惡性腫瘤患者D-2聚體與PICC置管靜脈血栓形成相關(guān)性研究

胡江娟，鄒鳳麗，侯 燕

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（即PICC管）是指從肘部淺靜脈穿刺置入，導(dǎo)管尖端位于中心靜脈的深靜脈內(nèi)，目前已廣泛應(yīng)用于需長(zhǎng)期輸液的患者，對(duì)于需要反復(fù)多次化療的惡性腫瘤患者更是一種相對(duì)安全可靠的選擇。PICC不僅減少了腫瘤患者重復(fù)靜脈穿刺的痛苦，還能避免化療藥物外滲引起的靜脈炎或組織壞死及反復(fù)靜脈穿刺引起的機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。然而，隨著PICC的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也日益突顯，靜脈血栓形成為其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常危及患者生命。腫瘤患者高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的血液學(xué)基礎(chǔ)，而D-D的異常增高常提示腫瘤患者處于高凝狀態(tài)[1]。因此本研究回顧性分析我院158例經(jīng)PICC置管的惡性腫瘤患者D-D水平在不同時(shí)間點(diǎn)的變化，探討其PICC置管后血栓形成的影響及預(yù)警作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年1月～2015年6月間收治的行PICC置管治療的惡性腫瘤患者158例為研究對(duì)象，其中男78例，女80例，年齡28～67歲，平均年齡（51.3±0.6）歲，肺癌50例，宮頸癌35例，乳腺癌30例，食管癌18例，直腸癌12例，胃癌6例，鼻咽癌4例，腦膠質(zhì)瘤3例。所有患者均采用常規(guī)PICC置管。

1.2 材料

本研究中使用的PICC管均為德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的Certo Splittcocan 375 PICC導(dǎo)管。

1.3 研究方法

158例患者均在超聲引導(dǎo)下選擇頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈行常規(guī)PICC置管術(shù)，術(shù)者均為PICC置管術(shù)持證上崗人員。在T0（PICC置管前0～1天）、T1（PICC置管后4～7天）時(shí)間點(diǎn)上采用法國(guó)STAGO全自動(dòng)血凝儀及其配套試劑測(cè)定血清中D-D水平。依據(jù)血凝儀參數(shù)規(guī)定D-D正常水平為0～0.55 mg/L。置管后對(duì)PICC管進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理及維護(hù)，依據(jù)超聲檢查結(jié)果是否有血栓形成分為血栓組及無(wú)血栓組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者性別、年齡比較

158例惡性腫瘤患者中，經(jīng)超聲檢查結(jié)果證實(shí)發(fā)生血栓者34例，無(wú)血栓者124例，血栓發(fā)生率為21.5%，兩組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 T0時(shí)間點(diǎn)D-D水平

血栓組D-D水平為（1.89 ±2.27）mg/L，無(wú)血栓組D-D水平為（1.70±1.97）mg/L，兩組患者D-D水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者T0時(shí)間點(diǎn)D-D水平比較（±s，mg/L）

表1 兩組患者T0時(shí)間點(diǎn)D-D水平比較（±s，mg/L）

分組 D-D t P無(wú)血栓組 1.70±1.97 0.482 0.631血栓組 1.89±2.27

2.3 T1時(shí)間點(diǎn)D-D水平

血栓組D-D水平為（3.19±2.52）mg/L，明顯高于無(wú)血栓組的（1.86±1.70）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者T1時(shí)間點(diǎn)D-D水平比較（±s，mg/L）

表2 兩組患者T1時(shí)間點(diǎn)D-D水平比較（±s，mg/L）

分組 D-D t P無(wú)血栓組 1.86±1.70 2.897 0.006血栓組 3.19±2.52

2.4 血栓組T0、T1時(shí)間點(diǎn)D-D水平

血栓組PICC置管4～7天后（T1時(shí)間點(diǎn)）D-D水平明顯高于置管前0～1天（T0時(shí)間點(diǎn)），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.030）。見(jiàn)表3。

表3 血栓組T0、T1時(shí)間點(diǎn)D-D水平比較（±s，mg/L）

表3 血栓組T0、T1時(shí)間點(diǎn)D-D水平比較（±s，mg/L）

變量 D-D t P T0 1.89±2.27 2.220 0.030 T1 3.19±2.52

2.5 無(wú)血栓組T0、T1時(shí)間點(diǎn)D-D水平

無(wú)血栓組T0、T1時(shí)間點(diǎn)D-D水平分別為（1.70±1.97）mg/L、（1.86±1.70）mg/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

變量 D-D t P T0 1.70±1.97 0.651 0.515 T1 1.86±1.70

3 討 論

目前我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率明顯升高，化療作為腫瘤患者的主要治療手段之一，絕大多數(shù)腫瘤患者需要4～6周期化療，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。PICC置管因其可使化療藥物直接通過(guò)導(dǎo)管輸入患者體內(nèi)，不僅有效的減輕了因反復(fù)穿刺對(duì)患者外周血管的損傷，還避免了化療藥物等外滲引起的靜脈炎甚至組織壞死，保證了輸液安全和輸液質(zhì)量[2]，因此廣泛應(yīng)用于腫瘤患者。然而PICC置管并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生，包括導(dǎo)管阻塞、靜脈炎、穿刺點(diǎn)出血、靜脈血栓形成及感染等，其中靜脈血栓形成被認(rèn)為為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常常危及患者生命。本研究中，腫瘤患者PICC置管后血栓發(fā)生率為21.5%，較國(guó)外研究略有增高，可能與本研究中研究對(duì)象均為腫瘤患者，且大部分為肺癌、宮頸癌等易致血栓形成高發(fā)病種有關(guān)。

靜脈血栓形成的原因主要包括以下三大要素：血液高凝狀態(tài)、靜脈血流滯緩以及靜脈壁損傷。惡性腫瘤患者本身普遍存在高凝狀態(tài)[3-4]，為靜脈血栓發(fā)生的高危人群。PICC置管加重靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)主要原因可能為：（1）穿刺置管時(shí)損傷血管內(nèi)膜，置管成功后導(dǎo)管長(zhǎng)期置于血管中并隨著患者上肢的活動(dòng)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生機(jī)械性刺激進(jìn)而誘發(fā)血栓形成；（2）PICC置管后因患者擔(dān)心導(dǎo)管脫落致使導(dǎo)管側(cè)肢體隨意性的自主活動(dòng)受限制，加之置管后血管腔相對(duì)變窄等使血液瘀滯，血流緩慢，促使血液產(chǎn)生高凝狀態(tài)。D-D是血漿中的纖維蛋白原在凝血酶的作用下形成纖維蛋白單體，纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)交聯(lián)后在經(jīng)纖溶酶降解產(chǎn)生的特異性終末產(chǎn)物，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)的重要分子標(biāo)志物，其水平的增高表示繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)[5]，易促進(jìn)靜脈血栓形成。本研究中，腫瘤患者再加上PICC置管高風(fēng)險(xiǎn)因素，增加了靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性；在PICC置管前0～1天（T0時(shí)間點(diǎn)）及PICC置管4～7天后（T1時(shí)間點(diǎn)）動(dòng)態(tài)檢測(cè)了D-D水平，我們發(fā)現(xiàn)，在血栓組患者中，T1時(shí)間點(diǎn)D-D水平較T0時(shí)間點(diǎn)明顯增高（3.19±2.52 mg/L vs 1.89±2.27 mg/L），而在非血栓組患者中，兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的D-D水平并無(wú)太大差異，且在置管后4～7天血栓組D-D水平較非血栓組明顯增高（3.19±2.52 mg/L vs 1.86±1.70 mg/L），提示我們，在置管后4～7天監(jiān)測(cè)D-D水平對(duì)血栓形成具有預(yù)警作用，如D-D維持高水平狀態(tài)高度提示靜脈血栓發(fā)生的可能。

因此，為了有效預(yù)防腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓栓塞的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測(cè)患者凝血功能，尤其是D-D水平，注意變化趨勢(shì)，對(duì)靜脈血栓發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)患者采取針對(duì)性的治療及護(hù)理措施，預(yù)防血栓的發(fā)生，更好的造福于廣大腫瘤患者。