海島船用CO2滅火系統(tǒng)泄漏事故

文、圖／浙江省舟山市安監(jiān)局 王振

近年來(lái)，浙江舟山海島船舶修造領(lǐng)域發(fā)生數(shù)起船用CO2滅火系統(tǒng)泄漏，造成人員死亡，成為船企安全防范重點(diǎn)事故種類(lèi)。探索舟山海島船用CO2滅火系統(tǒng)發(fā)生CO2泄漏事故的規(guī)律，剖析事故發(fā)生的原因，提高對(duì)該類(lèi)事故的防控，已成為我們亟待解決的又一道新課題。

筆者通過(guò)對(duì)近年來(lái)舟山海島船用CO2滅火系統(tǒng)發(fā)生CO2泄漏事故的相關(guān)調(diào)研，并對(duì)該類(lèi)死亡事故案例進(jìn)行分析，提出該類(lèi)事故的特點(diǎn)和導(dǎo)致事故的直接原因及潛在危險(xiǎn)因素，從而提出事故防范對(duì)策措施，安全管理工作防范內(nèi)容，有效杜絕該類(lèi)事故進(jìn)一步發(fā)生。

一、海島船用CO2滅火系統(tǒng)泄漏事故案例

近年來(lái)，舟山船企檢修船用CO2滅火系統(tǒng)發(fā)生CO2泄漏事故共2起，造成3死2傷。

案例一：2014年2月25日中午，舟山某海運(yùn)有限公司所屬一艘貨船在舟山普陀某船廠修理期間，舟山市某安全技術(shù)服務(wù)有限公司兩名檢修人員劉某、樂(lè)某在對(duì)該輪進(jìn)行船用CO2滅火系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)，當(dāng)檢測(cè)CO2內(nèi)遙控施放箱門(mén)時(shí)，該系統(tǒng)報(bào)警裝置未能正常發(fā)出聲光報(bào)警信號(hào)，在查找無(wú)報(bào)警信號(hào)原因過(guò)程中，檢測(cè)人員樂(lè)某不慎誤按了CO2滅火系統(tǒng)“啟動(dòng)”按鈕，導(dǎo)致CO2滅火系統(tǒng)啟動(dòng)，瞬間大量CO2在機(jī)艙終端釋放，機(jī)艙內(nèi)作業(yè)的21名工人，除3人被困艙內(nèi)，其余人員逃出艙外，后被困艙內(nèi)的3人被現(xiàn)場(chǎng)人員救出，送往普陀醫(yī)院救治，其中1人因搶救無(wú)效死亡。

船企CO2泄漏事故救援現(xiàn)場(chǎng)

該事故原因分析：一是人不安全行為，檢修人員樂(lè)某誤操作CO2滅火系統(tǒng)啟動(dòng)按鈕，導(dǎo)致系統(tǒng)內(nèi)通過(guò)管道釋放至機(jī)艙內(nèi)，造成機(jī)艙內(nèi)作業(yè)人員CO2窒息死亡。二是物的不安全狀態(tài)，用于機(jī)艙滅火的22只CO2氣瓶有18只氣瓶的瓶頭閥保險(xiǎn)銷(xiāo)處于解鎖狀態(tài)。三是管理的缺陷，對(duì)CO2滅火系統(tǒng)檢修、檢測(cè)危險(xiǎn)作業(yè)未落實(shí)安全確認(rèn)、作業(yè)審批，對(duì)存在交叉作業(yè)未落實(shí)專(zhuān)人現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)管理，并落實(shí)相關(guān)的應(yīng)急措施。

案例二：2017年8月13日13時(shí)左右，“貝拉”貨輪船東方聯(lián)系船用CO2滅火系統(tǒng)檢修單位某公司帶班王某和沈某、朱某三名檢修人員，在該船舵機(jī)房下方CO2儲(chǔ)存室進(jìn)行氣瓶管子更換。當(dāng)朱某拆除集合管與組瓶之間的撓性管時(shí)，王某在打電話，十幾分鐘后王某打完電話就開(kāi)始拆第一排第一組的撓性管，朱某拆第二排的撓性管，不慎碰觸瓶頭閥，閘刀閥閘破CO2鋼瓶工作膜片，造成高壓CO2釋放并瞬時(shí)催動(dòng)撓性管連接頭，連續(xù)錘打周邊CO2鋼瓶瓶頭閥，發(fā)生連鎖反應(yīng)，兩組被拆除撓性管的CO2鋼瓶組瓶全部釋放高壓CO2，艙室內(nèi)煙霧不斷擴(kuò)散，朱某聽(tīng)到“嘭”的聲音后，連忙摸著艙室直梯逃出求救。甲板上的船員聽(tīng)到求救后帶上呼吸機(jī)進(jìn)到艙室進(jìn)行救援，送往岱山醫(yī)院救治，2人因搶救無(wú)效死亡。

該事故原因分析：人的不安全行為，未按照規(guī)定程序拆除，對(duì)組瓶未對(duì)瓶閥上保險(xiǎn)的情況下，拆除撓性管與集合管連接頭，未拆除撓性管與瓶閥連接頭，誤碰觸瓶頭閥造成CO2泄漏。物的不安全狀態(tài)，未對(duì)拆除組瓶瓶閥上保險(xiǎn)，撓性管與集合管連接頭斷開(kāi)，留存與瓶閥連接撓性管，產(chǎn)生高壓CO2釋放，發(fā)生連鎖反應(yīng)，造成CO2大面積泄漏。還有管理的缺陷，檢修作業(yè)人員未執(zhí)證上崗，未建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)CO2滅火系統(tǒng)檢修、檢測(cè)危險(xiǎn)作業(yè)未落實(shí)安全確認(rèn)、作業(yè)審批，現(xiàn)場(chǎng)未落實(shí)專(zhuān)人協(xié)調(diào)管理，日常未開(kāi)展針對(duì)性應(yīng)急逃生培訓(xùn)。

二、海島船用CO2滅火系統(tǒng)發(fā)生CO2泄漏事故的特點(diǎn)和原因分析

船用CO2滅火系統(tǒng)泄漏事故發(fā)生的特點(diǎn)。在檢測(cè)、安裝、檢修、調(diào)試修理項(xiàng)目，往往由船東方直接向CO2安裝單位第三方聯(lián)系，船企對(duì)該項(xiàng)目安全失控漏管，第三方CO2安裝單位層面未能有效落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，時(shí)常造成事故發(fā)生。除船企和安裝單位落實(shí)安全管理外，船檢、海事、安監(jiān)、市場(chǎng)等部門(mén)，在各司其職基礎(chǔ)上未形成合力，進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)研討整治。具體在以下三方面存在問(wèn)題。

一是船用CO2滅火系統(tǒng)的檢測(cè)、安裝、檢修、調(diào)試單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任未有效落實(shí)。未按照危險(xiǎn)作業(yè)、有限空間作業(yè)的要求，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)有害因素的分析辨識(shí)、檢測(cè)氧氣含量、安全審批確認(rèn)、現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)人員監(jiān)護(hù)、施工作業(yè)人員的安全告知、應(yīng)急防范措施落實(shí)等。未落實(shí)有效的安全技術(shù)防范措施也未上保險(xiǎn)，CO2調(diào)試、檢修未按規(guī)程操作。

二是船企難以落實(shí)對(duì)該類(lèi)單位統(tǒng)一監(jiān)督管理。船企未有效落實(shí)施工單位的主體責(zé)任，未主動(dòng)介入對(duì)該危險(xiǎn)作業(yè)施工方案的審查，并安排相關(guān)安全管理人員對(duì)施工作業(yè)過(guò)程統(tǒng)一監(jiān)管。未確保重點(diǎn)交叉作業(yè)過(guò)程中，各方安全防范措施落實(shí)。日常對(duì)船企員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練，對(duì)CO2有害、窒息等進(jìn)行全員培訓(xùn)教育更是難以掌控。

三是各部門(mén)由于存在職能交叉，難以形成對(duì)船用CO2系統(tǒng)相關(guān)單位有效的安全管理。船東聯(lián)系的檢測(cè)單位對(duì)該危險(xiǎn)性作業(yè)安全管理歸屬，始終不明確；市場(chǎng)局、質(zhì)監(jiān)部門(mén)對(duì)于未進(jìn)入船企及船上使用CO2瓶作為壓力容器，納入監(jiān)管范圍，但對(duì)于上船進(jìn)行安裝、檢修不列入其管理范圍；該檢維修危險(xiǎn)作業(yè)人員持證上崗日常檢查未有效落實(shí)，大部分人員無(wú)證上崗；由于作業(yè)范圍小，人員少，多數(shù)聯(lián)系外省檢維修單位進(jìn)行項(xiàng)目施工，對(duì)該類(lèi)企業(yè)檢查難度大，未將該類(lèi)施工生產(chǎn)作業(yè)列入檢查內(nèi)容，日常監(jiān)管、應(yīng)急預(yù)案、事故信用獎(jiǎng)懲等措施無(wú)法落實(shí)；進(jìn)入船企船檢、海事等部門(mén)，對(duì)于船上機(jī)務(wù)部及船員船舶安全設(shè)備設(shè)施日常維護(hù)保養(yǎng)落實(shí)相關(guān)安全措施和應(yīng)急措施，對(duì)船舶CO2系統(tǒng)認(rèn)證、核準(zhǔn)等難以落實(shí)。

三、加強(qiáng)滅火系統(tǒng)修理單位安全管理預(yù)防CO2泄漏事故

要從根本上杜絕該類(lèi)事故發(fā)生，除船企和安裝單位落實(shí)安全管理外，船檢、海事、安監(jiān)、市場(chǎng)等部門(mén)，在各司其職基礎(chǔ)上應(yīng)形成合力，進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)研討整治，具體從管理和技術(shù)落實(shí)以下安全防范措施要求。

一是要求CO2滅火系統(tǒng)檢測(cè)、安裝、檢修、調(diào)試單位，在控制室等船艙作業(yè)中按照有限空間安全管理措施的要求，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)有害因素的分析辨識(shí)、檢測(cè)氧氣含量、安全審批確認(rèn)、現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)人員監(jiān)護(hù)、施工作業(yè)人員的安全告知、應(yīng)急防范措施，技術(shù)措施重點(diǎn)對(duì)于CO2滅火系統(tǒng)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)上保險(xiǎn)制度措施要求，CO2調(diào)試、檢修嚴(yán)格按規(guī)程程序操作。

二是船企應(yīng)明確制度要求，主動(dòng)介入對(duì)該危險(xiǎn)作業(yè)施工方案的審查，并安排相關(guān)安管人員對(duì)施工作業(yè)進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)管，重點(diǎn)確保交叉作業(yè)過(guò)程中，落實(shí)各方安全防范措施。加強(qiáng)日常對(duì)船企員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練，對(duì)CO2有害、窒息等理化特性進(jìn)行全員培訓(xùn)教育，增加新進(jìn)員工三級(jí)教育和船企危險(xiǎn)品CO2泄漏防范內(nèi)容。

三是多管齊下落實(shí)各部門(mén)行業(yè)監(jiān)督管理責(zé)任。船檢、海事、安監(jiān)、市場(chǎng)等部門(mén)加大對(duì)船用CO2系統(tǒng)相關(guān)單位的安全管理，加大聯(lián)合檢查力度，加強(qiáng)日常監(jiān)管；市場(chǎng)（質(zhì)檢）部門(mén)加強(qiáng)對(duì)壓力容器特種設(shè)備的監(jiān)管；安監(jiān)部門(mén)將船用CO2生產(chǎn)、維修單位作為主體責(zé)任單位，確保安全基礎(chǔ)條件落實(shí)，加大對(duì)船企的監(jiān)管，確保該危險(xiǎn)作業(yè)安全防范措施和應(yīng)急措施到位；海事、船檢等部門(mén)對(duì)于船上機(jī)務(wù)部及船員船舶安全設(shè)備設(shè)施日常維護(hù)保養(yǎng)落實(shí)相關(guān)安全措施和應(yīng)急措施，應(yīng)對(duì)船舶CO2系統(tǒng)認(rèn)證、核準(zhǔn)。

四是加強(qiáng)對(duì)用船企CO2安裝檢維修作業(yè)前各項(xiàng)技術(shù)措施。船企及檢維修單位應(yīng)編制船企CO2安裝檢維修作業(yè)方案，尤其是對(duì)臨時(shí)維修作業(yè)必須具有資質(zhì)單位方可進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。對(duì)于機(jī)艙、分油機(jī)間、貨艙、電氣控制室等有人員作業(yè)應(yīng)先告知，對(duì)檢測(cè)氣瓶加裝保險(xiǎn)，防止終端線CO2泄漏發(fā)生，檢維修作業(yè)應(yīng)根據(jù)操作流程，分步實(shí)施，禁止趕工期而隨意拆裝，造成事故。

五是加強(qiáng)對(duì)船企CO2安裝檢維修作業(yè)“三違”查處。落實(shí)各項(xiàng)安全防護(hù)措施，重點(diǎn)在全年三個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)檢查即節(jié)后復(fù)工、夏季高溫、年終節(jié)前專(zhuān)項(xiàng)檢查工作中，將船企CO2安裝檢維修作業(yè)列入重點(diǎn)檢查內(nèi)容，將其作為船舶有限空間危險(xiǎn)作業(yè)進(jìn)行安全防范。重點(diǎn)檢查人員三級(jí)教育培訓(xùn)，落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，由于存在交叉作業(yè)應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)專(zhuān)人協(xié)調(diào)，落實(shí)監(jiān)護(hù)人員及安全人員，作業(yè)前進(jìn)行安全評(píng)估及安全確認(rèn)，落實(shí)安全技術(shù)防范措施。

六是檢修及作業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定正確使用和佩戴防護(hù)設(shè)備。為防止船用CO2滅火系統(tǒng)發(fā)生CO2泄漏，檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)使用正壓式空氣呼吸器。防止艙室內(nèi)CO2濃度超標(biāo)，在日常檢維修及滅火中應(yīng)配備濃度報(bào)警器，日常檢查使用空氣呼吸器是否完好有效，確保無(wú)老化、破損，并保證操作人員熟練佩戴。

七是加強(qiáng)應(yīng)急管理工作。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位事故發(fā)生第一時(shí)間應(yīng)急救援能及時(shí)、到位，加強(qiáng)對(duì)應(yīng)急預(yù)案的修訂和演練工作，落實(shí)人員教育培訓(xùn)工作，熟練掌握船用CO2滅火系統(tǒng)發(fā)生CO2泄漏事故解救法和人工呼吸法，重點(diǎn)加強(qiáng)人員急救如人工呼吸和心肺復(fù)蘇專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和演練。