓延，老年患者軟組織松弛、肌肉組織萎，也可以沿著坐骨神經(jīng)到達大腿后面。本組病例股骨頸骨折半髖置換組術后髖部切口周緣較大范圍青紫，為切口周緣滲血所致。（2）生理因素：a. 老年患者凝血功能欠佳，老年人血漿中凝血因子濃度高，纖溶系統(tǒng)活性減弱，老年患者血液處于高凝狀態(tài)，術中血液迅速凝固并積存于關節(jié)腔和組織間隙中。b.老年患者毛細血管床調(diào)節(jié)能力差，組織間滲血不能及時回流入血管內(nèi)。（3）醫(yī)源性因素：術后為預防下肢深靜脈血栓和肺栓塞，通常需常規(guī)給予抗凝治療，可能增加切口滲血。

（二）隱性失血的防治：（1）術前：控制患者血壓、血糖等，必要時予腸道營養(yǎng)及人體白蛋白等營養(yǎng)支持提高患者手術耐受性。（2）術中：降低手術難度、盡可能縮短手術時間，術中控制性降壓等，降低手術創(chuàng)傷，提高手術的成功率。（3）術后：a. 術后即予抬高患肢，沙袋壓迫切口及周緣，從而盡可能減少血液大量進人組織間隙。b.術后密切觀察患者意識、生命體征瞼結膜、口唇粘膜以及尿量變化。術后每天監(jiān)測血紅蛋白、血細胞壓積綜合評估血容量，及時輸血、輸液糾正貧血。常規(guī)應用胃黏膜保護劑和抑酸劑，預防消化道出血。C.術后早期功能鍛煉預防下肢深靜脈血栓和肺栓塞，抗凝的同時嚴密監(jiān)測凝血功能。

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